腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)16例臨床分析*

張光輝 周宏建 張進(jìn)峰 蘇楠

膽石癥是人群常見(jiàn)病，多發(fā)病已成共識(shí)，近年來(lái)多數(shù)腹部外科醫(yī)師早已習(xí)慣采用腹腔鏡膽囊切除作為治療的金標(biāo)準(zhǔn)。然而人們也未放棄對(duì)膽囊功能的深入認(rèn)識(shí)，并對(duì)保留膽囊功能做出不懈的嘗試和努力，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用保膽取石便是微創(chuàng)意識(shí)下的一種具體方法[1]，本文旨在探討其適應(yīng)癥，臨床效果及預(yù)后，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年3月-2012年5月在本院行腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)患者16例，男5例，女11例，平均（40.6±10.3）歲。術(shù)前彩超檢查膽囊內(nèi)單發(fā)結(jié)石10例，2枚者3例，3枚者2例，3枚以上者1例；脂餐實(shí)驗(yàn)?zāi)懩沂湛s率>50%者13例，30%～50%者3例。膽囊壁厚均小于4 mm。

1.2 手術(shù)指征 單發(fā)孤立結(jié)石或多發(fā)但無(wú)癥狀或癥狀輕微，膽囊無(wú)萎縮；膽囊壁厚小于4 mm；脂餐實(shí)驗(yàn)?zāi)懩沂湛s率大于35%；無(wú)膽管結(jié)石；自愿保留膽囊。

1.3 手術(shù)方法 氣管插管全麻成功后，體位取頭高足低，左側(cè)傾斜約25°，于臍下緣行約10 mm切口，建立氣腹，氣腹壓10～12 mm Hg，置入肚部切口10 mm戳卡及腹腔鏡，探查腹腔，在劍突下和右上腹膽囊底部區(qū)域分別穿刺5 mm和10 mm戳卡。各操作器械據(jù)需要經(jīng)戳卡置入腹腔內(nèi)，在膽囊底部少血管區(qū)用電勾切開(kāi)膽囊底，吸引器吸凈流出的膽汁。經(jīng)右上腹10 mm戳卡放置膽道鏡直到膽囊腔內(nèi)，經(jīng)膽道鏡吸凈膽囊內(nèi)膽汁，邊注入生理鹽水邊觀察，取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，注入生理鹽水反復(fù)沖洗膽囊腔，查膽囊管口膽汁反流良好，無(wú)結(jié)石殘留，在腹腔鏡下用3-0可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合膽囊底部，查無(wú)膽漏，放置引流管，逐層關(guān)閉腹部各切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后依據(jù)監(jiān)測(cè)血常規(guī)結(jié)果應(yīng)用抗生素。術(shù)后次日下床活動(dòng)，消化道功能恢復(fù)后進(jìn)低脂流質(zhì)飲食，進(jìn)食無(wú)不適后可出院，院外可口服清肝利膽口服液或熊去氧膽酸3～6個(gè)月。術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查肝膽彩超1次。

2 結(jié)果

16例患者行腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽取石手術(shù)順利，平均手術(shù)（60.3±20.5）min，平均住院（5.5±2.0）d，無(wú)術(shù)后膽道出血、膽漏、腹腔積液，切口感染等并發(fā)癥。隨訪(fǎng)5個(gè)月～4年，2例膽囊內(nèi)見(jiàn)泥沙樣結(jié)石，合并膽囊壁毛糙，14例未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，無(wú)自覺(jué)不適，膽囊收縮功能良好。

3 討論

膽囊切除術(shù)從1882年德國(guó)醫(yī)生完成首例膽囊切除手術(shù)至今已百年有余，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下膽囊膽囊切除術(shù)更是成為治療膽結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察，膽囊切除并非一勞永逸，膽囊具有儲(chǔ)存濃縮及排泄膽汁、調(diào)節(jié)膽道壓力的作用[2]，近年來(lái)的研究提示，膽囊還是人體的重要免疫器官[3]，并非可有可無(wú)。膽囊切除后一部分患者出現(xiàn)肝內(nèi)外膽管結(jié)石形成，右上腹不適，消化功能減退，腹瀉等癥狀，有研究稱(chēng)膽囊切除和直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。隨著對(duì)膽石成因及膽囊功能的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，一部分膽囊功能良好，但結(jié)石形成的患者是否可行單純?nèi)〕鼋Y(jié)石而保留膽囊[5]，目前尚存爭(zhēng)議，其焦點(diǎn)集中在適應(yīng)證的把握，手術(shù)方式選擇及結(jié)石是否復(fù)發(fā)等問(wèn)題上。

本文通過(guò)對(duì)16例病例的篩選，行腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保留膽囊，取出結(jié)石，取得了較好的效果，筆者認(rèn)為以下適應(yīng)癥較為安全可行，首先，單發(fā)孤立結(jié)石，理論上講無(wú)多個(gè)膽汁中成核因素，術(shù)中結(jié)石便于取出，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)小。對(duì)于多發(fā)結(jié)石，暫選取囊內(nèi)少于3枚者，患者無(wú)癥狀或癥狀輕微，膽囊無(wú)萎縮；膽囊無(wú)急性化膿性炎癥，無(wú)炎性滲出，膽囊壁厚小于4 mm；其次，膽囊功能是保留膽囊的主要因素[6]，術(shù)前膽囊功能存留越多，術(shù)后膽囊功能恢復(fù)提高愈好，結(jié)石復(fù)發(fā)率越低。本文選取脂餐實(shí)驗(yàn)中膽囊收縮率大于35%者，本組病例資料通過(guò)隨訪(fǎng)5個(gè)月～4年觀察，14例無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)者中13例術(shù)前膽囊功能大于50%，證實(shí)膽囊功能是最重要的因素之一；而對(duì)于膽囊功能已經(jīng)喪失的患者來(lái)說(shuō)，仍堅(jiān)持主張行腹腔鏡膽囊切除。第三，無(wú)肝內(nèi)外膽管結(jié)石，尤其是肝外膽管結(jié)石；第四，自愿保留膽囊。2例隨訪(fǎng)見(jiàn)泥沙樣結(jié)石，分析見(jiàn)1例可能與高膽固醇病史有關(guān)，1例原因不明。

腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合有以下優(yōu)點(diǎn)[7-11]，腹腔鏡下采用膽道鏡進(jìn)入膽囊內(nèi)，在直視下觀察，能看到膽囊內(nèi)、膽囊黏膜下的細(xì)小結(jié)石，做到完全、徹底取凈結(jié)石。創(chuàng)傷最小，術(shù)后恢復(fù)快，膽道鏡還可以沖洗泥沙樣結(jié)石，檢查膽囊管是否通暢及膽囊其他病變[12]。膽囊底部切口可以在腹腔鏡下一期縫合?；颊咝g(shù)后恢復(fù)快，生活質(zhì)量高[13]。

保膽取石術(shù)側(cè)重從保留膽囊功能角度來(lái)研究，取石后減少膽囊結(jié)石對(duì)膽囊粘膜的反復(fù)刺激，包括黏膜下的小結(jié)石，以最大限度消除成核因素導(dǎo)致的膽囊結(jié)石形成。另外，取石后膽囊炎癥發(fā)生率降低，膽囊壁纖維化可能性減小，從而改善膽囊的收縮功能，使膽汁能夠適時(shí)順利排出，避免膽汁淤積及膽汁某種成分如膽固醇過(guò)飽和。然而，膽囊結(jié)石的形成亦與機(jī)體脂代謝、肝細(xì)胞、膽管壁超微結(jié)構(gòu)、功能及免疫相關(guān)，對(duì)于部分保膽取石的患者，很難做到個(gè)體化成石因素精確分析，可能未阻斷其他結(jié)石形成機(jī)制，因此，理論上講必然存在一定的復(fù)發(fā)率。劉京山等[14]報(bào)道對(duì)612例患者行保膽取石術(shù)，隨訪(fǎng)1～15年，患者復(fù)發(fā)率由0.049%增加到0.11%。因此，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，最大限度取凈結(jié)石第一，兼顧微創(chuàng)美容第二[15]，術(shù)后給予保肝護(hù)肝藥物，做好術(shù)后長(zhǎng)期飲食指導(dǎo)和綜合調(diào)理，可能會(huì)降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率。但本組樣本較小，隨訪(fǎng)時(shí)間短，其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步隨訪(fǎng)觀察。

[1]張乃友，康春博，許洪斌，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡腹腔外保膽取石術(shù)的臨床應(yīng)用[J].臨床誤診誤治，2008，21（2）：41-43.

[2]陳孝平.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：670-671.

[3]梁法生，董毅，張曉微，等.完全腹腔鏡保膽取石術(shù)和息肉切除術(shù)：附68例報(bào)告[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15（7）：717-719.

[4]張寶善.關(guān)于膽囊結(jié)石治療的爭(zhēng)論[J].中國(guó)醫(yī)刊，2007，42（5）：1-4.

[5]張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，8（7）：1-4.

[6]莫國(guó)賢.新式保膽取石取息肉術(shù)的臨床意義[J].臨床誤診誤治，2008，21（1）：8-10.

[7]彭健，張陽(yáng)德，劉波，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石（附56例病例報(bào)告）[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15（8）：856-858.

[8]丘敏梅，易石堅(jiān)，劉兆云，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽手術(shù)的臨床研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15（8）：883-885，888.

[9]劉建輝，邵青龍，魏銀江，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的臨床研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，18（8）：877-879.

[10]盧海武，薛平，鄭強(qiáng)，等.腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)在治療膽囊結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2008，13（2）：87-89.

[11]劉振惠，李金明.內(nèi)鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)的臨床進(jìn)展[J].臨床醫(yī)學(xué)，2008，28（11）：107-109.

[12]汪海，張瑩.腹腔鏡保膽取石術(shù)后發(fā)生延遲性膽漏及腹腔巨大膿腫[J].臨床誤診誤治，2010，23（9）：852-853.

[13]榮萬(wàn)水.內(nèi)鏡保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)患者生存質(zhì)量的影響[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9（8）：23-25.

[14]劉京山，李晉忠，趙期康，等.纖維膽道鏡下膽囊切開(kāi)取石保膽治療膽囊結(jié)石612例隨訪(fǎng)結(jié)果分析[J].中華外科雜志，2009，47（2）：279-282.

[15]胡海，所廣軍，黃安華，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)68例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（2）：135-137.