外科實習(xí)教學(xué)中學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的探討

來衛(wèi)東 楊 亮 王 亮 胡 娜 顧潤國

山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，山東臨沂 276002

在外科學(xué)實習(xí)教學(xué)中，對實習(xí)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)非常重要，為此，在2010級外科學(xué)實習(xí)的部分同學(xué)中采用了一些新的臨床帶教方法和措施，通過制訂臨床思維能力考核試題客觀的評價新的臨床帶教方法的效果；通過調(diào)查問卷分析實習(xí)生臨床思維能力目前的現(xiàn)狀及解決的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院泌尿外科實習(xí)的山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校2010級實習(xí)生40例為實驗組，選擇同期在臨沂市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科實習(xí)的山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校2010級實習(xí)生40例為對照組。兩所醫(yī)院的泌尿外科帶教老師均按照我校畢業(yè)實習(xí)計劃執(zhí)行，教學(xué)內(nèi)容以實習(xí)大綱為準，兩組醫(yī)院規(guī)模、科室配置、實習(xí)帶教等條件類似，兩組學(xué)生在第4 學(xué)期考試成績、性別比例方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用傳統(tǒng)帶教方法 基本的教學(xué)實施過程為學(xué)生進入病區(qū)后，由老師進行現(xiàn)場帶教，問病史、查體，選擇合適的輔助檢查，提出初步診斷及治療方案，教師介紹本人的一些診治經(jīng)驗等。

1.2.2 實驗組采用新的外科學(xué)實習(xí)帶教方法

1.2.2.1 以學(xué)生為主體，以臨床病例為中心，結(jié)合問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)（PBL）進行思維訓(xùn)練。實驗組PBL 教學(xué)過程采用PBL教學(xué)法的四段式教學(xué)：提出問題；獲取患者資料；討論疾病情況；分析總結(jié)。步驟如下：①提出問題：由帶教老師針對本次患者的具體情況提出3～5個問題，問題主要涉及疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療等。②以學(xué)生為主體，通過詢問病史，查看相關(guān)檢查，獲取患者有價值的臨床資料。③學(xué)生3～5人為1組，圍繞帶教老師提出的問題進行分組討論，要求每位同學(xué)積極發(fā)言，結(jié)合查閱的相關(guān)文獻、資料、患者的臨床特點提出自己的觀點，形成本組的討論結(jié)果。④分析總結(jié)，教師結(jié)合各組的討論結(jié)果，點評各小組、點評討論內(nèi)容，講授本次課程內(nèi)容的難點、重點。

1.2.2.2 嚴格教學(xué)查房制度。①教學(xué)準備充分，教師和學(xué)生都能熟悉患者病情，準備必要的臨床影像材料，如X 線片、心電圖、CT 片等，全面掌握患者近期病情變化情況。②計劃目標明確，教師重視基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)，并對教學(xué)內(nèi)容的掌握、熟悉、了解三級要求層次分明。③講授內(nèi)容清楚，重點、難點突出，結(jié)合病例綜合分析收集的資料，正確診斷、制定治療計劃，引導(dǎo)學(xué)生歸納總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容，注意臨床思維能力的培養(yǎng)。

1.2.2.3 嚴格疑難病例討論制度，科領(lǐng)導(dǎo)及帶教老師要關(guān)心重視此項工作，要擠出時間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關(guān)國內(nèi)外文獻，鼓勵實習(xí)醫(yī)師積極發(fā)言，要求實習(xí)同學(xué)認真做好總結(jié)。

1.2.2.4 每周1 次的專題學(xué)術(shù)講座。學(xué)術(shù)講座內(nèi)容要切合本科室的實習(xí)內(nèi)容，既要符合實習(xí)生的特點又要聯(lián)系本次內(nèi)容的國內(nèi)外進展，使同學(xué)們通過專題學(xué)術(shù)講座提升學(xué)習(xí)興趣，增加專業(yè)知識，開闊臨床思維空間。

1.2.2.5 以素質(zhì)為導(dǎo)向，加強人文教育。在臨床帶教工作中，始終貫徹、體現(xiàn)服務(wù)的精神，讓患者滿意的理念，提高學(xué)生的人文素質(zhì)。

1.2.2.6 注意理論知識和實踐訓(xùn)練的結(jié)合，注意患者病情和理論知識的結(jié)合；注意輔助檢查和臨床思維的結(jié)合，提高實習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，加強外科基本技能操作訓(xùn)練。

1.2.3 臨床思維能力考核

1.2.3.1 考核內(nèi)容及方法 參考相關(guān)文獻[1-2]制定臨床思維能力考核試題，試題考察包括以下4個方面能力：①能夠針對患者的不同情況查閱相關(guān)文獻并找出答案和思路。②能夠針對不同的患者采取相應(yīng)的溝通方式以獲得有價值的病史資料。③能夠?qū)ν饪频某Ｒ娂膊√岢鲎约旱脑\療方案。④針對某一癥狀提出有意義的鑒別診斷。

1.2.3.2 考核形式及時間 參與本次研究的實驗組和對照組共計80名實習(xí)生，在實習(xí)前進行臨床思維能力考核，實習(xí)結(jié)束后再次進行臨床思維能力考核，對考核試題參考同一評分標準進行量化打分。

1.2.4 實習(xí)生臨床思維能力的調(diào)查 通過本課題小組成員共同參與設(shè)計調(diào)查問卷，采取便利抽樣的方式，在上述2個醫(yī)院中進行，調(diào)查對象包括同期實習(xí)生、臨床帶教教師、醫(yī)院科教科相關(guān)老師、護理人員（比例為 2∶1∶1∶1），每個醫(yī)院調(diào)查100人；調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)類實習(xí)生目前的臨床思維能力現(xiàn)狀、原因、提高醫(yī)學(xué)類實習(xí)生臨床思維能力的途徑和方法共計3個題目，每個題目下設(shè)4～10個答案選項，要求被調(diào)查者按照答案的確切性從10個備選答案中選取認為最重要的3個答案。

1.3 質(zhì)量保障

本次研究所應(yīng)用新的外科學(xué)實習(xí)帶教方法，在實施前對帶教老師進行培訓(xùn)，統(tǒng)一帶教標準。調(diào)查問卷要求課題組全員參與設(shè)計，問卷指標篩選要慎重，并進行預(yù)調(diào)查，并統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員。研究中涉及的數(shù)據(jù)均進行統(tǒng)一核查后，EpiData3.0 建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0 對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩兩比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用 χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生實習(xí)前后臨床思維能力考核成績比較

實習(xí)前實驗組和對照組臨床思維能力考核成績[（63.33±4.72）分、（62.67±5.67）分]比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.87，P>0.05）；實驗組實習(xí)后臨床思維能力考核成績?yōu)椋?9.52±4.83）分，實習(xí)后優(yōu)于實習(xí)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=14.20，P＜0.05）；對照組實習(xí)后臨床思維能力考核成績?yōu)椋?3.25±4.69）分，實習(xí)后優(yōu)于實習(xí)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.09，P<0.05）；實習(xí)后實驗組和對照組比較，實驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.53，P ＜ 0.05）。

2.2 實習(xí)生臨床思維能力調(diào)查

本次研究共發(fā)出調(diào)查問卷200份，回收192份，結(jié)果顯示，65.3%的調(diào)查者認為目前臨床醫(yī)學(xué)類實習(xí)生臨床思維能力一般，27.4%的調(diào)查者認為目前臨床醫(yī)學(xué)類實習(xí)生臨床思維能力差或者非常差。目前臨床醫(yī)學(xué)類實習(xí)生臨床思維能力現(xiàn)狀的原因的三個原因依次是現(xiàn)行的醫(yī)療制度、臨床帶教方法、實習(xí)生自身不認真對待。提高臨床醫(yī)學(xué)類實習(xí)生臨床思維能力的途徑和方法排位前三名的依次是：改革帶教方法、加大考核力度，帶教老師重視。

3 討論

3.1 提高醫(yī)學(xué)類實習(xí)生臨床思維能力的極端重要性

臨床思維是醫(yī)生在對患者疾病的診療過程中利用所獲得的有關(guān)患者的感性材料，結(jié)合醫(yī)學(xué)理論知識，用自己的思維判斷、分析、綜合，達到正確認識患者疾病的病因、臨床表現(xiàn)、選擇診斷方法、治療的過程的理性思維過程[3]。醫(yī)學(xué)實習(xí)生經(jīng)過培養(yǎng)最終成為一名合格的醫(yī)師，直接面對的是患者，要戰(zhàn)勝的是疾病，雖然目前醫(yī)療科學(xué)技術(shù)日益先進，各種先進的檢查設(shè)備、新研發(fā)的各類藥物、創(chuàng)傷越來越小的外科手術(shù)等，但是臨床工作中見到的患者多是以某一個癥狀而就診，如何從這一癥狀入手，找到病因、選擇合適、正確、科學(xué)的診治方法，這就是醫(yī)師的臨床思維。臨床思維是貫穿疾病診療過程中的一條主線[4]，在患者錯綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中去偽存真，在種類繁多的診斷方法中擇需錄取，在療效各異的治療方法中按效實施。正確的臨床思維是治愈患者的前提和保證[5-6]，同樣錯誤的臨床思維將使患者遭受不合理的檢查方法和錯誤的治療，導(dǎo)致患者誤診誤治，作為一名醫(yī)學(xué)實習(xí)生在基礎(chǔ)理論知識和實踐技能相結(jié)合的實習(xí)階段，一定要注重正確臨床思維能力的養(yǎng)成，這是以后作為一名合格臨床醫(yī)師的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。隨著現(xiàn)代高科技醫(yī)療檢查技術(shù)的飛速發(fā)展，極大地促進了醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，使許多疑難雜癥的診斷變得更加容易，但卻削弱了實習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力[7]，這對實習(xí)醫(yī)生的成長極為不利的。實習(xí)醫(yī)生往往重視各種輔助檢查如：B超、CT、ECT、X 線等，卻忽視了最基本的問病史、查體對疾病診斷的價值，因此加強實習(xí)教學(xué)中學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)就顯得非常迫切和重要。

目前面臨的醫(yī)療環(huán)境對培養(yǎng)臨床思維能力形成了較大的負面影響[8]，首先是目前大的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，患者強烈的自我保護意識，醫(yī)院為了減少醫(yī)療糾紛和保護自身利益，把醫(yī)療安全放在首位，這樣一些客觀因素在無形中給實習(xí)生實踐技能操作的機會、自己獨立思考患者疾病的處理方法就減少了；其次，作為醫(yī)院里的帶教老師把主要的精力都放在患者身上，在思想上就不重視對實習(xí)醫(yī)師的培養(yǎng)，實習(xí)醫(yī)師的帶教老師多為醫(yī)院的醫(yī)師，對教學(xué)的方法、教學(xué)內(nèi)容等研究較少；再者，由于實習(xí)生面臨就業(yè)、升學(xué)等壓力導(dǎo)致實習(xí)不認真對待實習(xí)，在目前的這種醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的情況下我們要探索一個能夠最大限度地培養(yǎng)、提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的帶教方法。

3.2 新的外科學(xué)實習(xí)帶教方法的特點

在臨床實習(xí)教學(xué)中外科學(xué)所占比重較大，外科學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，大部分的外科疾病都需要手術(shù)治療，外科實習(xí)以培養(yǎng)、提高醫(yī)學(xué)生的實踐動手能力為主要目標[9-10]，但是我們不能把外科實習(xí)醫(yī)師培養(yǎng)成只會開刀沒有臨床思維的“開刀匠”，在外科實習(xí)教學(xué)中，讓醫(yī)學(xué)實習(xí)生利用已經(jīng)掌握的基礎(chǔ)理論知識并由此來提高臨床思維能力實習(xí)教學(xué)方法尤為關(guān)鍵[11-12]。在本次研究中新的外科學(xué)實習(xí)帶教方法的核心要求是把傳統(tǒng)帶教法中的以教師為主體變換為以學(xué)生為主體，把教師講授為中心變換為臨床病例為中心，把學(xué)生授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（LBL）變換為PBL 學(xué)習(xí)法，同時加強基本制度建設(shè)，注意營造學(xué)術(shù)討論的氛圍，注重了技能的培養(yǎng)。這種教學(xué)方法做到了實踐、思考和知識三者的結(jié)合，顯著地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有助于提高學(xué)生的臨床思維能力和培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力。

3.3 對本次研究結(jié)果的分析及建議

本次研究結(jié)果顯示，臨床實習(xí)可以顯著提高醫(yī)學(xué)實習(xí)生的臨床思維能力；新的外科學(xué)實習(xí)帶教方法優(yōu)于傳統(tǒng)帶教法。實習(xí)生臨床思維能力調(diào)查結(jié)合目前醫(yī)療現(xiàn)狀和實習(xí)學(xué)生的特點我們提出以下結(jié)論和建議：①目前醫(yī)學(xué)類實習(xí)生臨床思維能力普遍較低，這與現(xiàn)行的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系、教學(xué)模式、教育環(huán)境等有關(guān)，雖然現(xiàn)行的各類考試中對臨床思維能力的考核并未引起重視，但我們對實習(xí)生的臨床思維能力培養(yǎng)一定要加強，不能削弱。②新的外科學(xué)實習(xí)帶教方法有利于培養(yǎng)、提高學(xué)生的臨床思維能力，但這是帶教老師思想重視、投入大部分的時間和精力，是實習(xí)生認真對待、刻苦學(xué)習(xí)的前提，要保證新的外科學(xué)實習(xí)帶教方法的教學(xué)效果需要相關(guān)制度的建設(shè)保障。新的外科學(xué)實習(xí)帶教方法在問題的設(shè)計、組織形式、效果評價、教學(xué)內(nèi)容等方面還需要不斷總結(jié)，結(jié)合具體情況加以完善、改進，再加上制度的建設(shè)保障，相信這種新實習(xí)帶教方法的推廣一定會更好的提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，為我們國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)更加優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。

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