甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療分析

曾杰輝

廣東省羅定市瀧州醫(yī)院，廣東羅定 527200

甲狀腺結(jié)節(jié)十分常見，人們往往多在體檢中或無意中發(fā)現(xiàn)，超聲檢查健康人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率18%～67%[1]， 其中女性20%～44%，男性17%～19%[2]。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)稱其為癭，同嬰，即纏繞的意思。 唐代醫(yī)學(xué)家孫思邈在《千金要方》中記載了用海藻、動(dòng)物甲狀腺等治療癭瘤。 然而，在眾多的甲狀腺結(jié)節(jié)中，大多數(shù)是良性病變，惡性所占比例雖然較小，但由于臨床對甲狀腺癌的術(shù)前診斷有一定難度，所以對甲狀腺結(jié)節(jié)要綜合患者的年齡、性別、病史、家族史及相關(guān)檢查進(jìn)行綜合評價(jià)。 為了探析甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷方法、手術(shù)方式及療效，現(xiàn)對該院2007年8月—2011年6月進(jìn)行手術(shù)的甲狀腺病人臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取該院普外科收治的214 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者， 其中男性36 例，女性178 例，男女比例為1∶5，年齡18～72 歲，平均45 歲。術(shù)前均予以彩超及行體格檢查明確診斷， 大部分患者FT3、FT4及TSH 均無異常（僅甲亢及甲減患者有異常）。 其中無痛性腫塊者為172 例，咽部不適者為37 例，呼吸困難者僅5 例。

1.2 手術(shù)方法

該組214 例患者中，行甲狀腺+峽部切除術(shù)193 例，雙側(cè)次全切除術(shù)21 例，其中術(shù)后追行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者3 例。 術(shù)后放置皮瓣或引流管，1～3 d 內(nèi)拔除。

2 結(jié)果

術(shù)后214 例患者均無手術(shù)感染、術(shù)后大出血、喉頭水腫及呼吸道分泌物阻塞、死亡病例，其中甲減患者12 例，喉返神經(jīng)損傷者8 例，喉上神經(jīng)損傷者4 例，但均在術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。 甲減患者常規(guī)服用甲狀腺干制劑替代治療，并檢測其TSH 水平，且在眾多患者中，無一例手術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象者。

3 討論

3.1 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷

許多病人無自覺癥狀，是在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺瘤為頸前腫塊，生長緩慢，自己無明顯不適感覺。 有的病人有癥狀，以前存在的甲狀腺結(jié)節(jié)，近期無痛性、迅速地增大、變硬，甲狀腺癌可能性較大。 近日內(nèi)突然出現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)增大，或伴有疼痛，則多為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊內(nèi)初學(xué)所致。 另外，兒童時(shí)期出現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)50%為惡性， 青年男性單發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)也應(yīng)當(dāng)重視。 甲狀腺髓樣癌為自主顯性遺傳型，也應(yīng)重視。 臨床上可以通過體格檢查來了解結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、質(zhì)地、活動(dòng)度以及有無頸部淋巴結(jié)腫大等情況。 甲狀腺瘤多為單發(fā)，圓形或卵圓形，也有多發(fā)腺瘤。 表面光滑，質(zhì)地較韌，邊界清楚，可隨吞咽上下移動(dòng)，與皮膚無粘連。 約80%[3]分化型甲狀腺癌及70%未分化癌臨床表現(xiàn)為單一結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，表面不光滑，有的甲狀腺癌為多發(fā)結(jié)節(jié)，腫瘤較晚期時(shí)，結(jié)節(jié)活動(dòng)度差。 通過彩超的檢查可以替我們區(qū)分結(jié)節(jié)的性質(zhì)，區(qū)別其是囊性、實(shí)性，抑或是結(jié)節(jié)性，除此之外，還可顯示其是單發(fā)的還是多發(fā)的。 其次，還可通過針吸涂片細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查來明確其性質(zhì)。 用粗針取出的標(biāo)本，也可行病理學(xué)檢查，且診斷意義更大。 但鑒于此舉風(fēng)險(xiǎn)較大，且容易傷及氣管，故臨床暫未普遍使用。

3.2 甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)適應(yīng)癥

對于多發(fā)結(jié)節(jié)而言，在彩超廣泛運(yùn)用于甲狀腺檢查以來，亞臨床的甲狀腺結(jié)節(jié)十分常見，尤其是多發(fā)的、數(shù)毫米以下的低回聲或無回聲結(jié)節(jié)，臨床往往不能觸及。 一般認(rèn)為，多發(fā)結(jié)節(jié)很少惡變，如影像學(xué)檢查無明顯惡病質(zhì)表現(xiàn)，可與患者充分溝通的情況下，定期進(jìn)行隨訪和超聲檢測，并給予甲狀腺素治療，如果結(jié)節(jié)縮小，則可避免手術(shù)治療。 但結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴微小癌的發(fā)生率可達(dá)10%左右，因此，臨床輔助檢查不能排除惡性病變或有呼吸困難的患者，建議其手術(shù)治療明確診斷。 甲狀腺癌在甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)中的發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報(bào)告中10%～30%[4]不等，加之目前的輔助檢查等均無法為甲狀腺結(jié)節(jié)明確定性， 甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查不排除假陰性結(jié)果的可能性，因此，對此類患者臨床主張積極的手術(shù)干預(yù)，如術(shù)前臨床、影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查均提示惡性病變或術(shù)中快速切片發(fā)現(xiàn)癌變，則按甲狀腺癌處理；如無術(shù)中快速切片條件而臨床醫(yī)師高度懷疑惡性病變時(shí)， 應(yīng)行患側(cè)腺葉加椎體葉、峽部全切除術(shù)。 兒童型甲狀腺結(jié)節(jié)，青年男性單發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)，有甲狀腺癌家族史的患者發(fā)生的甲狀腺結(jié)節(jié)，要考慮手術(shù)治療。 以前存在的甲狀腺結(jié)節(jié)，近期無痛性、迅速地增大、變硬，甲狀腺癌可能性較大，則應(yīng)手術(shù)治療。 當(dāng)發(fā)現(xiàn)腫瘤較大，已向兩側(cè)浸潤，侵犯氣管、食管、喉返神經(jīng)及周圍的頸前肌群，侵犯頸內(nèi)靜脈，形成靜脈內(nèi)瘤栓，頸部腫大淋巴結(jié)融合、固定等情況，要全面權(quán)衡，慎重手術(shù)。 頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)[5]，目前多數(shù)不主張做預(yù)防性清掃。 一般對低危組甲狀腺癌病人，術(shù)中未觸及腫大淋巴結(jié)，可不做頸部淋巴結(jié)清掃。 發(fā)現(xiàn)有腫大淋巴結(jié)，應(yīng)切除后做快速病理檢查，證實(shí)腫瘤轉(zhuǎn)移者，可做中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃。 針對高危組病人，建議其做改良頸淋巴結(jié)清掃，那種進(jìn)入晚期，且受侵犯較廣泛者，應(yīng)做傳統(tǒng)頸淋巴結(jié)清掃。

3.3 常見并發(fā)癥及其防治

甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)的常見并發(fā)癥有喉返神經(jīng)損傷、 喉非返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、呼吸困難、甲狀腺危象等。 而喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致聲音嘶啞等，可分為暫時(shí)性和永久性損傷。 暫時(shí)性損傷多由水腫、血腫壓迫神經(jīng)引起，一般6 個(gè)月內(nèi)聲帶活動(dòng)可恢復(fù)，如若6 個(gè)月內(nèi)不能恢復(fù)者則為永久性損傷。 究其原因有喉返神經(jīng)本身解剖不恒定、術(shù)中盲目止血、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足等。 有時(shí)術(shù)者拼命追求小傷口，術(shù)野暴露不佳，術(shù)中粗暴操作等均可損傷該神經(jīng)。 該院的8 例喉返神經(jīng)損傷者，均表現(xiàn)為聲音嘶啞，這就要求手術(shù)動(dòng)作一定要輕柔、細(xì)致、縫合前做到確實(shí)有效的止血，所以應(yīng)努力提高自身的技術(shù)。 如若操作者不清楚喉上神經(jīng)解剖、 術(shù)中過分牽拉甲狀腺上級也可造成喉上神經(jīng)損傷。 該院術(shù)后患者中喉上神經(jīng)損傷者4 例，均表現(xiàn)為進(jìn)食流質(zhì)時(shí)發(fā)生劇烈嗆咳， 且后仰時(shí)癥狀明顯， 前傾時(shí)癥狀消失。 呼吸困難甚至窒息是甲狀腺術(shù)后嚴(yán)重且危急的并發(fā)癥，如若發(fā)生，應(yīng)立即在床邊拆除傷口縫線，解除壓迫，緩解呼吸困難，然后再將病人送往手術(shù)室在全麻下行血腫清除術(shù)， 嚴(yán)密止血后再縫合傷口。 該研究214 例患者術(shù)后均無呼吸困難，為避免該現(xiàn)象的發(fā)生，術(shù)中要仔細(xì)止血，切不可盲目止血，要牢固結(jié)扎，特別是甲狀腺上、下動(dòng)脈等血管，應(yīng)雙重結(jié)扎；耐心、細(xì)致、反復(fù)創(chuàng)面止血，滲血不易控制處可使用止血紗布、血凝酶等止血；術(shù)后早起適當(dāng)使用止血藥物，必要時(shí)予以止吐、止咳等對癥處理。 如若發(fā)生甲狀腺危象，可積極吸氧，降溫，鎮(zhèn)靜，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，預(yù)防或控制感染，防止休克，加強(qiáng)支持、對癥治療，保護(hù)心、肺、腎等重要臟器功能，同時(shí)要控制誘發(fā)甲狀腺危象的因素，如感染、精神緊張、酮癥酸中毒等。

[1] 施秉銀.美國甲狀腺學(xué)會(huì)“甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的診斷治療指南”評介[J].中國實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志，2007（17）：1345-1351.

[2] 劉超，唐偉.甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的病因?qū)W和流行病學(xué)[J].中國實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志，2007（17）：1331-1333.

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[5] 饒惠民，吳文博.海南省中南部甲狀腺功能亢進(jìn)癥71 例治療探討[J].中國實(shí)用外科雜志，1999（19）：108.