分娩時并發(fā)急性暴發(fā)型羊水栓塞合并彌散性血管內凝血患者1例護理體會

吳海波

海軍總醫(yī)院婦產科，北京 100048

羊水栓塞是指在分娩過程中羊水進入母體血循環(huán)，引起的急性肺栓塞、休克、彌散性血管內凝血、腎衰竭或猝死等一系列嚴重綜合征，是一種嚴重的對羊水內成分的過敏反應。羊水栓塞發(fā)病急，進展快，病情兇險，是造成產婦死亡的重要原因之一。若發(fā)生在足月分娩者，死亡率可達80%以上[1]。海軍總醫(yī)院于2012年2月對分娩過程中暴發(fā)急性羊水栓塞的1例患者搶救成功?，F(xiàn)將搶救及護理配合體會總結如下：

1 臨床資料

患者，女，38 歲，已婚，因“停經37+6 周，胎心監(jiān)護異常于2012年2月14 日入我科。入院后查體：血壓120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脈搏 102 次/min；心肺正常，B 超視單活胎，產檢胎位正常，胎心率130 次/min，胎膜未破，無宮縮，宮高37 cm，腹圍100 cm，骨盆測量正常。診斷：①宮內孕 37+6周，2/1，左枕橫（LOT），待產；②胎兒宮內窘迫？③妊娠期糖尿病。入院后胎心監(jiān)護正常，于2012年2月15 日17 時自然破水，羊水清亮，于2月16 日給予0.5%催產素點滴引產，抗生素預防感染。于14 時12 分患者突然出現(xiàn)面色潮紅，憋氣，呼吸困難加重，面色及全身青紫，呼之不應，休克，心肺功能衰竭，病情極速惡化，當班護士直覺反應“羊水栓塞”“妊娠過敏反應綜合征”，如此典型的“羊水栓塞”在臨床上并不多見，迅速處理，給予面罩加壓給氧、地塞米松入壺、阿托品靜推、罌粟堿入壺，同時通知麻醉科、ICU 和小兒科等多科聯(lián)合搶救。給予氣管插管、心臟按壓，科主任果斷行剖宮產，14 時34 分手術開始，42 s娩出7 斤6 兩男嬰，胎兒蒼白窒息，即刻氣管插管轉入小兒科NCU 搶救。產后子宮收縮乏力，大出血，病情兇險，為阻斷病情進一步加重，立即行子宮全切術，手術創(chuàng)面廣泛滲血，血不凝，血紅蛋白下降，血小板計數(shù)下降，凝血+D-D二聚體測不出，血壓下降，無尿，患者發(fā)生彌散性血管內凝血、急性腎功能衰竭。16 時30 分為進一步搶救，二次進腹探查，盆腔創(chuàng)面仍然廣泛滲血，大紗布墊填塞壓迫止血，持續(xù)腎上腺素泵入，快速補血漿，糾正凝血，共輸血49 U，血漿6 750 mL，補晶膠體液8 020 mL，出血約11 800 mL。22時50 分轉入ICU 治療。期間因生命體征不穩(wěn)定行剖腹探查止血兩次，術后宮腔填紗壓迫止血，維持生命體征平穩(wěn)。2012年2月23 日病理結果回報：全子宮切除及胎盤標本，子宮小靜脈內可見羊水成分，毛細血管內可見纖維素血栓形成，子宮壁內廣泛出血，胎盤大小22 cm ×21 cm ×4 cm，結構大致正常，可見灶狀鈣化，結合臨床符合羊水栓塞診斷。2月24 日行開腹取宮紗并行置管引流，于左下腹及盆腔分別置兩根雙腔引流管持續(xù)沖洗。3月1 日患者病情平穩(wěn)，脫機鍛煉尚可，但氣道無法維持，于3月5 日行氣管切開。3月12 日拔除盆腔腹壁引流管。逐漸建立胃腸營養(yǎng)，每日給予肢體康復功能鍛煉。3月12 日患者出現(xiàn)腹痛癥狀，查血脂肪酶淀粉酶明顯升高，腹部CT 提示胰腺腫脹，考慮出現(xiàn)急性胰腺炎，給予生長抑素抑制分泌，停用腸內營養(yǎng)，后病情緩解，胰酶水平下降。于ICU 治療后患者病情平穩(wěn)，意識清楚，無明顯發(fā)熱，氣管切開堵管，清流飲食，能開口說話；鼻導管持續(xù)低流量吸氧，少量黃色黏痰，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心率約100 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，腹壁切口愈合尚可欠佳，橫切口右側約3 cm 愈合不好，橫切口與縱切口交匯處約4 cm ×4 cm 竇道，少量滲液，無明顯感染；四肢活動尚可，肌力Ⅳ級。由ICU 再轉婦產科病區(qū)繼續(xù)治療，患者偶有咳嗽，咳痰，無發(fā)熱，查體：呼吸音清，心率88 次/min，規(guī)律，腹軟，肝脾無腫大，切口未愈處約1.0 cm ×1.0 cm，無滲出。無特殊治療，給予健康指導，門診切口換藥于2012年4月10 日出院。現(xiàn)患者傷口愈合完好，母子健康平安。

2 討論

2.1 搶救配合及護理體會

2.1.1 強化預防，提高遇見性

2.1.1.1 分娩時若出現(xiàn)胎膜早破、前置胎盤、妊娠高血壓、慢性失血、凝血功能異常等都要高度重視，嚴密觀察。預防措施：適當給予鎮(zhèn)靜劑及宮縮抑制劑，以緩解宮縮過強，避免子宮收縮過強引起子宮下段內膜破裂，羊水由間隙進入母體，引起過敏反應。

2.1.1.2 人工剝膜時若出現(xiàn)宮頸損傷，羊水可直接通過破損處與開放的靜脈接觸，如果在宮縮增強的情況下，羊水極易進入母血循環(huán)。預防措施：人工破膜必須在宮縮間歇時進行，破膜后要迅速用吸引器吸盡羊水，減少羊水與母體血循環(huán)接觸的機會。

2.1.1.3 待產應用縮宮素時，很容易造成子宮收縮過強。預防措施：嚴格掌握縮宮素應用的適應證，應用過程中要嚴密觀察，專人看護，如出現(xiàn)宮縮過強及時處理；尤其合并有高危因素，如剖宮產、前置胎盤、胎盤早期剝離、急產者等需格外重視。

2.1.2 癥狀處理，醫(yī)護配合

2.1.2.1 判斷準確，搶救及時。對于有羊水栓塞早期癥狀的產婦，取休克體位，將患者頭、胸和下肢抬高，以保證重要臟器的血液供應；應立即給予高流量吸氧（4～6 L/min）或面罩加壓吸氧，維持有效的呼吸節(jié)律，給予多功能心電監(jiān)護，注意糾正呼吸困難，預防肺水腫，必要時給予氣管插管或氣管切開或使用呼吸機輔助通氣，確保患者血氧飽和度在90%以上，以減輕肺水腫，改善腦缺氧；對于發(fā)生抽搐的患者，將開口器或壓舌板置入患者口腔內，防止舌咬傷，并保持呼吸道通暢；立即開通兩條以上的多靜脈通路，必要時行深靜脈穿刺，以備快速補液、用藥及輸血之用，若使用代血漿等無效后，可給予多巴胺用生理鹽水稀釋后緩慢泵入，并及時觀察病情變化。

2.1.2.2 備好搶救藥物及器械，做好術前準備。立即給予術區(qū)皮膚清潔備皮，準備好剖宮產包，通知血庫備血，與家屬及時交代病情，簽署知情同意書，隨時準備進行剖宮產。

2.1.3 羊水栓塞患者的術后護理

2.1.3.1 羊水栓塞患者剖宮產術后建議入重癥監(jiān)護病房，繼續(xù)嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，觀察腹部傷口有無滲血及陰道出血情況，及早發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，如有異常及時通知醫(yī)生；要加強留置導尿管的護理，觀察并詳細記錄出入量，防止發(fā)生腎臟功能衰竭；要觀察四肢有無水腫發(fā)生，以便及早發(fā)現(xiàn)有無心功能衰竭；使用肝素時應嚴格掌握指征，若出現(xiàn)血尿、創(chuàng)口滲血不止、陰道大量流血等癥狀應立即通知醫(yī)生，及時改善凝血功能，給予大量輸血，以免失血過多導致多臟器衰竭。

2.1.3.2 重視細節(jié)護理，促進康復，提高生活質量。由于發(fā)生休克時患者的機體處于極度的缺血缺氧狀態(tài)，機體自我保護地啟動應激性代償，保護重要臟器功能，造成末梢循環(huán)功能極度低下，皮膚表皮深層細胞抵抗力急速下降。本文患者護理過程中不只重視生命體征的觀察與護理，同時還關注肌肉、關節(jié)功能訓練及口腔、皮膚、會陰等細節(jié)護理。該患者在身體逐漸康復的后期，血液重新分配，身體末梢循環(huán)功能得到有效改善，其雙手及面部皮膚的表皮層出現(xiàn)了壞死、脫落和重生的過程。

2.1.4 加強心理護理

由于分娩并發(fā)羊水栓塞是突然發(fā)生的，往往起病急驟，搶救成功后，部分患者可能難以接受子宮切除的事實，甚至出現(xiàn)產婦及胎兒死亡，家屬更是無法接受，他們不能理解生孩子最后變成悲劇的事實。患者及家屬會感到恐懼甚至憤怒，情緒比較激動，故醫(yī)護人員在積極搶救的同時，更要做好與患者和家屬的溝通工作，將病情的變化用安慰體貼、淺顯易懂的語言告知，并詳細解釋選擇救治方法的目的和意義，對于可能出現(xiàn)的意外情況及風險全面告知，使患者及家屬對病情有所認識,積極配合治療與護理。做好心理護理和及必要的風險告知，可以避免不必要的糾紛，利于患者早日康復出院。

2.1.5 護理體會

2.1.5.1 加強風險評估。高齡初產、經產婦、子宮收縮過強、急產、胎膜早破、胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂、剖宮產等都可能是羊水栓塞的高危因素。對已存在誘因及好發(fā)因素的孕產婦，應密切觀察，一旦懷疑羊水栓塞發(fā)生，應按醫(yī)囑盡快給藥并做詳細記錄，觀察與判斷療效為及時搶救提供資料，迅速成立搶救小組，并制訂周密的救治及護理計劃。

2.1.5.2 提高警惕，預防過敏。產婦入院后要詳細詢問過敏史，據(jù)報道，40%羊水栓塞的患者有藥物過敏史[2]。羊水中的胎脂、毳毛、胎糞等許多物質都是過敏源，過敏體質的患者對這些物質更敏感，較易引起強烈的過敏反應甚至導致死亡。應早期使用抗過敏藥物，如琥珀酸氫化可的松和地塞米松；平滑肌解痙藥物首選鹽酸罌粟堿30～90 mg，稀釋于15%～20%葡萄糖20 mL 靜脈緩注，或用阿托品1～2 mg，每15～30 分鐘靜脈注射1 次，兩藥并用效果更佳。嚴密觀察用藥反應及效果，認真書寫記錄。

2.1.5.3 補充血容量，糾正凝血功能障礙。確保輸液途徑的通暢，開放靜脈應選用粗針頭，建立兩路以上多條靜脈通路。補充血容量首選新鮮血液、血漿或低分子右旋糖酐以補充凝血因子，可防止纖維蛋白原和凝血因子的消耗。早期的高凝狀態(tài)可使用肝素，晚期血液已進入纖溶狀態(tài)，應慎用肝素，改用抗纖溶藥物如6-氨基乙酸、凝血酸等。

2.1.5.4 提供有力的心理支持。一旦發(fā)生羊水栓塞，醫(yī)護都需冷靜、沉著，搶救工作要有條不紊，急而不慌，忙而不亂，做好患者及家屬的心理護理工作。如產婦神志清醒，應鼓勵產婦，使其建立信心，相信病情會得到控制，并指導家屬理解配合醫(yī)生的處理措施，共同努力給予有效的支持，達到早日康復的目的，也可有效地避免產生糾紛。

2.2 小結

羊水栓塞是婦產科最重要、最危急、最難控制的并發(fā)癥，發(fā)病兇險，病死率高，是由羊水中的有形物質（胎兒毳毛、角化上皮、胎脂、胎糞）經子宮頸黏膜的靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進入母體血液循環(huán)引起。通常原因是宮縮過強或強直性子宮收縮，胎膜破裂，胎膜與宮頸壁分離或宮頸口擴張引起宮頸黏膜損傷，靜脈血竇開放羊水進入母體血液循環(huán)[3]，羊膜腔穿刺或鉗刮術時子宮壁損傷處靜脈竇開放，成為羊水進入母體的通道，所以高齡初產、經產婦、子宮收縮過強、急產、胎膜早破、胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂、剖宮產等都可是羊水栓塞的誘發(fā)因素[4-5]。

羊水栓塞不可預測，也難以避免，搶救成功的關鍵是早診斷、快搶救。只有多學科積極配合，快速有效的急救措施，才能有效降低羊水栓塞孕產婦的死亡率和致殘率。羊水栓塞的預防和判斷在搶救成功率上也占有很重要的地位，護士豐富的疾病知識，熟練的技術操作，細心地觀察，發(fā)現(xiàn)問題果斷地處理，都非常重要。本文患者護士觀察到位，處理及時果斷，有條不紊，沉著干練，立即停用催產素，避免子宮過度收縮，抽血、建立多條靜脈通路、加壓給氧、心肺復蘇，同時通知多科醫(yī)生及時到場搶救；科主任果斷快速剖腹，娩出胎兒，毫不猶豫行全子宮切除，阻斷羊水進一步入血，去除病因，即時挽救了大小兩條生命，在后續(xù)的搶救中起到了極其關鍵的作用。爭分奪秒為后續(xù)的搶救爭取了寶貴的時間，時間就是生命。提高警惕，防范于未然，將危險關口前移，成立有規(guī)模有效率的搶救小組對于婦產科來說是非常重要的；保證全天候的綠色通道，保障孕產婦的健康生命，提高孕產婦及孩子的生活質量，是醫(yī)護人員的職責。

[1] 曾榮.羊水栓塞搶救成功 1例[J].中國綜合臨床，2002，18（4）：312.

[2]楊鑒，余艷紅.羊水栓塞的診斷進展[J].中華婦產科雜志，2000，35（4）：243-244.

[3]鄧新瓊.羊水栓塞九例成功救治分析[J].臨床誤診誤治，2009，22（10）：30-31.

[4]印秀玲.羊水栓塞搶救成功1例的護理[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2010，13（9）：1418.

[5]李淑平.羊水栓塞導致孕產婦死亡的危險因素分析[J].中國性科學，2012，21（11）：30-32.