PICC置管在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用

顏萍霞 楊潔瑩 鄧 莎

江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院,江西萍鄉(xiāng)337000

對于早產(chǎn)兒開放靜脈通路是救治過程中至關(guān)重要措施.經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管術(shù)(PICC)可以減少反復(fù)靜脈穿刺對早產(chǎn)兒的刺激,從而減少由于重復(fù)侵入性穿刺所導(dǎo)致的感染,以及使患兒舒適度降低劇烈哭鬧導(dǎo)致缺氧和顱壓波動致顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥.PICC能及時(shí)準(zhǔn)確完成治療計(jì)劃,保障搶救用藥順利實(shí)施,為早產(chǎn)兒長期靜脈營養(yǎng)提供可靠途徑.該院新生兒科于2009年1月在該地區(qū)率先將PICC技術(shù)應(yīng)用于早產(chǎn)兒治療,取得了良好的效果,為了探討經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管術(shù)(PICC)在早產(chǎn)兒中的臨床應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)回顧性分析2009年1月-2012年4月收治的48例行PICC置管的早產(chǎn)兒的臨床資料,將結(jié)果報(bào)道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該科所收治的估計(jì)住院時(shí)間相對較長的早產(chǎn)兒,共48例,其中男18例,女30例,該組病例均行PlCC,嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥和禁忌癥[1].患兒胎齡27～35周,平均(32.4±2.5)周,27～32周42例,32+1～35周6例;出生體重950～2 250 g,平均(1 750±275)g.

1.2 材料

該組病例全部采用美國BD公司1.9Fr規(guī)格的新生兒PICC穿刺包,3M貼膜.

1.3 方法

1.3.1 物品準(zhǔn)備新生兒輻射搶救臺、心電監(jiān)護(hù)儀、PICC穿刺包(BD公司1.9Fr)、無菌手套2副、無菌生理鹽水1瓶、3 M貼膜2個(gè)、無菌手術(shù)衣2件、直剪1把、肝素鈉1支、10 mL、20 mL注射器各1個(gè)、皮尺、0.5%碘伏、75%乙醇、棉簽,肝素帽1個(gè),手消毒液.1.3.2操作步驟操作前均向患兒家長告知置管的必要性,可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相關(guān)費(fèi)用,征得家屬同意并簽署知情同意書.全面評估患兒的身體狀況,保證病情在平穩(wěn)的狀態(tài)下,選擇最佳血管,提高穿刺成功率.PICC的置入由2名具有PICC資格的護(hù)師以上的護(hù)士操作.采用1.9Fr規(guī)格的PICC管,長度為50 cm,導(dǎo)管容積為0.23 mL.將患兒置于輻射搶救臺上,減少不必要的人員流動.保證嚴(yán)格的無菌操作環(huán)境,操作者須穿無菌衣,戴無菌手套.安撫患兒,以肘部靜脈穿刺為例,穿刺肢體要固定好,上臂外展90°角,測量穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)長度,再向下至胸骨右緣2～3肋間的距離,即為導(dǎo)管預(yù)留置長度.由助手修剪導(dǎo)管,修剪長度均為測量所需長度加5 cm,防止不能一次性成功,為再次在不同部位穿刺做準(zhǔn)備.用10 mL注射器抽吸肝素鈉鹽水預(yù)沖導(dǎo)管,并將導(dǎo)管浸泡在生理鹽水中待用.采用先3遍75%酒精脫脂,后3遍0.5%碘伏方法消毒皮膚,鋪洞巾,待消毒液完全干燥后行靜脈穿刺,以15～30°角的穿刺角度直刺血管,見回血后立即放低角度,再進(jìn)針少許,確認(rèn)導(dǎo)引套管尖端處于血管內(nèi),左手食指壓在套管尖端所處的血管前端,減少出血,大拇指固定導(dǎo)引套管,避免移動.由助手松開止血帶,抽出針芯,持無菌鑷子夾住PICC管,輕柔勻速送管,送管過程中助手邊抽回血,邊緩慢推注肝紊鈉鹽水(1 mL含肝素12.5 U),有助于送管,送管到達(dá)肩部時(shí),將患兒頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)并緊貼肩部,以防止導(dǎo)管誤送入頸靜脈,達(dá)到預(yù)定長度后,撤出導(dǎo)引套管,并劈開移去,連接生理鹽水注射器抽吸回血,并注入生理鹽水5 mL,確定是否通暢,連接正壓接頭,取肝素液3 mL用20 mL注射器脈沖式正壓封管.導(dǎo)管周圍部位如有出血,用無菌紗布壓迫(壓迫時(shí)間均為5～10 min),消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚,外用一次性透明貼膜固定,將導(dǎo)管體外部分放置成"s"形彎曲狀,注明穿刺日期,時(shí)間.術(shù)中監(jiān)測患兒的生命體征及血氧飽和度.術(shù)后拍X線片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置,當(dāng)班護(hù)士嚴(yán)密觀察并記錄導(dǎo)管所有相關(guān)信息,包括導(dǎo)管名稱、導(dǎo)管型號、所穿刺靜脈名稱、穿刺是否順利、置管時(shí)間、置管深度、外露長度、雙側(cè)臂圍及穿刺點(diǎn)局部情況.

1.3.3 置管后護(hù)理術(shù)后24h更換透明貼膜,以后每周更換1～2次,如果貼膜被污染(或可疑污染)潮濕,脫落或危及導(dǎo)管時(shí)應(yīng)及時(shí)更換.更換時(shí)用一只手穩(wěn)住導(dǎo)管的圓盤部分,另一只手從下往上撕揭貼膜,防止導(dǎo)管脫出.如果導(dǎo)管有脫出,不可將已脫出部分再送入體內(nèi).觀察局部有無紅、腫、液體外滲等.肝素帽一般每3 d更換1次,精密輸液延長管每天更換1根,輸液盡量24h維持,輸液速度≥3 mL/h.每日測量患兒臂圍,檢查導(dǎo)管長度,做好記錄.輸注營養(yǎng)液時(shí)每隔8h用≥10 mL注射器抽吸肝素鈉鹽水1 d沖管一次,以清潔導(dǎo)管壁,防止脂肪乳沉積.暫不輸液時(shí),采用邊推鹽水邊退針的方式正壓封管.

1.3.4 拔管護(hù)理導(dǎo)管留置時(shí)間應(yīng)根據(jù)病情由醫(yī)生決定.拔除導(dǎo)管時(shí)應(yīng)從穿刺點(diǎn)部位輕輕地緩慢拔出,撥管后消毒穿刺點(diǎn)壓迫止血,無菌敷料固定24～48h,檢查導(dǎo)管長度及完整性,并做管端細(xì)菌培養(yǎng).

2 結(jié)果

經(jīng)貴要靜脈穿刺19例,腋靜脈5例,肘正中靜脈12例,頭靜脈2例,大隱靜脈10例,置管成功47例,失敗1例,成功率97.9%.留置時(shí)間8～45 d,平均留置時(shí)間為25 d.發(fā)生靜脈炎3例,經(jīng)硫酸鎂濕敷及抬高肢體等處理后3～5 d癥狀消失,發(fā)生堵管1例,經(jīng)尿激酶進(jìn)行通管,沒有因堵管拔管的病例.意外拔管2例.所有病例的腸外營養(yǎng)液輸入均采用輸液泵控制速度,24h持續(xù)輸液.因意外拔管2例,其余均為完成腸外營養(yǎng)治療計(jì)劃后拔管(計(jì)劃拔管率為95.8%).所有病例拔管后均取導(dǎo)管末段作細(xì)菌培養(yǎng),其中陽性l例(為表皮葡萄球菌).

3 討論

早產(chǎn)兒住院時(shí)間往往較長,因其各臟器發(fā)育不成熟特別是消化系統(tǒng)發(fā)育不完善,早期經(jīng)口喂養(yǎng)常不耐受,故為保證熱卡攝入,滿足生長需要,多需較長時(shí)間的腸外營養(yǎng)支持.傳統(tǒng)的外周靜脈穿刺方法留置時(shí)間短,需反復(fù)穿刺,常導(dǎo)致血管損害,最后難以找到可供穿刺的血管;另外外周靜脈輸液對腸外營養(yǎng)液的糖濃度及滲透壓也有嚴(yán)格的限制.使用PICC既避免了反復(fù)穿刺給患兒帶來的痛苦和過度刺激,又保證了每天的輸液量及熱卡供給,使患兒體重迅速增長,提高了早產(chǎn)兒的搶救成功率,縮短了住院時(shí)間.據(jù)有關(guān)報(bào)道,在中心靜脈置管術(shù)中可能發(fā)生動脈損傷、神經(jīng)損傷、肺與胸膜損傷、心率失常甚至心臟損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[2],但該組病例未出現(xiàn)上述并發(fā)癥,且置管成功率97.9%,置管時(shí)間最長達(dá)45 d,計(jì)劃拔管率為95.8%,提示PICC置管操作簡單,成功率高,留置時(shí)間長,安全性好,能大大減少穿刺次數(shù),并長期維持一個(gè)通暢的靜脈通路.早產(chǎn)兒自出生起即存在免疫功能不完善,故在PICC置管及給藥治療過程中,極易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血行感染.該組病例拔管后導(dǎo)管末段細(xì)菌培養(yǎng)僅1例陽性,其導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率僅為0.02%,可能與該科PICC置管時(shí)嚴(yán)格無菌操作和專人維護(hù)管道的管理制度有一定關(guān)系.綜上,該項(xiàng)技術(shù)在該科應(yīng)用效果良好,因此認(rèn)為只要對具備熟練靜脈穿刺技術(shù)的護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)取得PICC資格即可開展.PICC操作簡單、安全、能提供長期可靠的靜脈通路,且對輸入液體的糖濃度及滲透壓限制性小.PICC避免了反復(fù)靜脈穿刺所帶來的缺氧問題、低體溫問題、感染問題,并解決了外周靜脈留置針固定困難、留置時(shí)間短等問題.該項(xiàng)技術(shù)已成為早產(chǎn)兒靜脈用藥治療的較為理想的途徑,在早產(chǎn)兒特別是極低及超低出生體重兒的救治過程中有重要意義.

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