腸道病毒71型感染臨床處置流程在基層醫(yī)院的應(yīng)用體會

董加秀 周廣慧

1.山東省棗莊市婦幼保健院感染疾病科，山東棗莊 277100；2.棗莊礦業(yè)集團(tuán)東郊醫(yī)院肺科，山東棗莊 277119

腸道病毒71型感染臨床處置流程在基層醫(yī)院的應(yīng)用體會

董加秀1周廣慧2

1.山東省棗莊市婦幼保健院感染疾病科，山東棗莊 277100；2.棗莊礦業(yè)集團(tuán)東郊醫(yī)院肺科，山東棗莊 277119

目的 評價(jià)腸道病毒71型（EV71）感染臨床處置流程在基層醫(yī)院的應(yīng)用價(jià)值。方法 按照衛(wèi)生部頒布的《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》制定處置流程。結(jié)果 檢測出手足口病重癥病例177例，進(jìn)展至3期患兒39例，進(jìn)展至4期18例，死亡3例。抽查咽拭子、大便標(biāo)本56人份，病原學(xué)結(jié)果柯薩奇A組16型（CoxA16）5例（8.9%）、腸道病毒71型35例（62.5%），腸道病毒未分型16例（28.6%）。結(jié)論 本院制定的處置流程，能夠使手足口病重癥得到早期識別，早期治療，在基層醫(yī)院是有效可行的，為未來本地區(qū)的類似傳染病防治積累經(jīng)驗(yàn)。

EV71感染；臨床處置流程；腸道病毒；應(yīng)用

手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，以5歲以內(nèi)嬰幼兒發(fā)病為主。大多數(shù)患兒癥狀輕微，主要癥狀表現(xiàn)為手、足、臀、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，少數(shù)重癥手足口病起病急、病情變化快 ，可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有傳染性、易造成區(qū)域性流行。重癥病例多由EV71感染引起，病死率較高。1998年我國臺灣地區(qū)暴發(fā)EV71感染，其中重癥405例，死亡78例；2000年我國臺灣再次暴發(fā)EV71感染，其中重癥291例，死亡41例；2001年發(fā)生重癥感染389例，死亡55例[1]。據(jù)我國2008～2009年的流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示，EV71病毒感染占實(shí)驗(yàn)室確診手足口病嚴(yán)重病例的80.68%，占實(shí)驗(yàn)室確診死亡病例的93.49%；相對于普通病例，重癥和死亡病例腸道病毒7l型（EV71）檢測陽性的危險(xiǎn)度分別為1.82 和 2.11[2]。

本院是棗莊市手足口病重癥定點(diǎn)收治醫(yī)院，結(jié)合本地區(qū)手足口病發(fā)病的實(shí)際情況，及重癥病例標(biāo)本送檢當(dāng)?shù)丶部刂行牡牟《緦W(xué)疫情監(jiān)測報(bào)告，確定2011年大部分為EV71感染病例。現(xiàn)將這些病例的臨床資料以及操作過程中的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)體會總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年4月1日～11月30日，本院門診及入院患兒為腸道病毒71型（EV71）感染臨床處置流程研究病例。共選取臨床收治手足口病重癥病例177例，年齡4個(gè)月～11歲，其中，男112例，女65例，平均年齡1歲9個(gè)月。

1.2 臨床處置流程

1.2.1 院內(nèi)培訓(xùn)：2011年在手足口病流行季節(jié)前進(jìn)行相關(guān)的知識培訓(xùn)、業(yè)務(wù)講座，包括《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》[3]，《手足口病診療指南（2010版）》[4]。針對醫(yī)院便捷通道導(dǎo)醫(yī)、護(hù)士、掛號室人員、兒科醫(yī)師、發(fā)熱門診醫(yī)師進(jìn)行集中培訓(xùn)，增強(qiáng)識別手足口病重癥的能力。

1.2.2 便捷通道掛號分診：皮疹或發(fā)熱病例，初步鑒別是否手足口病疑似病例，避免兒科的門診交叉感染或是收入兒科病房造成不必要的院內(nèi)感染。疑似病例分診到感染科手足口病門診。

1.2.3 門診篩查：按照腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版），觀察精神情況、呼吸、脈搏、四肢皮溫，初步評估患兒病情，進(jìn)行分別處理：（1）不發(fā)熱，精神好僅有口腔、手足口臀等部位的皰疹患兒，居家隔離觀察或是口服藥物居家治療，告知家長觀察要點(diǎn)，病情變化隨診；（2）發(fā)病3～4 d內(nèi)，皮疹伴有發(fā)熱體溫大于38℃，門診輸液；（3）入院治療，依照標(biāo)準(zhǔn)對于手足口病2期以上及反復(fù)發(fā)熱患兒伴有肢體驚嚇樣抖動，勸告入院。對于臨床不典型病例可請病房主任會診。

1.2.4 入院處理：嚴(yán)格按照患兒病程、病情進(jìn)行評估病情，按照《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》進(jìn)行分期，同時(shí)依照《腸道病毒 71型（EV71）感染臨床處置流程圖（2011年版）》的流程進(jìn)行各期的檢查、診療。不同患兒不同診室，急診危重患兒入住重癥室，同時(shí)注意進(jìn)展期患兒分期進(jìn)展情況。所有用過的一切廢棄物品，均按感染性廢物集中收集，無害化處理，不得外流[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata和SPSS 13.0軟件對177例手足口病重癥病例基本情況及臨床特征等信息進(jìn)行構(gòu)成比、卡方等統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)分析。

2 結(jié)果

全部患兒均有皮疹、發(fā)熱，其中入院第1天體溫小于38.5℃的 18例，38.5～39.5℃的 114例，大于 39.5℃的 45例；白細(xì)胞計(jì)數(shù)平均10.8×109/mL，小于12×109/mL的36例，12×109～15×109/mL 的 121例，大于 15×109/mL 的 20例；血糖平均6.85 mmol/L，大于8.3 mmol/L的22例；血壓平均107.65/67.13 mm Hg，伴有精神差124例，嗜睡68例，易驚136例，頭痛，嘔吐31例，肢體抖動40例，癲癇樣抽搐4例。進(jìn)展至3期患兒39例，進(jìn)展至4期18例，死亡3例（心肺功能衰竭2例、腦功能衰竭1例）。共抽查咽拭子、大便標(biāo)本56人份，結(jié)果柯薩奇 A 組 16 型（CoxA16）5 例（8.9%）、腸道病毒71型35例（62.5%），腸道病毒未分型16例（28.6%）。

3 討論

通過衛(wèi)生部制定的手足口病重癥救治指南，本院制定了結(jié)合本地區(qū)的門診、住院腸道病毒71型（EV71）感染臨床處置流程，在目前尚無疫苗可以預(yù)防的情況下，更是凸顯了其早期識別危、重癥的重要性，衛(wèi)生部的及時(shí)制定、出臺了相關(guān)指導(dǎo)性意見給基層醫(yī)院特別是定點(diǎn)醫(yī)院提供了理論性的支持，從而避免了相關(guān)的醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生，應(yīng)用以來證明是行之有效的。同時(shí)也總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

對于門診以柯薩奇病毒感染為主的以皰疹性咽峽炎為臨床表現(xiàn)的患兒發(fā)熱癥狀較明顯，持續(xù)2～3 d的體溫大于39℃；外周血象中白細(xì)胞總數(shù)常大于15×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)大于80%、CRP異常增高；這一點(diǎn)應(yīng)與EV71感染患兒區(qū)別對待，特別是患兒手、足、臀部的皮疹稀少患兒的鑒別，危、重癥發(fā)生率不同、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、后遺癥不同，應(yīng)該值得首診醫(yī)師的重視，這也是本處置流程有待修改之處。

臨床治療上，對于重癥病例特別是伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)受累的應(yīng)早期應(yīng)用甘露醇，對于白細(xì)胞異常增高、高熱、藥物降溫不理想的患兒主張?jiān)缙趹?yīng)用激素、丙種球蛋白，必要時(shí)亞低溫治療可以減少危重癥的發(fā)生率，降低死亡率[6]。臨床上把第三期（心肺功能衰竭前期）列為病危病例，及時(shí)收入手足口病房危重?fù)尵仁矣^察、救治，及早氧療呼吸支持、血管活性藥物應(yīng)用，特別注意液體的入量、速度，盡可能24 h液體勻速給予，同時(shí)做好必要的上呼吸機(jī)準(zhǔn)備，上機(jī)指征可以放寬。

臨床上，病程變化快和隱性病征是導(dǎo)致死亡的主要原因?？梢缮窠?jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查。EV71感染重癥病例識別的關(guān)鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄，但是前提條件是發(fā)熱，不排除入院時(shí)體溫不高者，一定注意追問有無應(yīng)用激素及其他降溫藥物史，此點(diǎn)恰是不主張?jiān)缙谑肿憧诓〗禍刂委煹闹匾罁?jù)。另外，住院首診醫(yī)師十分重要，能夠發(fā)現(xiàn)重癥病例的90%。EV71重癥感染在10 h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，增加了救治的難度。此外，部分病例在初期不一定有典型的表征。我們通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)皮疹稀少、針尖樣暗紅色小皮疹是EV71重癥并可能進(jìn)展至危重癥的危險(xiǎn)信號，臨床不能忽視。

[1]Chen SC，Chang HL，Yah TR，et al.An eight-year study of epidemiologic features of enterovims 71 infection in Taiwan[J].Am J Trop Med Hyg，2007，77（1）：188-191.

[2]CHANG Zhao Rui，ZHANG Jing，SUN Jun Ling，et al.Epidemiological features of hand-foot and mouth disease in China，2008-2009[J].Chin J Epidemiol，2011，32（7）：676-680.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.腸道病毒71型感染重癥病例臨床救治專家共識2011年版[S].2011.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病診療指南2010年版[S].2010.

[5]袁東梅，李金英，齊德艷，等.手足口病的臨床防護(hù)與對策[J].現(xiàn)代護(hù)理，2010，7（5）：151.

[6]何德劍，徐自強(qiáng)，劉翼，等.重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫患兒的救治[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（12）：136-137.

Application experience of clinical management process of enterovirus 71 infection in primary hospital

DONG Jiaxiu1 ZHOU Guanghui2
1.Department of Infectious Diseases,the Maternal and Child Health Hospital of Zaozhuang City in Shandong Province,Zaozhuang 277100,China;2.Department of Pulmonary,the Eastern Outskirts Hospital of Zaozhuang Mining Group,Shandong Province,Zaozhuang 277119,China

ObjectiveTo discuss about the application value of clinical management process of Enterovirus 71(EV71)infections in primary hospital.MethodsTreating process was conducted in accordance with Expert Consensus on Clinical Treatment of Severe Cases of Enterovirus 71(EV71)(2011 Edition)issued by the Ministry of Health.ResultsClinical statistics showed 177 severe cases of hand-foot-and-mouth disease while 39 cases of children progressed to phraseⅢand 18 cases progressed to phraseⅣ.There were also 3 cases of death.Spot-checked throat swab and tool specimens 56 cases,etiology results showed Coxsackie group A 16-type (CoxA16)positive in 5 cases (8.9%),Enterovirus 71 positive in 35 cases(62.5%)and not genotyped Enterovirus in 16 cases(28.6%).ConclusionOur hospital formulates a management process to hand-foot-and-mouth disease which can realize early identification and early treatment to severe cases of hand-foot-and-mouth disease.It is feasible and effective in the primary hospital.In addition,we accumulated experience for the future prevention and treatment of infectious diseases in our community.

Infection of Enterovirus 71;Clinical management process;Enterovirus;Application

R5152.5

B

1674-4721（2013）04（b）-0195-02

董加秀（1970-），男，山東省棗莊，碩士研究生，內(nèi)科學(xué)專業(yè)，副主任醫(yī)師，急診科主任，感染病方向，棗莊市第十批學(xué)科帶頭人。

2012-11-09 本文編輯：郭靜娟）