中國與澳大利亞醫(yī)學教育體系差別

姜 磊 徐滬濟

第二軍醫(yī)大學附屬上海長征醫(yī)院風濕免疫科，上海 200003

澳大利亞作為較早開展全科醫(yī)學教育的國家之一，其醫(yī)學教育體系經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已經(jīng)逐步形成了一套完善而成熟的醫(yī)療人才培養(yǎng)體系。 當前中國的衛(wèi)生體制正進行著重大的變革，處于社會轉(zhuǎn)型期的中國對于不同醫(yī)療人才的需求，使得醫(yī)學教育也必須進行相應的改進與提高從而更好地發(fā)展全科醫(yī)學教育，培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)學人才以滿足社會的需要。 實踐全科醫(yī)學，發(fā)展全科醫(yī)學教育是我國衛(wèi)生體制改革的必經(jīng)之路[1]。 因此，該文通過對澳大利亞的教育體系的研究與探討，對澳大利亞與中國醫(yī)學教育體系進行比較和思考分析，從而為未來我國探索構(gòu)建具有中國特色的醫(yī)學教育體系提供參考價值與借鑒作用。

1 教學模式與現(xiàn)狀差別

澳大利亞作為七大工業(yè)國之一，醫(yī)學發(fā)展成果在世界上是令人矚目的。 整個澳洲擁有眾多優(yōu)秀的醫(yī)學院，曾經(jīng)先后有多位澳洲科學家獲得過諾貝爾醫(yī)學獎殊榮。 而這樣的成就全要應歸功于澳洲的醫(yī)學教育體制。 澳大利亞現(xiàn)有醫(yī)學院、醫(yī)學護理與健康科學學院21 所，均為綜合大學的二級學院，每年培養(yǎng)大約1 500 名醫(yī)學生。 澳大利亞現(xiàn)有全科醫(yī)生29 000 人，根據(jù)澳洲統(tǒng)計局(ABS)數(shù)據(jù)顯示[1]，截至2011年年末，澳洲的人口大約有近2 250 萬人口， 也就是說澳大利亞每10 萬人口中有128 名醫(yī)生。

而我國雖然每年有大約30 萬人的醫(yī)學生從學校畢業(yè)，以13億人口計算，我國每10 萬人口中僅僅有23 名醫(yī)生，可以說無論從單位數(shù)量、學歷以及教學質(zhì)量依然與澳大利亞等發(fā)達國家有較大差距。

1.1 生源及學制比較

澳大利亞是醫(yī)學教育開展比較早的國家，至今已有近幾十年歷史，積累了比較豐富的經(jīng)驗在全科醫(yī)學教育方面。 澳洲目前的醫(yī)科學院及護理學院均開設了相應的全科醫(yī)學課程。 學校的教育經(jīng)費主要由國家以及地方政府撥款。 在澳大利亞，想要得到醫(yī)學委員會（AMC）認證的醫(yī)學學位，需在兩類醫(yī)學課程選擇一種，即：在任何專業(yè)的課程的本科學習完成之后，再完成4年醫(yī)學課程；或完成6年制醫(yī)學本科課程。 與此同時有12 個月的醫(yī)師實習期在正式接受無條件注冊之前。 一經(jīng)認證，將可在任何洲和地區(qū)注冊行醫(yī)。 特別值得一提的是，對于在澳大利亞高中畢業(yè)后假如想直接升讀6年制醫(yī)學本科，對成績的要求幾乎是需要滿分，因此也能夠說在大學醫(yī)科中基本上集中了最優(yōu)秀的人才。而對于招收本科畢業(yè)生進行醫(yī)學課程學習的做法，可以保證生源在知識、學習能力和心理素質(zhì)等方面更加成熟。

我國目前實行的是醫(yī)學教育是比較多樣的，現(xiàn)行的有5年、6年、7年和8年的培養(yǎng)制度，但是由于我國的醫(yī)學教育相對于澳大利亞的生源情況而言，其錄取分數(shù)線較低，并且有許多的醫(yī)學院招收的并非是本科學生，而是一些中專等低學歷學生。 更為重要的是我國的醫(yī)學院校之間沒有統(tǒng)一的教學標準，師資水平、教學資源投入具有較大差異，而且重要的是學生的入學標準不統(tǒng)一導致生源有巨大的差別，綜合以上因素導致了畢業(yè)生質(zhì)量的嚴重參差不齊。

1.2 教學模式比較

澳大利亞的醫(yī)學院課程計劃的教育設計包括： ①以學生為中心，合作和自我定向；②強調(diào)反饋以問題為中心的；③大量使用信息技術(shù)；④更早的實踐課程與臨床接觸[2]。 在教學形式上，多是采取啟發(fā)式教學、情景式教學和課堂討論的形式。 教師按照病例組織教學內(nèi)容，讓學生的學習能動性和主導作用得到充分發(fā)揮，在課堂內(nèi)教師更多的是扮演配角，積極引導和培養(yǎng)學生們對于問題的獨立探索、探究能力，提高學生對知識的理解和拓展能力。 此外，課程的教學計劃中還包括每周3 次的自我學習小組單元，每個小組8～9 人并配備1 名協(xié)調(diào)教師。 學習小組每周可以根據(jù)大家所熱衷的問題進行探討、診斷以及臨床實踐，以此在提升學生學習積極性的同時更大程度地培養(yǎng)學生的團隊精神。

而在我國的醫(yī)學教育體系的發(fā)展中，近年來學校與醫(yī)療機構(gòu)之間逐步意識到了良好的合作關系的必要性，并在一些大中城市中逐步完善了醫(yī)生培訓體系，使得前期基礎教育和后期的臨床教育逐步嚴密結(jié)合起來。 但是應該看到，與國外先進的教學體系相比，我國的臨床醫(yī)學院教學模式和理念仍然較落后，教師在課堂內(nèi)依然處于絕對主導地位，給于學生的實踐以及自身的動手操作時間較少，造成醫(yī)學生對自己所學的醫(yī)學知識缺乏必要的臨床體驗， 缺乏結(jié)合臨床、融會貫通、綜合應用的能力。

1.3 臨床實踐與考核比較

澳大利亞的醫(yī)學生在學習完最初的理論知識之后，學生便進入臨床實習階段。 在臨床實習階段，每年實習醫(yī)生有幾個月的時間自己支配，甚至可依據(jù)自身的特點、愛好選擇醫(yī)院和科室，例如公立醫(yī)院、私立醫(yī)院或者社區(qū)的診所。 作為實習醫(yī)生在醫(yī)院參加臨床各學科的畢業(yè)前實踐， 學生只有通過澳洲國家統(tǒng)一考試后才可獲準醫(yī)生證書，進而真正成為一名全科醫(yī)生。

而在我國學生的臨床實踐往往是被學校硬性安排到某一崗位進行學習與實踐，缺乏自主選擇以及靈活機動性，大大降低了學生學習以及臨床實踐的興趣與動手能力。 我國對于學生的考核標準更多的是集中于理論層面，往往以論文的形式來考查學生的最終學習情況，忽略了臨床實踐的考核。

2 未來深造教育差別

澳大利亞在醫(yī)學畢業(yè)后的教育分為早期臨床醫(yī)學培訓和專業(yè)培訓兩個階段， 在歷史上?？漆t(yī)師的培訓和實踐沿襲英國畢業(yè)后系統(tǒng)臨床培訓模式，依專業(yè)不同連續(xù)3～7年不等，都有系統(tǒng)的評價在專科醫(yī)師培訓的整個過程， 包含在經(jīng)驗上取得的進步和承擔責任的水平。 澳大利亞目前沒有對專科醫(yī)生繼續(xù)教育計劃(Specialists Continuing Medical Education，CME)做出統(tǒng)一的要求，但各專業(yè)醫(yī)學會對之十分重視，鼓勵所屬成員積極參加CME。從醫(yī)學院校里開始全科醫(yī)師培訓，安排6～8 周的社區(qū)醫(yī)學、全科醫(yī)學和農(nóng)村衛(wèi)生課程在校學習期間，同全科醫(yī)師一起工作，畢業(yè)后全科醫(yī)師培訓必修內(nèi)容包括醫(yī)療服務需求領域、急救技能（包含幼兒急救）、土著人健康課程等。 雖然沒有行醫(yī)執(zhí)照的更新制度在澳大利亞， 但由醫(yī)療評議會發(fā)放的業(yè)務登記證卻需每年更換一次，在更換業(yè)務登記證的過程中，該會將進行檢查醫(yī)生是否有刑事犯罪行為、是否有患者投訴以及醫(yī)生的健康狀態(tài)等。 如若登記證沒有得到更換，醫(yī)生將被禁止參與醫(yī)療過失保險，進而很難再開業(yè)，因此這相當于實行了事實上的更新制。 此外，在澳大利亞，為了提高全科醫(yī)生的業(yè)務水平，已獲得執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)師必須接受繼續(xù)醫(yī)學教育，而且必須在每年里參加一定數(shù)量的較高層次的學術(shù)會議與討論，以提高自身的學術(shù)水平。 醫(yī)院為了幫助醫(yī)生進一步提高就醫(yī)水平，每年為每一位醫(yī)生提供了為期4周的脫產(chǎn)培訓，并且在澳大利亞有專門的培訓機構(gòu)以及企業(yè)對醫(yī)生進行專業(yè)培訓。 醫(yī)生每3年需要參加國家組織的醫(yī)學教育考核認證，只有考試通過者才能繼續(xù)從醫(yī)。

在我國，目前逐步進行了畢業(yè)后教育即基本職業(yè)技能培訓制度和醫(yī)師職業(yè)準入制度的改革，即所謂的“住院醫(yī)生規(guī)范化培訓”[3]。 這項制度逐步在國內(nèi)大規(guī)模的推廣， 伴隨衛(wèi)生部頒布的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》。 培訓分2 個階段：第1 階段3年，在二級學科范圍內(nèi)，輪轉(zhuǎn)參加本學科各主要科室的臨床醫(yī)療工作，參與全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓練。 第2 階段2年，進一步完成輪轉(zhuǎn)，逐步以三級學科為主進行專業(yè)訓練，深入學習和掌握該專業(yè)的臨床技能和理論知識，應安排一定時間擔任總住院或相應的醫(yī)院管理工作在最后一年里。 該項制度現(xiàn)已經(jīng)取得了明顯的成效，解決了大部分醫(yī)學生在畢業(yè)無法得到較好的繼續(xù)深造的機會的問題，此外也為我國目前一大批基層的中小醫(yī)院并不具備培訓住院醫(yī)師的條件和能力提出了解決方案。 使得我國的醫(yī)生技能的滯后與無法更新的問題得到解決[4]。 而以往，一旦那些剛剛畢業(yè)的醫(yī)學生在水平較低的基層醫(yī)院工作，將會使得他們因為缺乏較好的后期深造與培訓機會而導致他們的臨床工作水平很難有顯著提高。

3 完善我國醫(yī)學教育體系的建議

隨著人們對于醫(yī)療健康的逐漸重視，我國在近年來對于醫(yī)學教育的投入也在逐漸增長，根據(jù)我國“十二五規(guī)劃”，未來我國的醫(yī)療衛(wèi)生投入總費用將要到GDP 的5%～6%左右。盡管我國在醫(yī)學教育的投入逐年增加，但是從目前我國與澳大利亞等發(fā)達國家的醫(yī)學教育體系相比依然有重大差距， 為適應社會對衛(wèi)生保健人才的需要，人才培養(yǎng)的課程設計應為培養(yǎng)從業(yè)能力服務，構(gòu)建適合我國國情的醫(yī)學人才培養(yǎng)體系。

3.1 完善高等教育教學體制

首先我國的教師以及學校領導必須意識到醫(yī)學教育的重要性，從根本上轉(zhuǎn)變過去的落后觀念，將理論與實踐相結(jié)合，醫(yī)學中各一級學科如基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學及口腔醫(yī)學之間的相互聯(lián)系、連續(xù)性和整體性應得到保持。 同時改進上課教學模式，真正讓課堂回歸于學生，讓學生成為課堂的主人，學習西方先進的教學模式，積極引導與培養(yǎng)學生獨立自主與探究的創(chuàng)新性能力。 加強各個醫(yī)學院校應與醫(yī)療機構(gòu)的合作，使學生在實踐中學習，通過更多的臨床實踐提高其學習效率以及實際臨床工作能力。

3.2 建立完備的職業(yè)技能培訓制度及專科醫(yī)生培訓制度

我國目前對于畢業(yè)醫(yī)生的后續(xù)培訓制度不夠重視。 因此，為了使我國的醫(yī)生能夠更好的順應時代發(fā)展，滿足社會的需求，畢業(yè)后醫(yī)師職業(yè)基本技能培訓制度與體系在我國必須盡快得到建立，作為完整的醫(yī)學教育體系的重要延伸。 同時在我國的醫(yī)師職業(yè)準入條件上，除必須通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試外，必須同時具有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的合格證書。 并且在此基礎上還應進一步建立類似的專科醫(yī)師培訓和準入制度。

4 結(jié)語

綜上所述，我國的社會、經(jīng)濟發(fā)展十分迅速，已對現(xiàn)行的醫(yī)學教育體制提出了強有力的挑戰(zhàn)，通過對澳大利亞醫(yī)學教育培訓體系的認知、學習與借鑒，從而在未來不斷的完善我國的醫(yī)學教育體系，更好的滿足社會的發(fā)展與需求。

[1] 張弛.全科醫(yī)學教育現(xiàn)狀是我國發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的瓶頸之一[J].中華全科醫(yī)師雜志，2007，6(3)：163-164.

[2] Paterson JP.Australian Health Care Agreements 2003-2008 [J].Medical Journal of Australia，2002，177(6)：313-315.

[3] 季曉輝，錢旅揚，馬艷.臨床醫(yī)學專業(yè)學位教育的困境與發(fā)展走向[J].中國高等醫(yī)學教育，2004(6)：11-13.

[4] 馬亞娜.黑龍江省在職人員全科醫(yī)學培訓體系的探討[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理， 2000，16(10)：421.