PICC導(dǎo)管在胃腸腫瘤化療中的應(yīng)用及并發(fā)癥的處理

莊曼賢 余淑賢 林玲

PICC導(dǎo)管在胃腸腫瘤化療中的應(yīng)用及并發(fā)癥的處理

莊曼賢 余淑賢 林玲

PICC 導(dǎo)管; 胃腸腫瘤; 化療; 并發(fā)癥

PICC 是指由外周靜脈穿刺將一根中心靜脈導(dǎo)管插入并使其尖端定位于上腔靜脈或右心房入口處的深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)。它在臨床適用于腫瘤化療, 胃腸外營養(yǎng), 中長期輸液,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2011 年5 月至 2013 年4 月對胃腸惡性腫瘤患者置管90 例次, 置管后用藥順利, 達(dá)到預(yù)期療效, 避免了化療藥物外滲引起靜脈炎及組織壞死等并發(fā)癥的發(fā)生,臨床適用效果好, 具體應(yīng)用及護(hù)理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例患者中直腸癌52例, 乙狀結(jié)腸癌20例, 胃癌18例; 年齡最大74 歲, 最小22歲, 平均46歲; 置管時間最長168d, 最短65d, 平均101 d; 90 例中有5例重復(fù)穿刺后成功, 5例送管困難, 經(jīng)調(diào)整后成功送達(dá), 成功率100%, 5例穿刺點(diǎn)紅腫, 10例發(fā)生靜脈炎, 2例貼膜下濕疹,7例穿刺處滲血經(jīng)處理后癥狀好轉(zhuǎn), 90例患者均順利完成治療［1］。

1.2 置管方法

1.2.1 置管前健康宣教, 心理護(hù)理及同意書的簽定 向患者及家屬講解PICC 置管的目的、方法、過程及注意事項, 宣傳PICC 置管的優(yōu)點(diǎn), 告知置管存在的風(fēng)險, 以利患者接受選擇及配合。做好病員的心理護(hù)理, 減輕其心理負(fù)擔(dān), 讓已經(jīng)做過的病員現(xiàn)身說法是很有效的措施。

1.2.2 穿刺靜脈的選擇 宜柔軟、粗直、充盈、有彈性、易觸及、易固定、無靜脈瓣、皮膚完整, 首選貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈, 左、右上肢均可以選。因貴要靜脈粗, 直,且右側(cè)肢體靜脈行程較左側(cè)肢體靜脈要短,且分支少, 故臨床常以右上肢貴要靜脈為首選, 以提高穿刺成功率［2］。

1. 2.3 測量靜脈長度方法 手臂外展與軀體成90 b, 從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3 肋間隙。本組導(dǎo)管均為B-D公司的PICC 導(dǎo)管, 90例穿刺成功后X 線攝片顯示均能到達(dá)上腔靜脈下段1/3~2/3處。

1. 2.4 穿刺過程 臨床操作流程均嚴(yán)格依據(jù)美國靜脈輸液學(xué)會制定的“靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”而規(guī)定的操作規(guī)程［3］。將準(zhǔn)備好的穿刺用物攜至床旁, 核對后, 常規(guī)消毒鋪巾, 穿刺成功后拔出穿刺針, 退出針芯及導(dǎo)管鞘, 緩慢勻速送入導(dǎo)管到所需長度, 固定并抽回血后, 生理鹽水沖管后連接正壓接頭,連接輸液通路, 穿刺點(diǎn)繃帶加壓包扎24 h, 第2 天更換3M 貼膜, 以后每周更換1~2次, 根據(jù)穿刺點(diǎn)情況而定。

1. 2.5 導(dǎo)管固定［3］穿刺成功后, 進(jìn)針部位用無菌貼膜固定后將導(dǎo)管外露部分呈S型并與圓盤一起妥善固定, 防止導(dǎo)管受到牽拉。

1. 2.6 封管手法采用正壓封管, 脈沖式?jīng)_管手法 即短暫而急促的一推一停, 使沖洗液在管腔內(nèi)產(chǎn)生漩渦, 清潔和漂凈管壁。對PICC置管者, 無論沖管還是封管, 必須使用10 ml以上注射器, 避免高壓注射沖管致導(dǎo)管斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 常見并發(fā)癥的處理及護(hù)理

2.1 靜脈炎的預(yù)防及處理

2.1.1 靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn) 靜脈炎采用美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會靜脈炎程度判斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。Ⅰ級：穿刺點(diǎn)疼痛、紅和(或)腫,靜脈無條索改變, 未觸及硬結(jié)；Ⅱ級：穿刺點(diǎn)疼痛、紅和(或)腫,靜脈條索狀改變, 未觸及硬結(jié)；Ⅲ級：穿刺點(diǎn)疼痛、紅和(或)腫, 靜脈條索狀改變, 可觸及硬結(jié)。 靜脈炎一般分為機(jī)械性靜脈炎和化學(xué)性靜脈炎。

2.1.2 靜脈炎的處理 ①穿刺后第一天, 常規(guī)采用預(yù)防措施, 用50%硫酸鎂濕熱敷穿刺點(diǎn)上方, 每次30 min, 連續(xù)3 d,②出現(xiàn)靜脈炎后, 在穿刺點(diǎn)上方約2 cm沿穿刺靜脈走向以3~4 cm的喜遼妥均勻外涂, 面積12cm×3cm, 用保鮮膜包裹,再熱敷5 min, 熱敷溫度不超過50℃, 2~4次/ d。非炎癥急性期可用遠(yuǎn)紅外照射30 min, 2次/ d, 使用超薄型無菌水膠體敷料外貼治療PICC引起的機(jī)械性靜脈炎, 也取得了很好的療效。

2.2 導(dǎo)管阻塞的預(yù)防及處理

2.2.1 導(dǎo)管阻塞原因 ①沖封管技術(shù)不正確。②輸注液體的選擇不合理。③導(dǎo)管選擇不合適。④患者血液黏稠度大,血管硬化, 血管痙攣。⑤置管時間長, 在導(dǎo)管尖端形成微血栓［5］。 ⑥患者相關(guān)知識缺乏, 缺乏常規(guī)維護(hù)。

2.2.2 導(dǎo)管堵塞的預(yù)防 ①采取正確的正壓封管方法 本科應(yīng)用的是B-D單腔導(dǎo)管, 封管時患者應(yīng)取平臥位, 采用10~20 ml 生理鹽水進(jìn)行脈沖式推注, 10IU/ml肝素液 2~3 ml使封管液充滿整個導(dǎo)管腔, 并使導(dǎo)管內(nèi)保持正壓狀態(tài)。②遵守藥物配伍原則：多種藥物輸注或推注采用SASH 方式: S-生理鹽水、A- 藥物、S- 生理鹽水、H - 肝素。③對血液粘稠度高的患者,可以口服腸溶阿斯匹林, 降低血液的粘稠度,從而減少堵管的發(fā)生。

2.2.3 導(dǎo)管堵塞的處理 ①機(jī)械性處理：可先用10 ml注射器輕輕回抽, 盡可能地將凝塊從導(dǎo)管中抽出, 注意不可用暴力、導(dǎo)絲或者沖管來清除凝塊, 以免導(dǎo)致導(dǎo)管損傷、破裂或者斷裂。②化學(xué)性處理：若回抽不成功, 可進(jìn)行溶栓, 可用含100~125 IU/ ml 肝素液反復(fù)沖洗, 必要時用5000U/ml尿激酶進(jìn)行溶栓, 用5ml注射器抽2~3ml, 用另一副10ml的注射器通過三通接頭進(jìn)行回抽, 經(jīng)過三通接頭的調(diào)節(jié), 回抽后導(dǎo)管中的負(fù)壓會將尿激酶吸入, 反復(fù)多次使血細(xì)胞凝集塊溶解, 邊推邊回抽, 至導(dǎo)管通暢, 24 h 無效時拔管。

2.3 穿刺局部滲血的處理［6］穿刺時皮下潛行約0.5 cm能很好預(yù)防穿刺點(diǎn)出血, 穿刺成功后應(yīng)按壓穿刺點(diǎn)30min 左右,教育患者患側(cè)肢體24 h內(nèi)避免劇烈運(yùn)動, 并不能用力過屈、過伸運(yùn)動。穿刺處若有滲血應(yīng)及時更換敷料, 防止因滲血未及時處理發(fā)生細(xì)菌滋生, 嚴(yán)重者造成中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染, 并繼續(xù)按壓穿刺點(diǎn), 酌情使用彈力繃帶加壓包扎至不出血為止或24 h后去除。觀察局部出血的同時, 再次確認(rèn)患者凝血時間是否正常, 必要時配合醫(yī)生給予用藥處理。

3 拔管的護(hù)理

治療結(jié)束或根據(jù)病情的需要及導(dǎo)管并發(fā)癥的嚴(yán)重程度而確定導(dǎo)管的拔除時間, 拔管前置管側(cè)穿刺點(diǎn)上沿血管方向予50%硫酸鎂濕熱敷30 min,可減輕拔管的不適感, 拔管時首選平臥位,同時置管側(cè)手臂外展與身體成90°,即置管時的體位,按常規(guī)消毒局部皮膚,拔管時動作輕柔,不要按壓穿刺點(diǎn)及置管靜脈,每次拔出2cm左右,待導(dǎo)管完全拔出后按壓穿刺點(diǎn)并再次消毒,以無菌敷料覆蓋并用透明敷貼固定［7］。檢查尖端是否完整, 測量長度, 囑患者24 h 內(nèi)穿刺點(diǎn)避免潮濕, 并觀察穿刺點(diǎn)有無滲血,有常情況及時處理。

4 討論

PICC在胃腸外科化療中的廣泛應(yīng)用, 對于患者而言, 能減少反復(fù)穿刺造成的痛苦, 很好地保護(hù)外周靜脈, 且留置時間長, 風(fēng)險小, 節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。對于護(hù)士的好處是由護(hù)士獨(dú)立操作, 成功率高, 并發(fā)癥少, 減少護(hù)理勞動強(qiáng)度節(jié)省人力資源, 體現(xiàn)了護(hù)士專業(yè)價值, 對醫(yī)院的好處是降低護(hù)理投訴,提高患者滿意度, 樹立醫(yī)院品牌, 提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)及效益。所以值得大力推廣。

［1］ 劉玲珍,倪麗娜, 許凌云. PICC導(dǎo)管在婦科惡性腫瘤化療中的應(yīng)用及并發(fā)癥的處理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(3): 360-361.

［2］ 吳正英.我國經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展. 護(hù)理研究, 2008(148):65-66.

［3］ 魏道琳. PICC并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展.現(xiàn)代護(hù)理, 2005,11(19): 1607.

［4］ 詹鳳麗.腫瘤患者PICC置管常見并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理進(jìn)展.當(dāng)代護(hù)士, 2012(11):19-21.

［5］ 岳麗萍, 周立, 張軍紅.PICC應(yīng)用中的重點(diǎn)操作環(huán)節(jié)及護(hù)理要點(diǎn).護(hù)士進(jìn)修雜志, 2007, 22(22):2095-2096.

［6］ 于立娟, 劉鋼新, 羅延偉. 乳腺癌術(shù)后置PICC 管化療的臨床應(yīng)用 .護(hù)理研究, 2004, 18(4) :615.

［7］ 鄭春輝, 王風(fēng), 陳強(qiáng)譜. 經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及防治 . 中華護(hù)理雜志, 2004, 39( 9) : 700- 701.

515041 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

莊曼賢