老年人膽囊炎膽石癥急性發(fā)作的治療研究

王智濤

滎陽市人民醫(yī)院肝膽科，河南鄭州 450000

目前，老年膽囊炎膽石癥急性發(fā)作患者呈上升趨勢(shì)，由于老年患者多身體較弱，且合并多種并發(fā)癥，病情較重，進(jìn)展快，膽囊易穿孔，如處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果。 為了探討老年人膽囊炎膽石癥急性發(fā)作的臨床治療方法，現(xiàn)對(duì)該院2011年1月—2012年6月間收治的79 例老年膽囊炎膽石癥急性發(fā)作患者的治療情況進(jìn)行回顧性分析，探討其治療方法，旨在為臨床提供參考，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的79 例老年急性發(fā)作膽囊炎膽石患者的臨床資料，患者中男性35 例，女性44 例，年齡61～85 歲，平均年齡（78.9±5.6）歲；全部患者均確診為膽囊炎膽石癥急性發(fā)作，其中慢性膽囊炎膽結(jié)石31 例，急性膽囊炎11 例，急性急性化膿性膽囊炎16 例，急性壞宜性膽囊炎并膽囊結(jié)石9 例，膽囊穿孔8 例，膽囊結(jié)石膽囊癌4 例。 全部患者臨床表現(xiàn)均有腹痛、右上腹壓腹癥狀，其中右上腹腹肌緊張為23 例；急性化膿性膽囊炎患者均有嘔吐癥狀；55 例畏寒患者均有發(fā)熱癥狀，急性化膿性膽囊炎和壞疽性膽囊炎患者體溫正常。

1.2 治療方法

患者入院后禁食。

治療過程中，全部患者首先給予糾正休史，建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，給予地塞米松、碳酸氫鈉，應(yīng)用廣譜抗生素，改善全身狀態(tài)。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征情況，監(jiān)測(cè)并發(fā)癥，如并發(fā)癥發(fā)作應(yīng)立即給予急性處理，把握最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，力爭(zhēng)盡早行探查手術(shù)。

術(shù)前常規(guī)備血，做好輸血準(zhǔn)備，本組患者備血200～800 mL，平均術(shù)中用血（350±100）mL。 給予患者氣管挺管靜脈復(fù)合麻醉。

行手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者膽囊壁出現(xiàn)充血、水腫、炎性浸潤，部分患者膽囊壞疽，腹腔少量滲液。 如發(fā)現(xiàn)患者膽囊結(jié)石嵌頓膽囊腫大，影響視野，術(shù)中可行膽汁排放，減壓。 膽囊三角區(qū)疤痕樣增生，可切開膽囊取出結(jié)石后，直視下切除膽囊床外膽囊壁至膽囊管處，結(jié)扎。 可采用置入探條作引導(dǎo)，找到膽囊管。 如膽囊床粘連，切除困難可采用電刀燒灼。 溫鹽水沖洗后放置引流管。

該組研究中， 患者入院12 h 內(nèi)行手術(shù)58 例，1～5 d 行手術(shù)21 例。 其中32 例患者行膽囊切除術(shù)，19 例患者炎癥重解剖關(guān)系模糊，行膽囊大部分切除術(shù)。11 例切除膽囊同時(shí)行膽道管探查，T形管引流術(shù)。 肝損害較重患者，術(shù)中滲血不止，手術(shù)時(shí)行膽囊造瘺術(shù)。

2 結(jié)果

經(jīng)治療，該組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥17 例，術(shù)后并發(fā)癥主要為傷口感染9 例，傷口裂開4 例，肺炎3 例，心力衰竭1 例，經(jīng)積極的治療后，均獲得痊愈。 另有1 例患者死亡，死亡原因?yàn)樾牧λソ摺?患者平均住院時(shí)間（10.5±2.3）d，其中3 例原有心臟疾病患者經(jīng)手術(shù)治療后，心臟疾病癥狀得到改善。 本組并發(fā)癥發(fā)生比例21.5%，臨床病死率1.3%。

3 討論

老年膽囊炎膽石癥急性發(fā)作是臨床常見且多發(fā)急癥， 且發(fā)病率隨年齡增長而增長， 有研究指出，60～70 歲患者發(fā)癥病為42.7%，70～80 歲患者發(fā)病率為51.9%。 在對(duì)外科住院患者急性膽囊炎占比研究發(fā)現(xiàn)，70 歲以上患者占比為20%以上，而其他年齡組僅為7%左右。 該組研究發(fā)現(xiàn)，行膽囊炎膽石癥的老年患者占同年齡段老年手術(shù)患者的39.%。目前，膽囊炎膽石癥狀發(fā)病率較前幾年有明顯上升趨勢(shì)，并成為老年人臨床手術(shù)治療的焦點(diǎn)之一。

老年患者較其他年齡患者具有機(jī)體反應(yīng)能力減退， 應(yīng)激能力差，抗感染能力差，并發(fā)癥多等特點(diǎn)。 老年人急性發(fā)作膽囊炎膽石癥臨床表現(xiàn)還具有一定隱蔽性， 急性炎癥反應(yīng)的臨床癥狀改變不具有典型性，臨床征象表現(xiàn)與病理變化有較大差異，易造成醫(yī)師誤診，延誤治療。

該組研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱患者少有高熱癥狀，且多數(shù)急性壞疽性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎患者甚至臨床表現(xiàn)為體溫正常。 雖然患者均出現(xiàn)不同程度腹痛、腹部壓痛癥狀，但發(fā)現(xiàn)腹肌緊張患者僅有23 例，占比29.1%；另有1 例膽囊穿孔患者沒有明顯腹肌緊張癥狀，這些均與正常急性膽囊炎患者診斷及鑒別標(biāo)準(zhǔn)有差異，值得臨床研究。 同時(shí)老年人急性發(fā)作性膽囊炎外周血白細(xì)胞總數(shù)增高不突出，中性分類卻有明顯增高。 該組研究認(rèn)為這可能與老年患者對(duì)痛覺及應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，免疫功能減退，膽囊粘膜萎縮或肥厚，小動(dòng)脈硬化，使膽囊供血不足，結(jié)石嵌頓等因素有一定關(guān)系。

在治療時(shí)，首先可給予激素結(jié)合類毒素，及時(shí)控制和糾正毒素吸收所導(dǎo)致的微循環(huán)障礙， 穩(wěn)定組織細(xì)胞免受炎癥介質(zhì)與自由基的，達(dá)到降溫、抗炎、抗毒、改善毛細(xì)血管通透性等作用。 激素給予中等量即可達(dá)到預(yù)期效果，量過大易引起應(yīng)激性出血，不利于治療。該組研究激素給予應(yīng)用地塞米松200 mg，臨床效果較為滿意，經(jīng)研究認(rèn)為，地塞米松不宜使用過多。 給予應(yīng)用激素的同時(shí)，給予碳酸氫鈉及足量抗生素，以糾正感染性休克，改善并保護(hù)主要臟器功能，有效保障老年患者手術(shù)的順利進(jìn)行。

該組研究發(fā)現(xiàn)，行急性發(fā)作膽囊炎膽石癥手術(shù)治療，首先要做好術(shù)前準(zhǔn)備，確認(rèn)患者沒有膽管手術(shù)禁忌癥后，應(yīng)盡早采用手術(shù)治療，越早治療臨床治愈率越高，該組入院12 h 內(nèi)行手術(shù)治療患者均獲得痊愈， 較入院后1～5 d 手術(shù)患者臨床治愈率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較少，療效滿意。 這是由于老年患者常伴動(dòng)脈粥樣硬化，血管狹窄，一旦發(fā)生急性膽囊炎膽石癥，易出現(xiàn)膽囊內(nèi)小動(dòng)脈栓塞、壞疽，結(jié)石嵌頓易發(fā)生血液回流障礙，致膽囊充血水腫加重，且膽囊壁多有纖維化狀態(tài)，肌層斷裂，易出現(xiàn)膽囊收縮功能不良或喪失等情況，這些均可能導(dǎo)致膽囊積膿、壞疽、穿孔，易形成彌漫性腹膜炎，感染性休克等。 如延長圍手術(shù)期準(zhǔn)備時(shí)間，病灶不能有效清除，有可能造成患者病情惡化，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，甚至可能導(dǎo)致患者死亡。 因此，研究認(rèn)為一旦確診老年患者為急性膽囊炎應(yīng)立即給予手術(shù)治療， 盡早切除病灶是最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

切除病變膽囊是手術(shù)的基本目的與方式，除特殊因素，一般不采用膽囊造瘺術(shù)。 該組患者經(jīng)治療后，僅1 例患者出現(xiàn)心力衰竭至死亡現(xiàn)象， 其他患者經(jīng)手術(shù)治療及術(shù)的支持后， 均獲得痊愈。 術(shù)中可采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，以方便監(jiān)控血壓、呼吸等情況。 注意做好備血，由于炎癥水腫、局部解剖不清等情況，可能造成患者術(shù)中出血較多， 充足的備血可在患者出血較多時(shí)給予充足輸血。 手術(shù)過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的生命體征情況，給予胃腸外營養(yǎng)支持，積極給予糾正水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用抗生素，控制原發(fā)疾病，改善心肺功能等，以防止感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)，同時(shí)預(yù)防患者原有并發(fā)癥出現(xiàn)導(dǎo)致意外。 經(jīng)治療后，該組臨床療效較為滿意。

[1] 殷伯琪.老年急性膽囊炎膽石癥患者的臨床治療[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，11（3）：850－852.

[2] 傅惠嫻.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎合并膽結(jié)石120 例[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，20（1）：27－29.

[3] 曾一.結(jié)石性膽囊炎的臨床研究近況[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，9（3）：12.