血漿置換治療格林-巴利綜合征3 0例的護理體會

李梅珠 謝勤敏

中山大學(xué)附屬梅州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，廣東梅州 514031

格林-巴利綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一類免疫介導(dǎo)的急性炎性周圍神經(jīng)疾病，其臨床特征為急性起病，臨床癥狀多在2周左右達到高峰，表現(xiàn)為多發(fā)神經(jīng)根及周圍神經(jīng)損害，常有腦脊液蛋白-細胞分離現(xiàn)象。到目前為止，其確切的發(fā)病機制尚不是十分清楚，多數(shù)學(xué)者認為其與前驅(qū)感染如空腸彎曲菌、病毒感染引起的自身免疫相關(guān)性疾病有關(guān)[1-2]。

GBS有效的治療方法有血漿置換 （plasma exchange，PE）及靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）。PE能去除患者血液中某些與疾病有關(guān)的毒性物質(zhì)，激活免疫反應(yīng)的介質(zhì)、免疫復(fù)合物或抗體等[2-3]，近年來還被廣泛用于神經(jīng)免疫功能或血漿成分異常的疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、多發(fā)性硬化癥等[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例患者均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2010年8月發(fā)布的診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。男18例，女12例，年齡28～45歲。根據(jù)病情分為輕中重3級：輕度5例，表現(xiàn)為周圍神經(jīng)感覺障礙；中度13例表現(xiàn)為嗆咳、吞咽困難、肌力減退；重度12例表現(xiàn)為意識模糊、呼吸困難。

1.2 治療方法

PE是指將患者的血液引入一個血漿置換裝置，將分離出的血漿棄去，代以置換等量的新鮮冰凍血漿、蛋白溶液、平衡液、代血漿或者幾種液體按固定比例混合的混合液。本科離心采用PRISMA（瑞士）血漿置換機，采用單重膜血漿過濾器（PRISMA 2000）。置換量 1600～2000 ml/次。為避免增加患者的心肺負擔(dān)，最高血流速度≤50 ml/min，最低血流速速≤10 ml/min，否則影響置換效果；置換次數(shù)根據(jù)患者病情變化及經(jīng)濟情況而定。

1.3 護理方法

PE圍術(shù)期護理主要分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個階段，每個階段有不同的目標(biāo)和側(cè)重點。

1.3.1 術(shù)前護理

1.3.1.1 宣教及心理準(zhǔn)備 首先應(yīng)向患者及家屬明確交代其病情及PE的簡單原理、整個過程、意義及注意事項，做到安慰開導(dǎo)，耐心解答，取得患者的信任和理解，盡量減少患者及家屬治療前的顧慮及消除患者在治療過程中產(chǎn)生的焦慮情緒，教會其在整個治療過程中如何與醫(yī)護人員配合?；颊吡己玫男睦頎顟B(tài)有助于臨床治療發(fā)揮最大功效，這也是術(shù)前心理干預(yù)的目的[5]。

1.3.1.2 身體準(zhǔn)備 術(shù)前須對患者的身體狀況進行全面評估，包括監(jiān)測生命體征，完善血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、出凝血常規(guī)、心電圖、胸片等檢查。了解患者的孕產(chǎn)史、輸血史、食物藥物過敏史；術(shù)前了解患者的血管情況，選擇最佳穿刺部位，優(yōu)先選取外周體表靜脈。此外還需與患者及其家屬簽署PE治療同意書。

1.3.1.3手術(shù)物品準(zhǔn)備 手術(shù)室應(yīng)每日早晚紫外線照射各1小時，環(huán)境表面包括地面、桌面、床欄用濃度為500 mg/L的健之素消毒液擦拭，2次/d。醫(yī)護人員進入手術(shù)室前應(yīng)更換隔離衣，帶好口罩、帽子，并更換清潔消毒的拖鞋。根據(jù)置換方案，認真檢查機器的性能、參數(shù)及血管回路連接情況，肝素鹽水沖洗管道回路。核實醫(yī)囑，核對患者的姓名、住院號、血型、血量等基本資料，備足同型新鮮血漿2000～2500 ml，并提前1 h解凍及預(yù)溫至37℃。術(shù)前肌內(nèi)注射異丙嗪25 mg，10%的葡萄糖酸鈣10 ml靜推。準(zhǔn)備穿刺針、穿刺包，生理鹽水、肝素、腎上腺素、地塞米松等治療、搶救用藥。

1.3.2 術(shù)中護理

護理的目標(biāo)為穩(wěn)定病情體征，以觀察監(jiān)測為主。保證置換過程通路連接，觀察置換出的血漿顏色、性質(zhì)。嚴密監(jiān)測患者的生命體征，做好出入量記錄，防止過快或補充不足所致的急性肺水腫或血容量過低。同時注意PE的副作用，如肺水腫、變態(tài)反應(yīng)、低鈣、心律失常、出血等[6]。

1.3.2.1 術(shù)中無菌操作 嚴格按照PE的流程，通常選用肘正中靜脈、大隱靜脈等淺表靜脈穿刺，必要時選用股靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺，盡量選擇外周、淺表靜脈穿刺點，以減少感染風(fēng)險和減輕護理難度，穿刺過程、管道連接、血漿等液體更換等操作中均要求做到嚴格無菌操作，防止術(shù)中感染、污染，術(shù)中污染將會導(dǎo)致術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險明顯增高。

1.3.2.2 心衰、肺水腫 術(shù)中注意監(jiān)測患者的心率、血壓、血氧飽和度等，做好出入量記錄，一旦患者述有心悸、胸悶、氣促，并心率增快、血壓下降、血氧飽和度下降等，應(yīng)高度警惕急性左心衰竭及急性肺水腫的可能，聽診有無雙肺彌漫性濕啰音等情況，應(yīng)馬上通知手術(shù)醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生予減慢置換血流速度，并予吸氧、取坐位、強心、利尿等處理。

1.3.2.3 過敏 過敏多表現(xiàn)為胸悶、氣促、皮膚瘙癢、皮疹、寒戰(zhàn)等，嚴重者可出現(xiàn)過敏性休克。為防止變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生，在術(shù)前須要嚴格進行“三查七對”，了解患者有無藥物及食物過敏史，操作前常規(guī)給予異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射；血漿置換過程中要注意觀察患者的情況，如有出現(xiàn)過敏，予減慢血漿置換流速、苯海拉明10 mg肌內(nèi)注射，必要時予地塞米松5～10 mg靜脈推注。

人文景觀是地理知識的重要組成部分，也是小學(xué)語文教材中的重要內(nèi)容，因此小學(xué)語文教師通過合理挖掘教材內(nèi)容，針對人文景觀內(nèi)容進行詳細講解，對于實現(xiàn)地理知識的有效滲透具有重要意義。

1.3.2.4 低血壓 術(shù)中行心電監(jiān)護，將測血壓間隔時間設(shè)定為15 min，密切觀察患者的心率、血壓、意識等情況，出現(xiàn)異常情況及時向手術(shù)醫(yī)生匯報，配合醫(yī)生及時采取抗過敏、補充血容量等治療措施。

1.3.2.5 低鈣 輕癥患者出現(xiàn)四肢遠端麻木、口唇麻木，面神經(jīng)叩擊試驗（Chvostek征）或束臂加壓試驗（Trousseau征）陽性，心電監(jiān)護顯示QT間期和ST段明顯延長；重者表現(xiàn)為四肢肌肉抽搐，嚴重低鈣甚至出現(xiàn)心律失常，喉、支氣管痙攣等表現(xiàn)，這就要求醫(yī)護人員術(shù)中一定要注意觀察心電情況，積極與患者進行溝通，每5分鐘詢問患者是否有四肢、口唇麻木情況，定時行面神經(jīng)叩擊試驗檢查。如上述情況或者患者有上述輕度癥狀的抽搐、心率失常等情況出現(xiàn)，應(yīng)立即給予10%的葡萄糖酸鈣糖水稀釋后回輸管道緩慢推注，必要時重復(fù)使用。

1.3.2.5 出血 出血主要表現(xiàn)為皮膚、黏膜瘀點、紫癜、瘀斑等皮下出血，少數(shù)患者有腹腔、關(guān)節(jié)、顱內(nèi)出血等情況。術(shù)中必須密切注意患者的皮膚、黏膜情況，女性患者應(yīng)盡量避開月經(jīng)期，術(shù)中通道開放力爭一次性穿刺成功。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮下瘀血等，應(yīng)予增加替代液比例，減少肝素使用量，瘀血處馬上予冷敷。本科30例患者中有1例出現(xiàn)右前臂留置針周圍瘀斑，予冷敷、將肝素使用量減少之后出血停止。

1.3.3 術(shù)后護理

目標(biāo)為防止出血、感染及低鈣，以局部護理為主。

1.3.3.1 生命體征 術(shù)后24 h內(nèi)設(shè)專護，囑患者臥床休息，避免過多活動。術(shù)后當(dāng)天予低流量吸氧，心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率、心電圖，監(jiān)測體溫，注意患者的神志、意識。術(shù)后當(dāng)天以及術(shù)后第1天復(fù)查血電解質(zhì)情況、凝血功能。

1.3.3.2 出血 術(shù)后定時觀察患者的皮膚、黏膜有無出血征象，注意患者有無頭痛、血尿、黑便等情況，插管患者口腔護理動作要輕柔，功能鍛煉時避免磕碰，定期復(fù)查出凝血常規(guī)及血小板計數(shù)；所有PE療程結(jié)束拔除穿刺管時要根據(jù)穿刺部位給予至少15 min的局部壓迫止血[7]。一旦發(fā)現(xiàn)出血，立即向主管醫(yī)生匯報，及時輸注新鮮血漿或血小板、纖維蛋白原、冷沉淀等。

1.3.3.3 感染 在預(yù)防感染的護理上，醫(yī)護人員需做到以下幾點：①每天監(jiān)測體溫、血壓、心率、血氧飽和度，密切觀察患者有無咳嗽、咳痰、肺部呼吸音情況，加強吸痰及防止誤吸，如有發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰、氣道吸出膿痰、肺部濕啰音等情況，立即向主管醫(yī)生匯報，配合醫(yī)生予加強抗感染、化痰、提取呼吸道分泌物培養(yǎng)等處理。②加強口腔護理，保持口腔干潔、濕潤。重癥癱瘓患者予氣墊床護理，定時翻身，查看全身皮膚尤其是足跟、骶骨、髖骨等部位有無局部紅腫、缺血等壓瘡表現(xiàn)，溫開水擦浴保持皮膚清潔。③上、下午查房詢問患者有無尿頻、尿急、尿痛、腹瀉、里急后重等，重癥患者有尿潴留時予留置導(dǎo)尿，每日會陰清洗2次，保持會陰部及尿道口的干潔，密切觀察尿液的性狀。④加強管道護理，專管專用，不得用于輸液及采血等其他用途，每日查看管道穿刺口周圍有無紅腫、滲液，每日穿刺口消毒、更換敷料，保證導(dǎo)管周圍皮膚清潔、干燥。

1.3.3.4 低鈣 術(shù)后48 h定時詢問患者有無四肢遠端麻木、口唇麻木、肌肉抽搐等，每日護理查房行面神經(jīng)叩擊試驗檢查。如有異常，及時向主管醫(yī)生匯報，協(xié)助糾正低鈣血癥。

1.3.3.5 呼吸機、氣道管理 本科12例重癥患者均行氣管切開、呼吸機輔助通氣。除了常規(guī)的遵醫(yī)囑正確選擇輔助呼吸模式、設(shè)定參數(shù)，監(jiān)測潮氣量、每分通氣量、氣道壓力、呼吸頻率，指導(dǎo)患者配合使用呼吸機等護理外，PE患者護理的一個極重要的內(nèi)容是防治呼吸機相關(guān)性感染。定期行患者肺部聽診，早期發(fā)現(xiàn)患者肺部感染或肺不張等情況，根據(jù)患者的情況定時正確有效地排痰、吸痰，懷疑有呼吸機相關(guān)性肺炎時需每日進行痰液細菌、真菌培養(yǎng)加藥敏試驗，充分濕化氣道，定時使用鹽酸氨溴索等化痰藥物。氣管切開傷口定期換藥、保持干潔，氣管套管須每日取出徹底消毒浸泡2次，每日更換呼吸機軟管。

1.4 療效判斷

治愈：球肌、呼吸肌麻痹消失，四肢肌力＞Ⅳ級；顯效：癥狀明顯改善，生活能自理，四肢肌力達到Ⅳ級；有效：癥狀有所好轉(zhuǎn)；無效：癥狀無好轉(zhuǎn)或呈進行性加重。

2 結(jié)果

30例經(jīng)PE治療的患者無死亡病例，輕度患者PE（2±1）次，5 例均痊愈；中度患者 PE（3±1）次，10 例痊愈，3 例顯著改善；重度患者 PE（5±2）次，8 例痊愈，4 例顯著改善。 并發(fā)癥：30例患者中，8例患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，5例出現(xiàn)皮疹、瘙癢（其中1例合并畏寒、寒戰(zhàn)，1例合并皮下出血），3例出現(xiàn)口周麻木、四肢麻木。

3 討論

GBS包括急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)?。ˋIDP)、急性運動軸索性神經(jīng)?。ˋMAN）、急性運動感覺軸索性神經(jīng)病（AMSAN）、Miller Fisher綜合征（MFS）、急性泛自主神經(jīng)?。ˋPN）和急性感覺神經(jīng)?。ˋSN）等亞型[3]。GBS 各年齡段均可發(fā)病，15～35歲和50～75歲多發(fā)，呈雙峰現(xiàn)象[8]。關(guān)于發(fā)病率目前報道為 1～3/（10 萬·年），男性為1.45/（10萬·年），女性為 1.22/（10萬·年），發(fā)病高峰年齡男性 65～74歲，女性75～84歲，50歲以后發(fā)病率逐年升高[9-10]。

GBS的病因尚未完全明確，目前得到廣泛認同的觀點是由病毒感染引起的免疫介導(dǎo)的遲發(fā)性超敏反應(yīng)，病原體的某些組分與周圍神經(jīng)組分相似，導(dǎo)致機體產(chǎn)生免疫性T細胞和抗體，對周圍神經(jīng)組分發(fā)生免疫應(yīng)答，引起周圍神經(jīng)髓鞘脫失而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。GBS目前尚無特效的治療方法，已經(jīng)有一些高質(zhì)量的臨床隨機對照研究證明，干擾素、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、腦脊液過濾法等對GBS患者的康復(fù)無明顯意義[11]；PE和IVIG是治療GBS的兩種方法[2,12-15]，PE能明顯縮短重度和輕度GBS患者的康復(fù)時間，明顯提高康復(fù)率，縮短恢復(fù)獨立行走、人工通氣時間[16]。目前臨床上相關(guān)指南指出也均以PE和IVIG為一線治療，前者可能對軸突功能的恢復(fù)有益，PE患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)率稍高于IVIG者，但1年后PE患者完全康復(fù)及嚴重后遺癥均優(yōu)于IVIG者，心律失常發(fā)生率稍高于IVIG者[16]，但這兩種方案死亡率、不良反應(yīng)事件發(fā)生率無顯著差異[16-17]。兩者共同使用未能增加療效，激素對GBS無顯著療效[2,14]。

恰當(dāng)?shù)淖o理在GBS患者PE治療過程中非常重要。本文從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個階段總結(jié)護理體會，各有側(cè)重，目標(biāo)明確。所有患者經(jīng)PE治療后痊愈或顯著改善，無死亡病例。對于并發(fā)癥，30例患者中有5例患者出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢、畏寒等表現(xiàn)，予減慢血漿置換流速、苯海拉明10 mg肌內(nèi)注射，必要時予地塞米松5～10 mg靜脈推注后緩解。雖然本科30例患者中未出現(xiàn)過敏性休克等嚴重變態(tài)反應(yīng)，但醫(yī)護人員仍在手術(shù)室常規(guī)配備氣管切開包、去甲腎上腺素、多巴胺等搶救器械和藥物。3例患者出現(xiàn)口唇麻木、四肢麻木，予葡萄糖酸鈣靜脈推注后緩解，目前暫無低鈣、心律失常的患者出現(xiàn)。另有1例出現(xiàn)低血壓，血壓最低72/50 mm Hg，經(jīng)抗過敏、補充新鮮血漿、擴容等治療后好轉(zhuǎn)。造成低血壓的原因有變態(tài)反應(yīng)引起的過敏性休克；凝血功能障礙導(dǎo)致的內(nèi)出血；等量回輸?shù)奶娲褐心z體滲透壓過低，PE后期循環(huán)中的血液膠體滲透壓明顯低于血管外膠體滲透壓，血管中的水和晶體進入組織間隙，導(dǎo)致循環(huán)血容量減少，出現(xiàn)低血壓、甚至休克，部分患者出現(xiàn)肺水腫。

防治感染應(yīng)定為PE圍術(shù)期護理的重中之重。GBS并行PE的患者感染風(fēng)險明顯增高：PE不僅能清除病理性的抗原、抗體、循環(huán)免疫復(fù)合物，還會導(dǎo)致正常生理的免疫球蛋白丟失或下降，導(dǎo)致患者的免疫力降低；PE操作本身是有創(chuàng)性操作、體外循環(huán)操作及使用外來血源的操作，留置的通道常直接與大靜脈相通，增加患者穿刺口周圍軟組織感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、血源性感染、菌血癥等的機會；GBS患者多表現(xiàn)為遲緩性癱瘓，長期臥床且常伴有感覺異常和障礙，墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系感染等感染風(fēng)險明顯增高；重癥患者呼吸肌乏力常會出現(xiàn)肺不張，導(dǎo)致繼發(fā)性肺炎；尤其在呼吸肌麻痹需要行氣管插管、氣管切開、呼吸機輔助呼吸的患者中，呼吸機相關(guān)性性肺炎更是患者反復(fù)發(fā)熱、頑固性感染的一個常見病因。

在護理過程中還需警惕的一個并發(fā)癥是低鈣反應(yīng)，亦稱枸櫞酸鹽反應(yīng)，是由于術(shù)中使用的新鮮血漿中含有鈣螯合劑枸櫞酸（鹽），其能與血中的鈣離子相結(jié)合，在PE管道中依靠螯合鈣離子，抑制鈣離子依賴的凝血途徑來發(fā)揮抗凝作用，預(yù)防血液在血漿交換機管道中發(fā)生凝血。術(shù)中一旦枸櫞酸使用過量或者補充的葡萄糖酸鈣不足，均可導(dǎo)致游離血鈣下降。術(shù)中血鈣降低，使用抗凝藥物肝素，PE中使用含白蛋白溶液、晶體液的替代液導(dǎo)致凝血因子丟失，均可導(dǎo)致凝血功能下降，術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險增加。

總之，多方面完善系統(tǒng)的護理可以減少GBS患者并發(fā)癥的發(fā)生[18-19]。特別是今年英國的大宗研究證明[20]，積極系統(tǒng)的護理可以明顯降低GBS患者的死亡率。

本研究著重闡述了PE治療GBS的護理要點和體會，分階段進行，目標(biāo)明確，方便把關(guān)和控制，降低GBS PE患者的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，減輕患者的身心負擔(dān)，提高護理質(zhì)量和滿意度，為日后的臨床護理工作提供寶貴經(jīng)驗，同時有助于在護理人員中培訓(xùn)和推廣。

[1]Hantson P，Kevers L，F(xiàn)abien N，et al.Acute-onset chronic inflammatory demyelinatingpolyneuropathywithcranial nerveinvolvement,dysautonomia,respiratory failure,and autoantibodies[J].Muscle Nerve，2010，41（3）：423-426.

[2]Galassi G.Comment on acute-onset chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy versus fluctuating Guillain-Barré syndrome[J].Muscle Nerve，2011，44（4）：610-612，.

[3]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)肌肉病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會肌電圖及臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)免疫學(xué)組.中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（8）：583-586.

[4]Kes P，Basic'-Kes V，Basic'-Jukic' N，et al.Therapeutic plasma exchange in the neurologic intensive care setting recommendation for clinical practice[J].Acta Clin Croat，2012，51（1）：137-153.

[5]Hodges LJ，Walker J，Kleiboer AM，et al.What is a psychological intervention?a metareview and practical proposal[J].Psychooncology，2011，20（5）：470-478.

[6]Szczeklik W，Jankowski M，Wegrzyn W，et al.Acute respiratory failure in patients with Guillain-Barré syndrome and myasthenic crisis treated with plasmapheresis in the intensive care unit[J].Pol Arch Med Wewn，2008，118（4）：239-242.

[7]郭會敏，李穎，康沛，等.人工肝單純血漿置換治療的不良反應(yīng)觀察及護理[J].中華護理雜志，2001，36（12）：40-42.

[8]Hughes RA，Charlton J，Latinovic R，et al.No association between immunization and Guillain-Barré syndrome in the United Kingdom,1992 to 2000[J].Arch Intern Med，2006，166（12）：1301-1304.

[9]Mcgrogan A，Madle GC，Seaman HE，et al.The epidemiology of Guillain-Barré syndrome worldwide.A systematic literature review[J].Neuroepidemiology，2009，32（2）：150-163.

[10] Sejvar JJ，Baughman AL，Wise M，et al.Population incidence of Guillain-Barré syndrome:a systematic review and meta-analysis[J].Neuroepidemiology，2011，36（2）：123-133.

[11]Hughes RA，Pritchard J，Hadden RD.Pharmacological treatment other than corticosteroids,intravenous immunoglobulin and plasma exchange for Guillain-Barré syndrome[J].Cochrane Database Syst Rev，2013，2

:：CD008630.

[13]Hughes RA，Swan AV，van Doorn PA.Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome[J].Cochrane Database Syst Rev，2012，7：CD002063.

[14]van Doorn PA.Diagnosis，treatment and prognosis of Guillain-Barré

syndrome(GBS)[J].Presse Med，2013， 42（6 Pt 2）：e193-e201.

[15]Kaya E，Keklik M，Sencan M，et al.Therapeutic plasma exchange in patients with neurological diseases:multicenter retrospective analysis[J].T:ransfus Apher Sci，2013，48（3）：349-352.

[17]Dada MA，Kaplan AA.Plasmapheresis treatment in Guillain-Barré syndrome:potential benefit over IVIg in patients with axonal involvement[J].Ther Apher Dial，2004，8（5）：409-412.

[18]Hughes RA，Wijdicks EF，Benson E，et al.Supportive care for patients with Guillain-Barré syndrome[J].Arch Neurol，2005，62（8）：1194-1198.

[19]Khan F，Ng L，Amatya B，et al.Multidisciplinary care for Guillain-Barré syndrome[J].Eur J Phys Rehabil Med，2011，47（4）：607-612.

[20]Damian M S，Ben-Shlomo Y，Howard R，et al.The effect of secular trends and specialist neurocritical care on mortality for patients with intracerebral haemorrhage,myasthenia gravis and Guillain-Barré syndrome admitted to critical care：an analysis of the Intensive Care National Audit&Research Centre（ICNARC） national United Kingdom database[J].Intensive Care Med，2013，39（8）：1405-1412.