1例數(shù)字化鈦網(wǎng)顱骨修補術(shù)患者的護理

1例數(shù)字化鈦網(wǎng)顱骨修補術(shù)患者的護理

目的 總結(jié)1例數(shù)字化鈦網(wǎng)顱骨修補術(shù)患者的護理體會。方法 嚴密觀察病情, 傷口管理,及時功能鍛煉, 并發(fā)癥預(yù)防及處理, 個性化心理支持。結(jié)果 患者病情得到有效控制。結(jié)論 通過精心護理 患者順利出院。

顱骨修補;腦內(nèi)血腫;癲癇;護理

顱腦術(shù)后患者常因減壓或無法將骨瓣一期復(fù)位而導(dǎo)致顱骨缺損, 不僅影響美觀, 而且因缺乏顱骨保護易造成顱腦繼發(fā)性損傷, 因顱內(nèi)壓不穩(wěn)定常引起頭痛、頭暈等顱骨缺損綜合征［1］；顱骨缺損還給患者造成一定的心理負擔(dān), 因而對于缺損>3cm2的患者均應(yīng)行顱骨修補術(shù)［2］。該手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較常見。2012年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科收治1例雙側(cè)顱骨缺損患者, 期間出現(xiàn)了一系列的并發(fā)癥,通過積極治療和護理, 最終患者病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 一般資料

患者男, 因外傷后顱骨缺損3月入院, 患者外傷后曾經(jīng)歷了2次頭部手術(shù)?；颊咭庾R清, 頭顱CT提示雙側(cè)顱骨缺損10 cm×12 cm大小。入院完善術(shù)前檢查, 一周后全麻下行雙側(cè)鈦板修補術(shù), 術(shù)后因陳舊瘢痕切口愈合欠佳, 傷口持續(xù)有淡血性液滲出, 術(shù)后予加強換藥；術(shù)后第四天患者突發(fā)癲癇發(fā)作, 對癥處理后急查頭顱CT提示右側(cè)腦內(nèi)血腫, 當(dāng)晚急診全麻下開顱血腫清除術(shù)+去鈦板減壓術(shù), 術(shù)后意識嗜睡,左側(cè)肢體肌力1級, 右側(cè)4級, 復(fù)查CT示腦水腫明顯, 傷口愈合欠佳, 有滲液。予以留置胃管鼻飼加強腸內(nèi)營養(yǎng), 加強脫水、抗感染、抗癲癇、切口換藥(貝復(fù)濟促傷口生長愈合)、化痰抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。患者術(shù)后25 d后傷口拆線,意識清, 左側(cè)肌力1~2級, 右側(cè)5級, 加強肢體功能的鍛煉, 35d后轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院進一步的治療, 2個月后電話隨訪, 患者左側(cè)肌力3級, 逐漸康復(fù)中。

2 護理

2.1 心理護理 患者因反復(fù)住院及多次的手術(shù), 存在痛苦、焦慮、恐懼心理；患者及家屬對手術(shù)期望值高；術(shù)后第四天出現(xiàn)腦內(nèi)血腫而進行的再次手術(shù)及術(shù)后出現(xiàn)的一系列合并癥, 都使患者和家屬痛苦。及時耐心的心理護理尤為重要。

2.2 體位 全麻清醒后即可抬高床頭30°, 以利于靜脈回流, 減輕腦水腫?；颊唠p側(cè)大面積的顱骨缺損, 創(chuàng)面大, 側(cè)臥位間隔時間盡量短, 并注意觀察局部皮膚情況；患者肢體功能障礙, 臥床10d時發(fā)現(xiàn)兩腳踝處出現(xiàn)I期壓瘡,每班采用Braden評分表對患者進行評估, 客觀量化的評估壓瘡發(fā)生的危險因素, 落實有效的防治措施, 患者壓瘡好轉(zhuǎn)。

2.3 生活護理 根據(jù)患者病情以及生活自理能力, 實施不同級別護理, 提高護理質(zhì)量, 從而更好的為患者服務(wù)。該患者日常生活能力(ADL)為四級即Barthel得分40分, 生活上要完全支持和幫助, 要協(xié)助被動活動或部分主動活動。根據(jù)醫(yī)院統(tǒng)一《住院患者跌倒/墜床危險因子評估表》, 每班都對患者風(fēng)險評估, 落實預(yù)防措施, 做好相關(guān)宣教, 患者住院期間未發(fā)生跌倒/墜床等事件。

2.4 病情觀察

2.4.1 意識瞳孔觀察 瞳孔是反映顱內(nèi)情況的重要指標。術(shù)后第四天巡視病房時發(fā)現(xiàn)患者突發(fā)意識不清, 瞳孔一側(cè)散大, 及時匯報醫(yī)生, 根據(jù)醫(yī)囑予以脫水、抗癲癇等治療后行頭顱CT檢查, 發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)出血, 及時行手術(shù)治療。

2.4.2 傷口護理 術(shù)后保持引流通暢；觀察記錄引流液的色、性狀及量；保持無菌、負壓有效, 避免牽拉, 扭曲管道及防止管道脫落；觀察傷口局部情況。患者切口愈合欠佳,持續(xù)少量滲液, 醫(yī)生予每日傷口換藥, 局部噴貝復(fù)濟促進生長愈合, 頭下墊無菌大棉墊, 患者術(shù)后25d后傷口拆線, 愈合良好。

2.5 并發(fā)癥觀察和護理

2.5.1 繼發(fā)性顱內(nèi)血腫為顱骨修補術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥,如未及時發(fā)現(xiàn)并處理可危及患者生命。常見原因［3］：①在分離皮瓣時, 牽拉與其粘連的腦皮質(zhì)血管破裂。②分離皮瓣時,硬腦膜破損并損傷腦組織。③骨窗壓力過高, 勉強植人鈦網(wǎng)后壓迫損傷腦組織, 形成顱內(nèi)血腫?；颊邽殡p側(cè)顱骨缺損,創(chuàng)面大, 術(shù)后及時發(fā)現(xiàn), 并積極處理, 挽救了患者的生命。

2.5.2 術(shù)后癲癇發(fā)作常見原因［3］：①術(shù)中游離皮瓣時牽拉過重, 使大腦皮層受刺激。②術(shù)中電刀游離皮瓣和硬膜時停留時間過長, 灼傷大腦皮層或切破硬膜時損傷大腦皮層。③骨窗較飽滿, 修補時鈦網(wǎng)對腦組織起壓迫作用, 引起大腦皮層異常放電, 誘發(fā)癲癇發(fā)作?；颊咝g(shù)后第四天出現(xiàn)癲癇發(fā)作,醫(yī)囑予以德巴金注射液4 ml/h微泵使用, 一周后改口服,發(fā)作時保持患者的氣道通暢, 防止舌咬傷, 并告知家屬有關(guān)癲癇的相關(guān)知識, 患者未再出現(xiàn)癲癇。

2.5.3 肺部感染 患者術(shù)后出現(xiàn)肢體偏癱, 長期臥床, 胸片示左肺感染灶, 除遵醫(yī)囑使用抗生素外, 還予普米克林舒氧氣霧化吸人bid, 促進痰液的稀釋；翻身叩背改善肺內(nèi)血循環(huán),從而減少肺部感染的發(fā)生［4］。在患者無力咳痰時, 嚴格無菌要求吸痰, 每1~2 h翻身叩背, 以促進患者痰液的排出。定期做痰培養(yǎng), 密切注意患者體溫的變化, 期間有5d患者體溫維持在38.1~38.5℃, 予冰軟敷和消炎痛栓納肛等對癥處理,此后患者體溫恢復(fù)至正常范圍。

2.5.4 口腔感染 患者口腔內(nèi)白斑, 培養(yǎng)示白色念珠球菌。臨床資料證明棉球擦拭法能有郊清除牙菌斑［5］, 采用棉球蘸取5%碳酸氫鈉清洗口腔, 2次/d,5 d 后白斑消失。

2.5.5 肢體功能訓(xùn)練 患者左側(cè)肢體功能差, 護理中幫助患者將肢體置于功能位, 兩腿間墊軟枕, 足踝處墊腳圈, 手的位置高于肩部, 這樣可以防止重力性腫脹［6］。定時翻身拍背。每日予肢體被動活動, 并鼓勵患者在力所能及范圍內(nèi)進行主動運動。顱內(nèi)情況穩(wěn)定時, 及時轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院進一步康復(fù)治療。

3 小結(jié)

顱骨修補術(shù)的目的在于恢復(fù)顱骨的完整性, 保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定, 保護腦組織, 緩解臨床癥狀。通過對本病例護理,作者體會出重視個體化心理護理, 嚴密觀察病情變化, 做好傷口管理, 及時功能鍛煉, 并發(fā)癥預(yù)防及有效處理, 是本例治療獲得成功的關(guān)鍵保證。

［1］ 李長順, 陳健, 秦風(fēng)云.顱骨缺損綜合癥患者的觀察與護理.中華臨床醫(yī)學(xué)研究, 2007, (17):2525.

［2］ 王忠誠, 高立達.神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 1998:377-378.

［3］ 應(yīng)奇,王毛毛.鈦網(wǎng)顱骨缺損修補術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素分析.海軍醫(yī)學(xué)雜志,2010, 31(2):110-112.

［4］ 徐桂仙,黃明芬,李春華,等.重型顱腦損傷術(shù)后早期物理療法對肺部染的影 響.護理實踐與研究,2007, 4(8):11-13.

［5］ 王榮梅,尚少梅,張海燕.通過口腔護理改善口腔衛(wèi)生的效果評價.中華護理雜志, 2006,41(7):666-667.

［6］ 楊莘.神經(jīng)疾病護理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:446-447.

黃青花

310009 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科