麻疹35例誤診分析

陳之華

麻疹35例誤診分析

陳之華

麻疹是由于麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病, 現(xiàn)由于預(yù)防接種的不斷開(kāi)展及生活環(huán)境的改變, 麻疹的發(fā)病率及死亡率明顯下降, 呈小規(guī)模流行或散發(fā)性, 臨床表現(xiàn)不典型增多, 從而造成誤診病例隨之增多, 同時(shí)因?yàn)榘l(fā)病率的減少也造成基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)麻疹的重視和認(rèn)識(shí)不足等原因, 亦導(dǎo)致不少患兒早期被誤診, 現(xiàn)將江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院2005年至2010年35例誤診的麻疹患兒的臨床資料作出如下分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 35例患兒均為本院住院患兒, 其中男19例,女16例, 年齡3個(gè)月1例, 4~8個(gè)月15例(37.1%), 8月~1歲3例(14.3%), 1~3歲4例(11.4%), 4~7歲5例(14.3%), 8~14歲7例(20%)。發(fā)病季節(jié)3~5月17例(春季), 6~8月夏季9例, 9~11月2例, 12~2月冬季7例。本組35例未接種麻疹疫苗18例(51.4%), 其中8個(gè)月未到初免者14例(占未接種人數(shù)的77.8%), 8個(gè)月以上3例(占未接種人數(shù)的16.7%), 接種過(guò)麻疹疫苗8例(22.9%), 其中未加強(qiáng)3例(占接種37.5%), 不詳者9例。城鎮(zhèn)人口11例, 農(nóng)村人口24例, 農(nóng)村明顯高于城市。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱33例, 僅有發(fā)熱而無(wú)皮疹者1例, 無(wú)發(fā)熱有皮疹者2例, 均有麻疹接觸史, 且麻疹抗體檢測(cè)陽(yáng)性。發(fā)熱伴有皮疹者32例, 有麻疹黏膜斑表現(xiàn)者28例, 表現(xiàn)有頰黏膜粗糙者4例, 時(shí)間在發(fā)熱當(dāng)天2例, 發(fā)熱1~2 d出疹6例, 3~4 d出疹18例, 5 d 6例, ≥6 d 2例。表現(xiàn)為局部出疹者18例, 全身出疹者16例。皮疹形態(tài)：斑丘疹18例, 猩紅熱樣皮疹7例, 粟粒樣皮疹8例, 出血疹1例。所有病例恢復(fù)期均有棕褐色色素沉著, 5例表現(xiàn)輕度脫屑?？人?8例,咽痛7例, 腹瀉6例, 伴淋巴結(jié)腫大3例, 有流淚、畏光3例,眼分泌物增多5例, 球結(jié)膜充血6例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞總數(shù)<10.0×109/L有16例, 以淋巴細(xì)胞為主, 其中5例粒細(xì)胞絕對(duì)值<1.5×109/L,肝功能異常者1例, 心肌酶異常者9例, 胸片：支氣管炎6例, 支氣管肺炎6例, 合并支氣管肺炎6例(同時(shí)合并粒細(xì)胞減少2例), 心肌炎1例, 小兒腸炎2例, 肝損害1例, 急性喉炎2例, 支氣管炎4例(合并喉炎、腹瀉1例), 麻疹病毒抗體檢測(cè)陽(yáng)性30例。1.4 誤診疾病 發(fā)熱期誤診率高, 誤診25例, 誤診為上呼吸道感染8例, 急性扁桃體炎4例, 喉炎2例, 急性支氣管炎4例, 鵝口瘡3例, 腸炎2例, 咽結(jié)合膜熱1例, 支氣管肺炎1例, 出疹期10例, 被誤診為猩紅熱2例, 風(fēng)疹3例, 藥物性皮疹3例, 病毒疹2例。

1.5 確診依據(jù) 所有病例根據(jù)流行病學(xué)資料、發(fā)熱、口腔黏膜斑(柯氏斑)、皮疹表現(xiàn)合或血清麻疹I(lǐng)gM抗體陽(yáng)性確診,而麻疹抗體陰性根據(jù)明確的流行病學(xué)資料及臨床表現(xiàn), 排除其他出疹性疾病確診。

1.6 治療與轉(zhuǎn)歸 給予抗病毒(病毒唑)或中成藥(喜炎平、痰熱清)治療, 合并細(xì)菌感染加用抗生素, 另對(duì)癥和綜合治療,維持水電解質(zhì)及酸堿平衡, 所有病例均治愈出院。

2 討論

2.1 誤診原因分析 ①流行病學(xué)特點(diǎn)變化：隨著麻疹疫苗廣泛應(yīng)用, 麻疹發(fā)病率顯著下降, 發(fā)病年齡呈現(xiàn)“雙相移位”現(xiàn)象, 即主要集中在<10歲兒童及15~29歲人群, 又以兒童多發(fā), 尤其<8月齡兒童發(fā)病率最高, 而麻疹流行周期不明顯且延長(zhǎng), 峰值低平, 明顯后移, 以4~7月高發(fā)［1］, 而由于基層或部分醫(yī)師對(duì)此缺乏認(rèn)識(shí), 固守“冬春季節(jié)發(fā)病”或“麻疹發(fā)病年齡6個(gè)月以上”觀念, 故小年齡組易誤診, 本組<8個(gè)月誤診率高達(dá)37.1%。②基層醫(yī)院及部分醫(yī)師對(duì)麻疹認(rèn)識(shí)不足：誤診患兒就診時(shí)除發(fā)熱、咳嗽外已具結(jié)膜充血、畏光、流淚癥狀, 出現(xiàn)麻疹黏膜斑而就診醫(yī)師未考慮麻疹可能性,忽視口腔黏膜的檢查, 僅考慮上呼吸道感染或支氣管炎。同時(shí)由于麻疹近年來(lái)發(fā)病率下降, 認(rèn)識(shí)不夠, 經(jīng)驗(yàn)不足, 重點(diǎn)只看咽部及扁桃體, 遺漏柯氏斑的重要體征, 或者雖有發(fā)現(xiàn),但認(rèn)識(shí)不足, 而把柯氏斑誤診為鵝口瘡, 本組有3例門診醫(yī)生誤診為上呼吸道感染合并鵝口瘡收入院, 而在住院后確診為麻疹。有2例患兒發(fā)熱、咳嗽、肺部可聞及啰音, 在基層醫(yī)院誤診為支氣管肺炎治療, 治療過(guò)程中出現(xiàn)的皮疹, 誤診為藥物性皮疹, 使用激素抗過(guò)敏, 未采取隔離措施, 同時(shí)患兒在輾轉(zhuǎn)就醫(yī)過(guò)程中易導(dǎo)致麻疹擴(kuò)散。③藥物干擾后麻疹的不典型變化：在基層或個(gè)體診所, 抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥及激素使用很普遍, 本組有6例因發(fā)熱3 d內(nèi)在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診,均給予抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥和激素治療, 而發(fā)病早期治療不合理, 使麻疹臨床表現(xiàn)不典型, 多數(shù)出疹延遲, 或出疹不透,出疹時(shí)間、形態(tài)不典型, 出疹順序和分布變異, 導(dǎo)致臨床難以確診。④不典型病例增多：目前育齡婦女均是疫苗時(shí)代人群, 次階段疫苗開(kāi)始接種, 但接種不規(guī)則, 又未經(jīng)歷麻疹自然感染, 故該人群體內(nèi)抗體水平低［2,3］, 導(dǎo)致低年齡組兒童發(fā)病率高的重要原因, 本組病例中8個(gè)月以下的以及大年齡組未加強(qiáng)者, 由于體內(nèi)存在對(duì)麻疹部分抗體, 癥狀不典型,也是誤診原因之一, 有4例全程僅表現(xiàn)頰黏膜粗糙, 另部分表現(xiàn)皮疹細(xì)小、稀疏, 出疹順序不典型。

2.2 誤診預(yù)防 ①因麻疹患兒大多首診就診首選基層醫(yī)院,而這些醫(yī)生缺乏對(duì)麻疹的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足, 故應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)生培訓(xùn), 提高對(duì)麻疹的認(rèn)識(shí)。②診治發(fā)熱患兒應(yīng)對(duì)家長(zhǎng)耐心宣教, 避免濫用退熱藥或激素, 減少不典型麻疹的發(fā)生。③提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí), 流行病學(xué)史對(duì)于麻疹早期診斷具有重要意義, 故應(yīng)重視流行病學(xué)采集, 對(duì)于發(fā)熱、皮疹患兒特別是流行季節(jié)應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)發(fā)病3周有無(wú)麻疹接觸史, 周圍有無(wú)皮疹患兒, 麻疹接種, 超過(guò)7歲應(yīng)詢問(wèn)是否復(fù)種, 體格檢查時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)仔細(xì)觀察麻疹黏膜斑。③對(duì)于不典型患兒, 臨床高度懷疑, 在做好傳染病隔離措施下, 及時(shí)行麻疹抗體檢測(cè), 幫助診斷。

［1］ 張括生, 尚麗麗.建國(guó)60年來(lái)麻疹流行病學(xué)特點(diǎn)及其防治措施.中醫(yī)藥臨床雜志, 2011, 23(9):761-762.

［2］ 吐?tīng)柡? 古麗扎爾.496名兒童麻疹抗體水平檢測(cè).實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2004, 11(2):243.

［3］ 王聯(lián), 孫麗英.小月齡嬰麻疹控制對(duì)策探討.中華流行病學(xué)雜志, 2001, 22(1):49.

222023 江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院兒科