PDCA循環(huán)法在尿道下裂圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

霍春梅 景登攀

PDCA循環(huán)法在尿道下裂圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

霍春梅 景登攀

目的 探討尿道下裂圍手術(shù)期護(hù)理管理方法, 及時發(fā)現(xiàn)潛在危險因素, 采取護(hù)理干預(yù)措施,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥, 提高手術(shù)成功率。方法 2009年11月至2012年1月共收治各種類型的尿道下裂患兒60例, 在常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用PDCA循環(huán)法, 對尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素進(jìn)行評估、分析, 及時發(fā)現(xiàn)潛在的危險因素, 修正護(hù)理計劃, 采取相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施, 動態(tài)評價護(hù)理質(zhì)量, 將存在的問題作為下一個循環(huán)管理強(qiáng)化的重點(diǎn), 達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。 結(jié)果 60例尿道下裂患兒經(jīng)Ⅰ期尿道成形術(shù)后, 1例尿道吻合口處尿瘺并開口處狹窄；1例成形龜頭裂開；3例發(fā)生尿瘺, 經(jīng)二次手術(shù)修補(bǔ)后痊愈；其余均獲得滿意矯治。無切口感染病例。住院天數(shù)平均縮短3~5 d。結(jié)論 在尿道下裂圍手術(shù)期護(hù)理管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)法, 可提高護(hù)士整體水平和護(hù)理質(zhì)量, 有效預(yù)防術(shù)后切口感染、尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥, 提高手術(shù)成功率, 縮短住院時間, 促進(jìn)患兒心理健康, 提高患者滿意度。

尿道下裂；圍手術(shù)期護(hù)理；PDCA循環(huán)管理法；并發(fā)癥

尿道下裂是小兒泌尿生殖系統(tǒng)常見的先天性畸形, 尿道成形手術(shù)是唯一的治療方法［1］。且手術(shù)難度大, 精細(xì)度高,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較高, 約占10 %~ 50 %, 常見的并發(fā)癥是尿瘺、尿道狹窄、皮瓣感染、壞死、切口裂開等, 對患兒的心理和生理發(fā)育造成很大的影響。2009年11月至2012年1月, 作者將PDCA循環(huán)管理法應(yīng)用于本科收治的60例各種類型尿道下裂患兒圍手術(shù)期護(hù)理中, 取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 一般資料

2009年11月至2012年1月共收治各種類型的尿道下裂患兒 60例, 其中, 年齡2~12歲,平均3歲。其中陰莖體型40例,冠狀溝型12例,陰莖陰囊型8例,住院天數(shù)13~20d,平均14 d。治療方法采用Ⅰ期尿道成形術(shù),包括陰莖下屈矯正和尿道成形。

2 方法

2.1 計劃階段(P) 回顧分析尿道下裂患兒圍手術(shù)期發(fā)生尿瘺、尿道狹窄、皮瓣感染、壞死、切口裂開等并發(fā)癥的主要原因以及影響患兒心理健康的因素, 制定術(shù)前、術(shù)后具體的護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施。尿瘺、尿道狹窄是尿道下裂術(shù)后的主要并發(fā)癥［2］, 感染、術(shù)后局部血液循環(huán)不良、疼痛、拔出尿管時球囊損傷成形尿道等是引起尿瘺、尿道狹窄的常見原因。

2.1.1 術(shù)前評估 針對患兒病情、手術(shù)方式、年齡、心理、性格特點(diǎn), 照顧者知識掌握、心理準(zhǔn)備、配合程度等能力進(jìn)行全面綜合評估, 采取個性化護(hù)理手段, 預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥。

2.1.2 術(shù)后評估 從手術(shù)情況、患兒情況以及照顧者能力三個方面分析判斷并發(fā)癥發(fā)生的危險性, 采取有效護(hù)理措施,有的放矢, 預(yù)防術(shù)后各種并發(fā)癥。

2.2 實施階段(D)

2.2.1 術(shù)前根據(jù)患兒年齡、心理特點(diǎn)、疾病復(fù)雜程度以及照顧者心理需求和能力等, 做好皮膚準(zhǔn)備、心理護(hù)理和術(shù)前指導(dǎo)。

2.2. 1.1 心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)該了解不同年齡階段患兒對性心理的認(rèn)知、心理變化和情緒反應(yīng), 給予正確及時的關(guān)愛和引導(dǎo)。同時, 要指導(dǎo)家長正確認(rèn)識手術(shù)風(fēng)險, 主動配合護(hù)理工作。

2.2. 1.2 皮膚準(zhǔn)備 每日2次清洗會陰部及龜頭。護(hù)士要每日檢查, 言傳身教, 現(xiàn)場指導(dǎo)、監(jiān)督。

2.2. 1.3 照顧者能力訓(xùn)練和心理指導(dǎo) 循序漸進(jìn), 鼓勵參與,增加信心, 進(jìn)行相關(guān)知識講解, 使其正確認(rèn)識手術(shù)風(fēng)險, 了解、掌握術(shù)前臥床訓(xùn)練方法、局部皮膚準(zhǔn)備、飲食等護(hù)理知識,理解心理支持的重要性, 變被動陪護(hù)為主動參與護(hù)理?；純盒g(shù)后長期臥床可引起便秘而導(dǎo)致陰莖切口出血, 甚至吻合口瘺［3］。

2.2.2 術(shù)后 了解麻醉方式、手術(shù)過程、術(shù)后護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn),全面評估患兒生命體征, 傷口情況, 引流管固定及引流情況,如手術(shù)時間≥4h, 出血多, 手術(shù)復(fù)雜, 術(shù)后組織腫脹, 哭鬧掙扎等存在易引起并發(fā)癥的高危因素, 警惕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2. 2.1 疼痛護(hù)理 根據(jù)患兒面部表情、體位變化等了解疼痛程度, 分析疼痛原因, 對癥處理, 防止傷口出血、導(dǎo)管滑脫。疼痛及膀胱痙攣是尿道下裂術(shù)后常見的癥狀, 通常術(shù)后1~3 d癥狀最明顯［4］, 術(shù)后3 d常規(guī)給予芬太尼鎮(zhèn)疼泵鎮(zhèn)痛, 效果良好。

2.2. 2.2 切口觀察 除早期、足量使用有效抗生素, 保持傷口局部清潔干燥外, 應(yīng)密切觀察切口處皮膚是否存在紅腫、淤血及敷料有無滲血、滲尿, 一旦出現(xiàn)異常通知醫(yī)生及時處理；對于有分泌物患兒每日2次使用稀碘伏液涂試尿道外口血跡和尿道分泌物；對于陰莖皮膚有滲出的患兒, 傷口表面涂抹康復(fù)新液2~3次/ d, 促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù), 緩解術(shù)后創(chuàng)面疼痛, 預(yù)防和減少尿瘺發(fā)生, 促進(jìn)愈合［5］；觀察患者體溫變化,注意尿道口有無膿性分泌物, 注意陰莖根部有無受壓, 是否存在潮濕等不良刺激, 對異常情況及時對癥處理。

2.2. 2.3 引流管護(hù)理 術(shù)后僅保留硅膠氣囊導(dǎo)尿管, 保持引流管通暢是預(yù)防尿道狹窄發(fā)生的重要環(huán)節(jié)［6］。術(shù)后常規(guī)使用支托架, 托起蓋被；引流管固定在腹部臍下, 不宜固定在大腿內(nèi)側(cè)皮膚；陰莖固定在上翹的位置；多食水果, 少飲用含乳飲料, 預(yù)防堵塞尿管；鼓勵多飲水, 以利“內(nèi)沖洗”, 預(yù)防尿路感染；小兒尿管較細(xì), 易被血塊、尿液沉渣堵塞, 需多擠壓, 如不通暢可用生理鹽水沖洗；每日更換引流袋, 并觀察引流液的性狀、顏色、量等, 尿袋的固定不可高于床面。拔出尿管時應(yīng)充分抽癟球囊, 輕柔, 旋轉(zhuǎn)式拔出, 避免暴力。

2.2. 2.4 飲食與活動指導(dǎo) 術(shù)后進(jìn)食以易消化、易吸收、高營養(yǎng)食物, 適當(dāng)補(bǔ)充水果、蔬菜及粗纖維食物, 保持大便通暢,排便不暢可予以開塞露納肛。術(shù)后兩周絕對臥床休息, 避免下床后陰莖充血腫脹, 影響傷口愈合［7］。

2.2. 2.5 排尿觀察與指導(dǎo) 術(shù)后12~14 d導(dǎo)尿管拔出后, 應(yīng)鼓勵患兒自行排尿, 排尿困難者可予濕毛巾熱敷下腹部或予開塞露刺激排便。患兒有尿意時, 協(xié)助患兒用清潔雙手扶托陰莖, 練習(xí)直立位姿勢排尿?；純号拍驎r認(rèn)真觀察其尿流、尿程、尿線變化, 了解有無尿道狹窄可能。如尿液不暢、排尿費(fèi)力、尿線細(xì)、滴瀝不盡并伴有尿急、尿痛, 出現(xiàn)排尿障礙癥狀, 則有尿道狹窄的可能, 應(yīng)立即檢查, 早期采取干預(yù)措施。

2.2.3 鼓勵家長參與護(hù)理計劃的制定, 適時進(jìn)行健康指導(dǎo)。告訴患兒及家長妥善固定引流管的重要性, 防止?fàn)坷⑴で?、脫落?/p>

2.3 檢查階段(C) 貫穿圍術(shù)期護(hù)理全過程, 針對護(hù)理計劃、措施落實情況實時進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

2.3.1 值班護(hù)士對患兒情況隨時評價, 并做好交接班記錄。

2.3.2 責(zé)任護(hù)士每日對護(hù)理效果進(jìn)行綜合評價, 針對存在問題修訂護(hù)理計劃, 提出護(hù)理措施并執(zhí)行, 護(hù)士長負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)。

2.3.3 護(hù)理質(zhì)量控制小組每周兩次進(jìn)行質(zhì)量評價, 指出存在問題, 提出改進(jìn)措施。

2.4 處理階段(A)

根據(jù)責(zé)任護(hù)士、值班護(hù)士、護(hù)士長及護(hù)理質(zhì)量控制小組對患兒的評估、檢查, 分析當(dāng)日護(hù)理工作中存在的問題,提出解決和防范措施, 對于發(fā)現(xiàn)問題, 及時和泌尿科醫(yī)師及專家溝通, 重新制定下一個循環(huán)方案、解決未達(dá)到的目標(biāo), 直至全部解決。如此循環(huán)往復(fù), 環(huán)環(huán)相扣, 將存在的問題作為下一個循環(huán)管理強(qiáng)化的重點(diǎn), 采取相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施, 如改進(jìn)護(hù)患溝通方法、進(jìn)行心理疏導(dǎo), 術(shù)后患兒身體約束固定、尿管固定方法、拔尿管方法改進(jìn), 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)密切合作等, 動態(tài)評價護(hù)理效果, 持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量, 提高患者滿意度。

3 結(jié)果

60例尿道下裂患兒經(jīng)Ⅰ期尿道成形術(shù)后, 1例尿道吻合口處尿瘺并開口處狹窄； 1例成形龜頭裂開；3例發(fā)生尿瘺,經(jīng)二次手術(shù)修補(bǔ)后痊愈；其余均獲得滿意矯治。無切口感染病例。住院天數(shù)平均縮短3~5 d。

4 結(jié)論

在尿道下裂圍手術(shù)期護(hù)理管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)法, 可提高護(hù)士整體水平和護(hù)理質(zhì)量, 有效預(yù)防術(shù)后切口感染、尿

［1］ 張如鴻, 程開祥,王善良,等.尿道下裂手術(shù)后并發(fā)癥.中華泌尿外科雜志,1999,20(1):46-48.

［2］ 徐麗芬,楊荊艷,昌蘊(yùn)梅.預(yù)防尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥的綜合護(hù)理干預(yù).護(hù)理學(xué)雜志, 2010,25(6):24-25.

［3］ 田甫翠,王愛蓮,陳立華,等.尿道下裂術(shù)后尿道瘺的相關(guān)因素分析與護(hù)理對策.護(hù)士進(jìn)修雜志,2005, 20(1):54-55.

［4］ 張麗萍,陳綿綿,郭妹馨.先天性尿道下裂的圍手術(shù)期護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2010,19(12):1545-1546.

［5］ 張旦紅,周云,嚴(yán)向明.康復(fù)新液在尿道下裂術(shù)后傷口護(hù)理的效果分析.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2010,25(19):1565-1566.

［6］ 袁繼炎,周學(xué)鋒,楊小進(jìn),等.尿道下裂術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的治療體會.中華小兒外科雜志, 2000, 2l(1), 17-18.

［7］ 吳軼璇.兒童尿道下裂術(shù)后尿道狹窄的預(yù)防性護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志,2011, 26(11):1014-1015.

［8］ 上官志毅, 陳冬梅, 黃婷婷,等. PDCA循環(huán)在國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用的新進(jìn)展. 護(hù)理管理雜志, 2009, 9(2)26-27.瘺、尿潴留、尿道狹窄等并發(fā)癥, 提高手術(shù)成功率, 縮短住院時間, 促進(jìn)患兒心理健康, 提高患者滿意度。

5 討論

PDCA循環(huán),也叫戴明循環(huán), 是美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的,包括質(zhì)量保證系統(tǒng)活動必須經(jīng)歷的4個階段:計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)和總結(jié)處理(Action), PDCA循環(huán)強(qiáng)調(diào)全員參與持續(xù)改進(jìn)的原則, 同樣也適用于護(hù)理管理。PDCA循環(huán)管理需要護(hù)士全面參與, 并與臨床醫(yī)生密切配合, 不斷發(fā)現(xiàn)問題, 尋找對策, 為臨床醫(yī)生改進(jìn)手術(shù)方式, 發(fā)現(xiàn)問題提供珍貴的臨床依據(jù), 從而達(dá)到減少并發(fā)癥,提高治愈率的目的。

尿道下裂術(shù)后需要精細(xì)護(hù)理。在常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用PDCA循環(huán)法, 對尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素進(jìn)行評估、分析, 及時發(fā)現(xiàn)潛在的危險因素, 修正護(hù)理計劃, 采取相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施, 動態(tài)評價護(hù)理質(zhì)量, 將存在的問題作為下一個循環(huán)管理強(qiáng)化的重點(diǎn), 周而復(fù)始, 持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。作者先后發(fā)現(xiàn)在護(hù)理過程中家長照顧能力及尿管固定、尿管拔出中尿道損傷等問題, 在下一個循環(huán)中均得到了很好解決, 取得積極效果。PDCA循環(huán)法以護(hù)理問題為出發(fā)點(diǎn),同時注重了護(hù)理評價和護(hù)理監(jiān)測［8］, 有效地提高了護(hù)士整體水平和護(hù)理質(zhì)量, 提高了患者及護(hù)士的滿意度, 形成了質(zhì)量管理的良性循環(huán), 使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)提高。

475000 開封市兒童醫(yī)院外科