美國(guó)醫(yī)療保障制度的嬗變及啟示*

楊 斌 楊植強(qiáng)

美國(guó)醫(yī)療保障制度改革歷來是學(xué)術(shù)界關(guān)注的焦點(diǎn)之一。國(guó)外學(xué)者從政治學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、歷史學(xué)等不同視角對(duì)美國(guó)醫(yī)療保障制度進(jìn)行了一系列的研究，國(guó)內(nèi)學(xué)者也對(duì)美國(guó)醫(yī)療保障制度給予了很大關(guān)注。這些研究取得了一定的成果。但是，已有研究并未應(yīng)用一個(gè)較為全面的理論框架來對(duì)美國(guó)醫(yī)療保障制度的嬗變進(jìn)行系統(tǒng)分析。本文試圖彌補(bǔ)這一缺憾。以公共醫(yī)療保障制度的發(fā)展?fàn)顩r為標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了建立、改革和擴(kuò)展三個(gè)階段。本文應(yīng)用四維因素理論框架對(duì)這一嬗變過程進(jìn)行分析并得出一定結(jié)論，希望能對(duì)我國(guó)的醫(yī)療保障制度建設(shè)有所啟發(fā)。

一、制度嬗變的四維因素理論框架

醫(yī)療保障制度是一種上層建筑①。馬克思認(rèn)為，在不同的所有制形式上，在生存的社會(huì)條件上，聳立著由各種不同情感、幻想、思想方式和世界觀構(gòu)成的整個(gè)上層建筑。整個(gè)階級(jí)在它的物質(zhì)條件和相應(yīng)的社會(huì)關(guān)系的基礎(chǔ)上創(chuàng)造和構(gòu)成這一切②。也就是說，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑。盡管其他的條件——政治的和思想的——對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件有很大的影響，但經(jīng)濟(jì)條件歸根到底還是具有決定意義的，它構(gòu)成一條貫穿于全部發(fā)展進(jìn)程并唯一能使我們理解這個(gè)發(fā)展進(jìn)程的紅線。③從這一紅線出發(fā)，可在生存方式和交換方式的變更中尋找一切社會(huì)變遷和政治變革的終極原因④。可以說，馬克思主義理論體系將經(jīng)濟(jì)因素在人類歷史發(fā)展和制度變遷中的作用置于首位，政治因素、社會(huì)因素和文化因素因受到經(jīng)濟(jì)因素的影響而處于較為次要的地位。從整個(gè)人類的歷史發(fā)展或從一個(gè)國(guó)家的長(zhǎng)期歷史來看，經(jīng)濟(jì)因素在制度嬗變中的確發(fā)揮著決定性作用，“無論是政治的立法或市民的立法，都只是表明和記載經(jīng)濟(jì)關(guān)系的要求而已”⑤。然而，在中期或短期，一個(gè)國(guó)家一項(xiàng)具體制度的變遷在表面上并不符合馬克思所倡導(dǎo)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑的理念，政治因素似乎在其中處于主導(dǎo)地位，社會(huì)和文化因素的作用也不可忽視。西方學(xué)者對(duì)制度變遷的政治經(jīng)濟(jì)學(xué)分析往往重點(diǎn)考察政治因素和經(jīng)濟(jì)因素的相互作用是如何推動(dòng)制度實(shí)現(xiàn)變遷的，以及政治因素和經(jīng)濟(jì)因素的互動(dòng)是如何決定制度發(fā)展方向的。他們的分析并沒有明確提出哪種因素在制度變遷中處于決定性的地位，而強(qiáng)調(diào)的是政治因素與經(jīng)濟(jì)因素的聯(lián)系。

根據(jù)誘導(dǎo)性制度變遷理論的觀點(diǎn)，制度變遷的目標(biāo)是在要素市場(chǎng)中建立起一種新的均衡。⑥如果一種新的制度結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生的收益超過制度變遷所帶來的成本時(shí)，新制度就會(huì)產(chǎn)生；如果制度變遷的成本超過收益，那么制度就不會(huì)發(fā)生變遷。諾斯的制度變遷理論認(rèn)為，在一個(gè)社會(huì)中，正式規(guī)則只是型塑人們社會(huì)選擇約束的很小一部分，而人們社會(huì)交往和經(jīng)濟(jì)交換中的非正式規(guī)則約束普遍存在。非正式規(guī)則如行事準(zhǔn)則、行為規(guī)范、慣例等會(huì)對(duì)人類的選擇集合產(chǎn)生重要影響。正式規(guī)則包括政治規(guī)則、經(jīng)濟(jì)規(guī)則與契約等。一般而言，政治規(guī)則決定經(jīng)濟(jì)規(guī)則。從文化中衍生出來的非正式規(guī)則往往并不會(huì)對(duì)正式規(guī)則的變化作出即時(shí)反應(yīng)，這些非正式規(guī)則約束嵌套在其中的文化則會(huì)成為制度路徑依賴的根源⑦。可以看出，制度經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)因素?zé)o疑是一項(xiàng)制度變遷的重要因素，但是它并未處于決定性的地位，而政治因素可決定一項(xiàng)制度是否能夠?qū)嵤?。如果從人類整個(gè)歷史長(zhǎng)河或從一個(gè)國(guó)家一項(xiàng)制度的長(zhǎng)期歷史角度來看，這一觀點(diǎn)無疑是站不住腳的。但是，如果從一項(xiàng)制度的計(jì)劃、討論、通過、具體實(shí)施的中短期歷史角度分析，上述觀點(diǎn)又是合理的。

通過上述分析可以看出，馬克思主義所主張的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑理論、西方政治經(jīng)濟(jì)學(xué)和制度經(jīng)濟(jì)學(xué)中的制度變遷理論是可以在一個(gè)框架中實(shí)現(xiàn)整合與共存的。在這一理論框架中，筆者將重點(diǎn)分析一個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)、政治、社會(huì)和文化因素在制度的長(zhǎng)期嬗變和中短期變遷中的地位和作用。

在一國(guó)一項(xiàng)制度長(zhǎng)期嬗變歷程中，其經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)必然決定了包括社會(huì)保障制度在內(nèi)的上層建筑的狀況。這一觀點(diǎn)的內(nèi)涵主要是一個(gè)國(guó)家社會(huì)保障制度模式的選擇必然要考慮到其經(jīng)濟(jì)水平。在經(jīng)濟(jì)水平落后的發(fā)展中國(guó)家，必然無法建立福利國(guó)家模式的社會(huì)保障制度，即使強(qiáng)行建立，也會(huì)因經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱而導(dǎo)致制度夭折；在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的發(fā)達(dá)國(guó)家，由于擁有堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，其具備了建立高水平社會(huì)保障制度的經(jīng)濟(jì)條件，但這并不意味著其必然會(huì)馬上建立高福利水平的制度。因?yàn)橐粐?guó)制度模式的選擇還受到政治、文化、社會(huì)等因素的影響。

如果從中短期歷史角度分析一國(guó)社會(huì)保障制度的具體變遷，可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)因素往往成為一種誘導(dǎo)社會(huì)保障制度政治程序啟動(dòng)的因素，政治博弈、政治投票、政治決策對(duì)一項(xiàng)具體社會(huì)保障制度在該國(guó)的建立和發(fā)展發(fā)揮著決定性的作用，同時(shí)文化因素、社會(huì)因素所決定的路徑依賴也是這一社會(huì)保障制度中短期變遷中的重要因素。應(yīng)該看到，中短期各因素地位的設(shè)定和作用的發(fā)揮是以長(zhǎng)期制度嬗變中各因素的地位和作用狀況為前提的。

上述即為制度變遷的四維因素理論框架。通過這一框架，馬克思主義與西方政治經(jīng)濟(jì)學(xué)和制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的不一致之處可通過設(shè)定考察歷史區(qū)間的長(zhǎng)度來實(shí)現(xiàn)共存。同時(shí)，這一分析框架不僅可站在整個(gè)歷史的高度來對(duì)具體制度嬗變進(jìn)行探討，還可以著重考察某一中期或短期歷史區(qū)間內(nèi)的制度變遷，有助于實(shí)現(xiàn)分析的全面性。

二、美國(guó)醫(yī)療保障制度的嬗變

1.美國(guó)醫(yī)療保障制度的建立

美國(guó)醫(yī)療保障制度的建立階段經(jīng)歷了富蘭克林·德拉諾·羅斯福、杜魯門、艾森豪威爾、肯尼迪和約翰遜五屆總統(tǒng)的執(zhí)政時(shí)期。羅斯福是美國(guó)首位系統(tǒng)提出福利保障社會(huì)化主張的總統(tǒng)。雖然他在1935年為了《社會(huì)保障法》的順利通過而妥協(xié)，放棄了健康保險(xiǎn)計(jì)劃，但他的福利保障社會(huì)化思想對(duì)其后美國(guó)醫(yī)療保障產(chǎn)生了重要影響。

1945—1953年，杜魯門總統(tǒng)執(zhí)政美國(guó)政府，他是美國(guó)歷史上第一位明確表示支持全民健康保險(xiǎn)立法的總統(tǒng)。1945年，杜魯門總統(tǒng)向國(guó)會(huì)提交包括醫(yī)療保障法案的健康建議，主張從醫(yī)院建設(shè)、公眾健康、醫(yī)學(xué)教育與研究、殘障者現(xiàn)金補(bǔ)貼以及強(qiáng)制性預(yù)付醫(yī)療保障等五個(gè)方面推進(jìn)美國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。這些主張遇到了很大的障礙。1946年，美國(guó)國(guó)會(huì)對(duì)杜魯門主張的醫(yī)療保障法案舉行了歷時(shí)四個(gè)月之久的聽證會(huì)，以勞聯(lián)為首的勞工組織和中西部的農(nóng)民力量對(duì)醫(yī)療保障法案中的健康保險(xiǎn)建議予以支持，而美國(guó)醫(yī)療協(xié)會(huì)則持反對(duì)態(tài)度。最終民主黨選舉失敗使得全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃難以實(shí)現(xiàn)。1948年1月，杜魯門在其經(jīng)濟(jì)報(bào)告中再次力促國(guó)會(huì)頒布一個(gè)綜合性的國(guó)民健康立法。1949年4月，他提出了建立國(guó)民健康保險(xiǎn)的四項(xiàng)建議：一是制定國(guó)民健康保險(xiǎn)計(jì)劃；二是制定擴(kuò)充醫(yī)藥學(xué)校的法案；三是增加補(bǔ)助費(fèi)用，以加大建立醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的力度；四是提高聯(lián)邦政府補(bǔ)助金。這四項(xiàng)建議也未得到采納。1951年12月，杜魯門總統(tǒng)成立了由其直接負(fù)責(zé)的公共衛(wèi)生事務(wù)委員會(huì)，該委員會(huì)發(fā)布了《增進(jìn)美國(guó)健康》報(bào)告，主要內(nèi)容是：要盡量利用鄉(xiāng)村醫(yī)院推廣預(yù)付面；由聯(lián)邦政府和州政府的補(bǔ)助來共同支付健康保險(xiǎn)的費(fèi)用；聯(lián)邦政府應(yīng)提供補(bǔ)助用于醫(yī)學(xué)研究、地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)等。該方案是杜魯門總統(tǒng)所建議的國(guó)民健康強(qiáng)制保險(xiǎn)制度與當(dāng)時(shí)診療費(fèi)國(guó)民自付的一個(gè)折中計(jì)劃，但仍未獲得國(guó)會(huì)的重視。

1953—1961年是艾森豪威爾總統(tǒng)執(zhí)政時(shí)期。他認(rèn)為，國(guó)民健康保險(xiǎn)是社會(huì)主義的醫(yī)療，國(guó)民福利要求政府有效而經(jīng)濟(jì)地提供某些必不可少的社會(huì)服務(wù)。在這種執(zhí)政理念指導(dǎo)下，艾森豪威爾時(shí)期的國(guó)民健康制度改革主要表現(xiàn)為對(duì)已有制度的保持和有限發(fā)展，包括繼續(xù)實(shí)施保健計(jì)劃、對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域增加撥款、實(shí)施聯(lián)邦職業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃。艾森豪威爾的主張為美國(guó)衛(wèi)生保健政策的可持續(xù)發(fā)展提供了支持，為未來公共醫(yī)療保障制度的建立奠定了一定基礎(chǔ)。

1961—1969年是肯尼迪總統(tǒng)和約翰遜總統(tǒng)的執(zhí)政時(shí)期?？夏岬细?jìng)選總統(tǒng)的主要口號(hào)之一是醫(yī)療照顧。1961年2月，加州眾議員塞西爾·金和新墨西哥州參議員克林頓·安德森聯(lián)合向國(guó)會(huì)提交了金—安德森法案，該法案主張為老年人提供住院保險(xiǎn)。由于小范圍的經(jīng)濟(jì)危機(jī)正當(dāng)其時(shí)，同時(shí)，民主黨在國(guó)會(huì)選舉中失去了在眾議院中的20個(gè)席位，在這種情況下，肯尼迪并不對(duì)金—安德森法案抱有樂觀態(tài)度，他擬通過1962年的中期選舉來推動(dòng)醫(yī)療照顧的立法。然而醫(yī)療照顧法案的立法行動(dòng)因肯尼迪遇刺而被迫中止。其后，約翰遜繼承了肯尼迪的擴(kuò)大社會(huì)保障的思維，提出了“偉大的社會(huì)”主張，要求擴(kuò)展社會(huì)保障的廣度，深挖社會(huì)保障的深度。在1965年的總統(tǒng)經(jīng)濟(jì)報(bào)告中，約翰遜總統(tǒng)提出了包括老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的五個(gè)福利方面的任務(wù)。1965年1月，約翰遜總統(tǒng)向國(guó)會(huì)提交經(jīng)濟(jì)報(bào)告，建議盡快通過老年醫(yī)療保險(xiǎn)法案，主張?jiān)谏鐣?huì)保障下對(duì)老年人提供醫(yī)療照顧和援助，對(duì)兒童健康和貧困兒童的醫(yī)療開支提供更加充分的醫(yī)療援助。1965年7月，包括醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助的約翰遜醫(yī)改法案分別在眾議院和參議院獲得通過。

2.美國(guó)醫(yī)療保障制度的改革

美國(guó)公共醫(yī)療保障制度的改革階段經(jīng)歷了尼克松、福特、卡特、里根、喬治·布什、克林頓、小布什共計(jì)七屆總統(tǒng)的執(zhí)政時(shí)期。1969—1976年，在尼克松和福特兩位總統(tǒng)執(zhí)政時(shí)期，美國(guó)的社會(huì)保障政策呈收縮狀態(tài)。尼克松提倡新聯(lián)邦主義的福利政策，他主張變更社會(huì)福利政策的理念，強(qiáng)調(diào)用工作性福利替代救濟(jì)性福利、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行一定改革、實(shí)施職業(yè)安全和健康法。福特基本上繼承了尼克松的社會(huì)福利理念。福特宣稱，實(shí)行世界上最好的且是可及性強(qiáng)的、國(guó)民負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療保健服務(wù)。實(shí)際上，他的醫(yī)療保障政策推動(dòng)力度不大。

1977—1981年是卡特總統(tǒng)執(zhí)政時(shí)期，該階段社會(huì)保障政策呈現(xiàn)濃厚的折中路線特色。在20世紀(jì)70年代，美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用膨脹問題已經(jīng)凸顯。在1973年美國(guó)的預(yù)算結(jié)構(gòu)中，衛(wèi)生財(cái)政預(yù)算開支所占比率最大，衛(wèi)生費(fèi)用占國(guó)民生產(chǎn)總值的比重由1975年的8.6％增長(zhǎng)到1981年的9.4％，從1973年到1977年，美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用年均增長(zhǎng)10.2％，其他方面的消費(fèi)水平僅上升7.7％。⑧面對(duì)這種狀況，卡特提出要控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。他主張根據(jù)聯(lián)邦預(yù)算的負(fù)擔(dān)能力，強(qiáng)調(diào)疾病預(yù)防和門診服務(wù)，優(yōu)先保證兒童保健計(jì)劃的完整性，采取措施限制醫(yī)院過多收費(fèi)，建立適用于全國(guó)任何家庭的“災(zāi)禍”保險(xiǎn)。同時(shí)，他還注重雇主和雇員以及家庭在醫(yī)療費(fèi)用支出中的責(zé)任，建議保持當(dāng)時(shí)已存雇主和雇員之間的關(guān)系，每個(gè)家庭要按其能力負(fù)擔(dān)醫(yī)療賬單的合理部分。然而，錯(cuò)綜復(fù)雜的政治形勢(shì)使得卡特的醫(yī)改法案在1978年提出后就很快流產(chǎn)。

1981—1989年，里根總統(tǒng)開始執(zhí)政，他主張緊縮社會(huì)保障規(guī)模，使之逐漸轉(zhuǎn)入私營(yíng)軌道，強(qiáng)調(diào)州、地方政府和社會(huì)團(tuán)體應(yīng)該擔(dān)負(fù)起更多的社會(huì)保障責(zé)任，以減輕聯(lián)邦政府的沉重負(fù)擔(dān)。里根認(rèn)為，更多的醫(yī)療健康費(fèi)用不一定帶來更好的衛(wèi)生健康，他主張通過合理配置醫(yī)療資源，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，來努力降低醫(yī)療費(fèi)用。然而，里根總統(tǒng)的具體醫(yī)療保險(xiǎn)政策成效不大。1989—1993年，喬治·布什政府延續(xù)了里根政府的社會(huì)保障政策理念，未對(duì)醫(yī)療保障制度進(jìn)行有效改革。在政策實(shí)踐上，盡管喬治·布什時(shí)期的醫(yī)療保健政策基本發(fā)揮了“安全網(wǎng)”的作用，但一直以來的醫(yī)療弊端有增無減。

1993—1996年為克林頓執(zhí)政時(shí)期。在競(jìng)選中，克林頓許諾將使每個(gè)美國(guó)人都能享受到醫(yī)療保健。在執(zhí)政之初，美國(guó)醫(yī)療保障制度面臨如下困境：一方面，醫(yī)療費(fèi)用給政府、企業(yè)和國(guó)民個(gè)人帶來了巨大的負(fù)擔(dān)；另一方面，為數(shù)不少的貧困人群缺乏必需的醫(yī)療保健?？肆诸D政府進(jìn)行了醫(yī)療保障改革的嘗試。1993年11月，克林頓將長(zhǎng)達(dá)1300頁(yè)的健康照顧改革法案提交給國(guó)會(huì)。由于爭(zhēng)論各方難以達(dá)成一致或妥協(xié)，克林頓醫(yī)改法案未在國(guó)會(huì)通過。克林頓團(tuán)隊(duì)對(duì)醫(yī)改法案進(jìn)行了修訂：將美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍由原來的覆蓋全民修改為擴(kuò)大覆蓋面；建立健康同盟，個(gè)人和醫(yī)院以及醫(yī)生本著自愿原則參加該組織；雇主不再被強(qiáng)制性繳納80％的醫(yī)療保險(xiǎn)金，給予小企業(yè)主以優(yōu)惠資助；保持對(duì)老年人和殘疾人的資助規(guī)模，不再主張大幅度增稅。這一方案由于未充分考慮美國(guó)民眾的觀點(diǎn)、內(nèi)容缺乏政治協(xié)調(diào)性、技術(shù)性過強(qiáng)不利于非專業(yè)人士閱讀等而難以得到民眾的認(rèn)同和支持。最終克林頓的醫(yī)改無果而終。

在小布什總統(tǒng)執(zhí)政時(shí)期，醫(yī)療費(fèi)用膨脹問題更加嚴(yán)重，醫(yī)療保障實(shí)際覆蓋面有所收縮，制度亟待改革。2003年11月，美國(guó)國(guó)會(huì)參議院通過了一項(xiàng)醫(yī)改法案即《醫(yī)療照顧計(jì)劃處方藥改革法案》。該法案涉及內(nèi)容較多，是1965年以來對(duì)美國(guó)醫(yī)療保障制度最大的一次改革。需要指出的是，該法案并非強(qiáng)調(diào)建立覆蓋全民的醫(yī)療保障制度，其目標(biāo)實(shí)為提升老年人群享受醫(yī)療的可及性，這既有助于提升社會(huì)公平性，又可在一定程度上有助于剎住醫(yī)療費(fèi)用上漲的勢(shì)頭，同時(shí)努力降低了聯(lián)邦政府的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.美國(guó)醫(yī)療保障制度的擴(kuò)展

在奧巴馬執(zhí)政時(shí)期，美國(guó)醫(yī)療保障制度由改革進(jìn)入擴(kuò)展階段。在這一時(shí)期，美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的絕對(duì)規(guī)模極大，且上升趨勢(shì)明顯，醫(yī)療保健開支的相對(duì)規(guī)模亦給美國(guó)帶來很大的經(jīng)濟(jì)壓力，它在美國(guó)政府財(cái)政支出結(jié)構(gòu)中占有最大比例，并且該指標(biāo)值不斷增大⑨。此外，美國(guó)存在大量未被醫(yī)療保障制度覆蓋的人群，其中很多人既無法享受到政府補(bǔ)貼，亦無法經(jīng)由受雇單位購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。

面對(duì)這種狀況，奧巴馬開始了艱難的醫(yī)療改革過程。2009年6月，美國(guó)參議院和眾議院陸續(xù)開始討論各自的醫(yī)改方案，其目標(biāo)是在同年8月國(guó)會(huì)休會(huì)前整合并出臺(tái)一項(xiàng)民主黨和共和黨均能接受的議案。但是兩黨醫(yī)改方案的談判持續(xù)數(shù)月，再一次印證了美國(guó)醫(yī)療改革的復(fù)雜性。2009年9月，奧巴馬希望通過國(guó)會(huì)兩院聯(lián)席會(huì)議的演講，得到國(guó)會(huì)議員對(duì)其醫(yī)療保障改革計(jì)劃的廣泛支持。2009年10月，參議院財(cái)政委員會(huì)通過了一個(gè)較為符合奧巴馬提倡的改革原則的醫(yī)改法案。2009年11月，在眾議院審議階段⑩，眾議院以220/215（通過須218票）的投票結(jié)果，通過了近2000頁(yè)的眾議院版本的醫(yī)改法案（Affordable Health Care for America Act），總額約為1.2萬億美元。2009年12月，在參議院審議階段［11］，美國(guó)參議院以60/39的投票結(jié)果，通過了全面醫(yī)療改革法案（Patient Protection and Affordable Care Act），總額約為8710億美元。2010年2月，奧巴馬強(qiáng)力推出第一個(gè)內(nèi)容詳細(xì)的白宮版本的醫(yī)改提案。其后，在兩院聯(lián)合審議階段［12］，美國(guó)國(guó)會(huì)眾議院以219/212的投票結(jié)果，通過了參議院醫(yī)改方案，緊接著，美國(guó)參議院以56/43的投票結(jié)果，通過了修正后的醫(yī)療保障體系改革補(bǔ)充法案，即“預(yù)算協(xié)調(diào)”法案（Budget Reconciliation）。2010年3月23日，奧巴馬簽署《Health Care Reform in the United States》，3月30日，又簽署醫(yī)療保障體系改革補(bǔ)充法案，即“預(yù)算協(xié)調(diào)”法案，標(biāo)志著美國(guó)醫(yī)改立法程序完成。然而，奧巴馬醫(yī)保改革法案遭到了共和黨、州政府等的反對(duì)。十三個(gè)州起訴了福羅里達(dá)州的醫(yī)改法，這一起訴呈蔓延態(tài)勢(shì)，更多的州、獨(dú)立企業(yè)聯(lián)合會(huì)，乃至一些私企紛紛采取起訴行動(dòng)。他們認(rèn)為，依照憲法，國(guó)會(huì)無權(quán)強(qiáng)迫國(guó)民購(gòu)買醫(yī)保。2010年11月，美國(guó)高級(jí)法院正式宣布將對(duì)此案舉行聽證。2012年6月，最高法院以五比四的投票結(jié)果使得奧巴馬醫(yī)療改革得以持續(xù)進(jìn)行。

這一改革過程觸動(dòng)了多方面的利益。其一，根據(jù)醫(yī)改法案，新醫(yī)療方案的實(shí)施需要在十年內(nèi)籌資9400億美元，這必然需要向富裕階層加征更多的稅。事實(shí)上，政府須對(duì)年收入超過20萬美元的個(gè)人和年收入超過25萬美元的家庭加征個(gè)人所得稅，稅率須由1.45％提高至2.35％，從而觸動(dòng)了他們的利益。其二，新醫(yī)療方案將會(huì)提高美國(guó)醫(yī)療制度覆蓋率至95％，新增3200萬新受益者，這會(huì)在一定程度上引起原有醫(yī)療受益人的反感。其三，新醫(yī)改方案會(huì)觸動(dòng)保險(xiǎn)公司和藥商的利益，他們會(huì)竭力反對(duì)奧巴馬醫(yī)改法案的推行。因此，奧巴馬醫(yī)改法案的實(shí)施任重而道遠(yuǎn)。美國(guó)醫(yī)改很難通過一屆總統(tǒng)的努力即可畢其功于一役，它是一個(gè)在政治博弈、利益爭(zhēng)論中崎嶇向前，甚至有所反復(fù)的過程。

三、美國(guó)醫(yī)療保障制度嬗變分析

在美國(guó)醫(yī)療保障制度的嬗變中，經(jīng)濟(jì)因素、政治因素、社會(huì)因素和文化因素起到了關(guān)鍵作用。

1.經(jīng)濟(jì)因素對(duì)美國(guó)醫(yī)療保障制度的發(fā)展產(chǎn)生了重要影響

美國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的不斷增強(qiáng)使其具備了為國(guó)民提供較為充分醫(yī)療保障的能力。美國(guó)逐漸強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實(shí)力與醫(yī)療保障的缺乏不僅決定了美國(guó)過去、現(xiàn)在乃至將來以自由主義黨派為代表的團(tuán)體追求全民醫(yī)保的政治訴求必然存在，而且也決定了保守主義政黨保持并在一定程度上擴(kuò)大美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模的具體政策的實(shí)施，上述情況的出現(xiàn)與馬克思主義的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑的理論相吻合。另外，經(jīng)濟(jì)體制影響到醫(yī)療保障制度的發(fā)展。美國(guó)從建國(guó)之初就實(shí)施自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)模式，提倡市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，認(rèn)為任何東西都是可以出售的，一切都可以通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)得到改善?？梢哉f，市場(chǎng)觀念和市場(chǎng)原則使得美國(guó)醫(yī)療保健機(jī)制在一開始就注重私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)組織的發(fā)展，同時(shí)利用營(yíng)利性和非營(yíng)利性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司以及后來出現(xiàn)的管理型醫(yī)療組織為國(guó)民提供覆蓋范圍較為廣泛的醫(yī)療保險(xiǎn)。在這一過程中，以美國(guó)醫(yī)療協(xié)會(huì)為代表的醫(yī)學(xué)界利益集團(tuán)逐漸形成。一方面，他們促進(jìn)了美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，另一方面，他們也形成了對(duì)政府主導(dǎo)實(shí)施的醫(yī)療保障制度立法的強(qiáng)大阻礙力量。這突出體現(xiàn)了美國(guó)醫(yī)療保障制度改革對(duì)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的一種路徑依賴。

2.政治因素對(duì)于美國(guó)醫(yī)療保障制度的發(fā)展發(fā)揮了重要作用

勞工組織、自由主義政黨呼吁通過實(shí)施政府主導(dǎo)的醫(yī)療保障制度，以彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈，使每個(gè)國(guó)民均可享受醫(yī)療保障的覆蓋。但是，政府主導(dǎo)醫(yī)療保障制度立法能否順利通過，須經(jīng)由美國(guó)法律規(guī)定的政治程序。在這一過程中，充斥著自由主義政黨和保守主義政黨的斗爭(zhēng)以及勞工組織、醫(yī)學(xué)界、保險(xiǎn)業(yè)等利益集團(tuán)的游說，正是這些政治主體的博弈決定著美國(guó)醫(yī)療保障制度的走向。對(duì)于20世紀(jì)60年代通過醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助法案的過程來說，如果沒有前期的政治博弈，如果民主黨不在國(guó)會(huì)中占有優(yōu)勢(shì)，如果不是單純針對(duì)老年人等弱勢(shì)群體的制度覆蓋范圍使得醫(yī)學(xué)界的力量得以分化而支持政府主導(dǎo)醫(yī)療保障制度的力量增強(qiáng)，醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助法案必然不會(huì)通過。對(duì)于杜魯門時(shí)代醫(yī)療保障計(jì)劃立法來說，如果沒有民主黨內(nèi)部的分化，如果不是杜魯門的政治權(quán)威性不足，如果不是共和黨在國(guó)會(huì)中占有較大優(yōu)勢(shì)，如果不是美國(guó)醫(yī)學(xué)界和保險(xiǎn)界等利益集團(tuán)的游說能力強(qiáng)大，當(dāng)時(shí)由政府主導(dǎo)實(shí)施的醫(yī)療保障制度獲得立法通過則未可知。

3.社會(huì)因素在美國(guó)醫(yī)療保障制度中發(fā)揮了重要作用

美國(guó)社會(huì)存在較為嚴(yán)重的種族歧視，尤其是對(duì)黑人的歧視。在醫(yī)療改革領(lǐng)域，盡管1965年頒布的醫(yī)療援助法案在一定程度上緩解了弱勢(shì)群體的醫(yī)療困難。但是，在美國(guó)醫(yī)院和醫(yī)生的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，尚存在諸多歧視黑人的情況。比如，黑人醫(yī)院的條件、設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員的水平往往比白人醫(yī)院低，有的白人醫(yī)生選擇患者時(shí)帶有種族主義傾向。當(dāng)黑人患者從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入白人醫(yī)院時(shí)，白人醫(yī)生可以用各種理由將其拒之門外。醫(yī)院和醫(yī)生的理由可以是向白人和黑人提供不同的醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)是病人自由選擇的結(jié)果，醫(yī)院管理者有權(quán)力對(duì)自己醫(yī)院的資源進(jìn)行自由分配［13］。在種族歧視的觀念下，如果試圖對(duì)尚無醫(yī)療保險(xiǎn)的群體提供政府主導(dǎo)實(shí)施的醫(yī)療保障，會(huì)被種族歧視者指為過度關(guān)注黑人種族。很多白人會(huì)認(rèn)為，政府主導(dǎo)實(shí)施的醫(yī)療救助的受益群體主要是黑人或其他有色人種，而白人卻需為此支付更多的稅金，這對(duì)白人是不公平的，是新形勢(shì)下的種族不平等。美國(guó)社會(huì)中的種族主義歧視可謂是克林頓醫(yī)改失敗的原因之一。在克林頓籌劃、推出、宣傳醫(yī)改法案的過程中，公眾對(duì)醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的支持程度越來越低，主要原因就是該方案的主要受益群體是黑人，其中隱含敏感的種族問題。

4.文化因素對(duì)美國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展有重要影響

美國(guó)自由主義和個(gè)人主義的文化價(jià)值理念也是美國(guó)醫(yī)療保障制度嬗變中的重要因素。美國(guó)人往往認(rèn)為，政府的作用主要是保護(hù)個(gè)人享受自由的權(quán)利，尤其是要保護(hù)個(gè)人財(cái)產(chǎn)不受侵犯，個(gè)人有資格根據(jù)自己的實(shí)際需求，自由選擇醫(yī)療保障項(xiàng)目，而政府的統(tǒng)籌安排是對(duì)個(gè)人主義的褻瀆。自由主義和個(gè)人主義的文化使得美國(guó)國(guó)民在考慮社會(huì)政策的后果時(shí)，往往最終落腳到個(gè)人利益，他們會(huì)重點(diǎn)考慮一項(xiàng)政策的實(shí)施對(duì)自己的利弊，缺乏基于平等主義的考慮。在20世紀(jì)90年代，美國(guó)經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇，人民收入水平不斷提高，中產(chǎn)階級(jí)似乎超越了自我，而十分關(guān)心集體和國(guó)家利益。在醫(yī)保方面，他們主張利他主義的醫(yī)療平等。在這一背景下，克林頓開始醫(yī)療保險(xiǎn)改革。隨著醫(yī)改方案的出臺(tái)和社會(huì)的廣泛討論，各方面的利益關(guān)系逐漸明晰，很多人逐漸認(rèn)識(shí)到醫(yī)保改革使自己利益受到了損害轉(zhuǎn)而反對(duì)克林頓的改革方案。［14］可以說，美國(guó)人對(duì)缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的人群最多在道德層面給予關(guān)心，而并不愿意進(jìn)行經(jīng)濟(jì)關(guān)心。在這樣的文化因素下，美國(guó)實(shí)施并擴(kuò)大政府主導(dǎo)的醫(yī)療保障制度的政策無疑舉步維艱。

應(yīng)該看到，在某一中短歷史時(shí)期，經(jīng)濟(jì)因素是美國(guó)醫(yī)改政治程序啟動(dòng)的引子，多種政治力量的博弈則是決定醫(yī)改能否成功的因素。同時(shí)，社會(huì)因素和文化因素也可對(duì)美國(guó)醫(yī)療保障制度變遷施加不可忽視的影響。這一觀點(diǎn)是在長(zhǎng)期歷史時(shí)期中的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑這一論斷的基礎(chǔ)上得出的。

四、結(jié)論及啟示

美國(guó)醫(yī)療保障制度的嬗變與其特定的政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化因素緊密相關(guān)。把馬克思主義的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑理論、西方政治經(jīng)濟(jì)學(xué)以及制度經(jīng)濟(jì)學(xué)制度變遷理論的基本觀點(diǎn)予以整合并置于一個(gè)制度嬗變的四維因素分析框架中，為分析美國(guó)醫(yī)療保障制度的變遷設(shè)定了一個(gè)理論平臺(tái)。從長(zhǎng)期看，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑的觀點(diǎn)意味著只要美國(guó)醫(yī)療保障體系存在經(jīng)濟(jì)問題，其必然會(huì)引發(fā)完善該制度的立法建議。從中短期看，美國(guó)醫(yī)療保障制度嬗變的決定力量為政治因素，而社會(huì)、文化狀況亦為制度嬗變中不可或缺的因素?？v觀美國(guó)醫(yī)療保障制度的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)可以從中得到一些有益的借鑒和啟示。

第一，一定時(shí)期醫(yī)療保障制度的發(fā)展要與該時(shí)期的經(jīng)濟(jì)、政治、社會(huì)和文化環(huán)境相適應(yīng)。美國(guó)醫(yī)療保障制度的發(fā)展與其經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化和政治環(huán)境的變化密切相關(guān)。忽視這些醫(yī)療保障制度的環(huán)境因素將會(huì)使醫(yī)療保障方案難以實(shí)現(xiàn)。如美國(guó)政黨政治、社會(huì)團(tuán)體的利益對(duì)每一階段醫(yī)療保障政策產(chǎn)生重要的影響。從美國(guó)醫(yī)療保障制度的發(fā)展來看，最有益的經(jīng)驗(yàn)就是我國(guó)應(yīng)建立與醫(yī)療保障制度環(huán)境相適應(yīng)的醫(yī)療保障制度。在現(xiàn)階段，建立適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保障制度，要關(guān)注到政府以人為本的執(zhí)政理念、廣大國(guó)民的醫(yī)療需求、醫(yī)藥供給與服務(wù)的基礎(chǔ)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)方式變動(dòng)等因素。

第二，努力擴(kuò)大制度覆蓋面。在美國(guó)歷屆總統(tǒng)建設(shè)醫(yī)療保障制度的過程中，擴(kuò)大覆蓋面成為多屆政府的選擇。健康問題對(duì)于個(gè)體而言非常重要，擴(kuò)大醫(yī)療保障制度的覆蓋面意味著醫(yī)療保障制度覆蓋更多的人群，從而可以較好地應(yīng)對(duì)健康問題。在我國(guó)，盡管通過建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了制度的全覆蓋，但制度的實(shí)際運(yùn)行并非如此。我國(guó)政府需要借鑒美國(guó)醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)，在擴(kuò)大制度覆蓋面方面有所作為。

第三，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付方式。在美國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展中，一個(gè)重要的問題就是醫(yī)療費(fèi)用居高不下。從里根的緊縮政策到克林頓的醫(yī)改法案，從小布什2003年的《醫(yī)療照顧計(jì)劃處方藥改革法案》到奧巴馬時(shí)期醫(yī)療保障制度的改革，美國(guó)嘗試了各種手段來降低醫(yī)療費(fèi)用。然而，醫(yī)療費(fèi)用仍居高不下，成為困擾美國(guó)政府的棘手問題。對(duì)此，我國(guó)要積極優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付方式，避免在醫(yī)療保障制度發(fā)展過程中出現(xiàn)高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題。現(xiàn)階段應(yīng)積極探索醫(yī)療補(bǔ)償模式的創(chuàng)新方式。

注釋

①④張奇林：《美國(guó)醫(yī)療保障制度研究》，人民出版社，2005年，第34、34頁(yè)。②《馬克思恩格斯選集》第1卷，人民出版社，1972年，第629頁(yè)。③《馬克思恩格斯選集》第4卷，人民出版社，1972年，第506頁(yè)。⑤《馬克思恩格斯全集》第4卷，人民出版社，1958年，第121—122頁(yè)。⑥Ruttan and Hayami，Yujiro."Toward a Theory of Induced Institutional Innovation"，Journal of Development Studies，1984.⑦道格拉斯·諾斯：《制度、制度變遷與經(jīng)濟(jì)績(jī)效》，杭行譯，上海人民出版社，2008年，第9頁(yè)。⑧"Economic Report of the President"，1979，p.45.⑨美國(guó)統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，1995—2008年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）高于13％，且呈逐年上升態(tài)勢(shì)，這一指標(biāo)在2008年達(dá)到16％，2009年為17％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于OECD國(guó)家平均水平9％。2009年，美國(guó)醫(yī)療花費(fèi)高達(dá)2萬億美元。⑩總共進(jìn)行了五次投票表決。［11］在美國(guó)的公共政策決策過程中，參議院至關(guān)重要，基本上可以認(rèn)為其重要性高于眾議院。參議院總共進(jìn)行了四次投票表決。［12］參議院通過后，依照程序參眾兩院必須組成聯(lián)合工作組，將參議院的法案與11月眾議院通過的法案合并，最終達(dá)成一個(gè)妥協(xié)版，在次年年初分別由參眾兩院再次投票。［13］［14］高芳英：《社會(huì)價(jià)值沖突：以美國(guó)醫(yī)改為視角》，《國(guó)外社會(huì)科學(xué)》2012年第4期。