股骨粗隆間骨折治療進(jìn)展

原 野 王 東

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西太原 030001

股骨粗隆間骨折治療進(jìn)展

原 野1王 東2▲

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西太原 030001

股骨粗隆間骨折是中老年人常見(jiàn)的一種骨折類型，隨著人口老齡化，它的發(fā)病率也在逐年增加。該病的治療方法總體分為保守治療與手術(shù)治療。近年來(lái)，隨著各項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷完善，股骨粗隆間骨折的治療方法也在不斷改進(jìn)，但各種治療方法的療效千差萬(wàn)別，本文對(duì)各種股骨粗隆間骨折治療方法進(jìn)行對(duì)比，就其治療進(jìn)展作一綜述。

股骨粗隆間骨折；保守治療；手術(shù)治療

▲通訊作者

股骨粗隆間骨折 （intertrochanteric fracture of femur，IFF）指股骨頸基底到小粗隆下平面區(qū)域內(nèi)的骨折，為關(guān)節(jié)囊外骨折，多發(fā)生于老年人，與骨質(zhì)疏松有關(guān)，多由跌倒引起，老年人多合并心腦血管疾病等，因此病死率較高。隨著生物力學(xué)研究的不斷發(fā)展、內(nèi)固定材質(zhì)的不斷改進(jìn)、手術(shù)操作技術(shù)的逐漸提高，IFF患者的病死率明顯降低。目前IFF的治療方法很多，但治療效果千差萬(wàn)別。本文綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)IFF的治療作簡(jiǎn)要闡述。

1 保守治療

對(duì)于IFF，目前臨床上常用的保守治療方法為牽引，牽引治療簡(jiǎn)單、實(shí)用。該法適用于各種類型的IFF，是本病一種必不可少的治療方法[1]。保守治療適用于一般情況太差，無(wú)法耐受手術(shù)及麻醉，拒絕手術(shù)的患者，尤其是移位不明顯的穩(wěn)定型骨折伴有較嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不能接受手術(shù)的患者。保守治療相對(duì)手術(shù)治療，對(duì)于骨折處周圍的血運(yùn)損傷較小，但增加了患者的臥床時(shí)間，加重了護(hù)理工作，期間容易發(fā)生許多并發(fā)癥，如墜積性肺炎、壓瘡、血管栓塞、泌尿系統(tǒng)感染等，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致死亡。因此，對(duì)于IFF，越來(lái)越多的學(xué)者趨向于手術(shù)治療[2]。

2 手術(shù)治療

IFF多主張手術(shù)治療，對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)，Al-Ani等[3]對(duì)850例IFF患者的前瞻性研究，認(rèn)為手術(shù)應(yīng)該在傷后入院24～48 h完成，除非患者有嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前治療IFF的內(nèi)固定系統(tǒng)總體上可以分為髓外釘板系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)兩大類。

2.1 外固定支架

外固定支架治療是一種半侵入穿針外固定手術(shù)方法，利用外固定支架進(jìn)行骨折治療時(shí)，減小了對(duì)骨質(zhì)周圍軟組織的損傷，減少了對(duì)骨折處血液循環(huán)的破壞，有利于根據(jù)具體情況對(duì)骨折固定進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，對(duì)伴有一系列內(nèi)科疾病的老年患者、不能耐受手術(shù)麻醉及手術(shù)帶來(lái)創(chuàng)傷的患者較為適用。外固定支架的缺點(diǎn)在于針道與外界相通易發(fā)生感染，固定的鋼針需穿過(guò)肌肉而影響活動(dòng)，外裝置需留置體外且體積過(guò)大，使患者感覺(jué)不適應(yīng)，從而對(duì)日?；顒?dòng)造成影響。Kazakos等[4]研究分析了56例采用外固定支架法治療IFF的患者，6個(gè)月患者死亡率為16.1%，12個(gè)月患者死亡率為20.4%。Ali等[5]也作過(guò)相似的研究。鐘翠嬋[6]、曹曉芳[7]參照動(dòng)力髖螺釘，對(duì)動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)與其他髓外內(nèi)固定系統(tǒng)及外固定支架治療囊外髖部骨折的療效進(jìn)行比較，認(rèn)為只進(jìn)行簡(jiǎn)單的固定治療對(duì)整個(gè)股骨的治療不能起到良好的作用。但Christodoulou等[8]應(yīng)用外固定支架對(duì)IFF進(jìn)行治療并收到較好的療效，認(rèn)為它是一種操作簡(jiǎn)單、損傷較輕、并發(fā)癥較少的固定方法。

2.2 內(nèi)固定

2.2.1 髓外固定系統(tǒng) 髓外固定系統(tǒng)是治療IFF較為常用的方法，以臨床上比較經(jīng)典的滑動(dòng)髖螺釘 （dynamic hip screw，DHS）為代表，除此之外，臨床上較常使用的還有動(dòng)力髁螺釘（dynamic condylar screw，DCS）、經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板（percutaneous compression plating，PCCP）。

DHS由一枚拉力螺釘和帶套筒的鋼板構(gòu)成，結(jié)構(gòu)堅(jiān)固，具有加壓和滑動(dòng)雙重功能，可有效減少髖內(nèi)翻的發(fā)生；螺釘可沿著套筒滑動(dòng)，使近端骨折塊壓縮，骨折端靠攏并使其穩(wěn)定，減少骨折間隙，有利于骨折的愈合。DHS是國(guó)內(nèi)外治療IFF的經(jīng)典方法之一，其固定強(qiáng)度大，且剪應(yīng)力小，使骨折穩(wěn)定固定。林國(guó)兵等[9]在2007年對(duì)此進(jìn)行了相關(guān)性研究，認(rèn)為其優(yōu)勢(shì)明顯，治療效果良好。

DCS最初設(shè)計(jì)是用于股骨髁部骨折，經(jīng)多次的改進(jìn)使其發(fā)展與普及，主要用于骨折累及大粗隆及粗隆下的嚴(yán)重粉碎骨折，對(duì)于進(jìn)針點(diǎn)需位于骨折線時(shí)也可使用。DCS進(jìn)釘位置較高時(shí)可避開(kāi)骨折線，但不是所有粗隆部粉碎的髖部骨折都適用。張保華等[10]認(rèn)為骨折為Evans分型Ⅳ、Ⅴ型骨折可使用DCS，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ型骨折主張使用DHS進(jìn)行固定，當(dāng)內(nèi)固定失敗，患者經(jīng)濟(jì)情況又不樂(lè)觀時(shí)，DCS不失為一種好的手術(shù)方法。

PCCP是在DHS基礎(chǔ)上，從骨折微創(chuàng)理念上出發(fā)，發(fā)明的一種新型的治療IFF的內(nèi)固定系統(tǒng)，由1塊鋼板、2枚頭頸拉力螺釘和3枚股骨干皮質(zhì)螺釘組成。榮紅亮等[11]對(duì)PCCP和DHS治療老年IFF的療效進(jìn)行對(duì)比，研究后發(fā)現(xiàn)PCCP相對(duì)于DHS具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血量小、手術(shù)操作時(shí)間短等一系列優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)認(rèn)為PCCP對(duì)高齡、基礎(chǔ)疾病比較嚴(yán)重的患者是比較理想的固定方式。

2.2.2 髓內(nèi)固定系統(tǒng) 髓內(nèi)固定系統(tǒng)的材料主要有Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN）、防旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）等，相對(duì)于髓外固定系統(tǒng)，髓內(nèi)固定系統(tǒng)為中心內(nèi)固定，它的彎矩小、力臂短，能最大限度地恢復(fù)頸干角，且其應(yīng)力遮擋較小，很大程度上符合股骨的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，能最大限度地防止旋轉(zhuǎn)畸形，減少對(duì)骨折端的騷擾，利于骨折愈合。

Gamma釘結(jié)合髓內(nèi)固定和髖滑動(dòng)加壓釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，具有力矩短、彎距小的優(yōu)點(diǎn)，使作用在骨折端的壓應(yīng)力及張應(yīng)力相對(duì)減少，局部的加壓作用也更確切，而且是半閉合操作，創(chuàng)傷小，對(duì)骨折血運(yùn)破壞小。王建輝等[12]報(bào)道104例IFF患者行Gannma釘治療，優(yōu)良率為86.5%，但可導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛及疲勞骨折的可能。Bjorgul等[13]研究對(duì)比了544例IFF患者，其中52例行二次手術(shù)，17例為內(nèi)固定物周圍骨折，11例為骨折愈合后周圍疼痛，9例為骨不連接，8例發(fā)生切割。同時(shí)分析得出，Gamma釘比較粗，若操作不規(guī)范，容易發(fā)生股骨干骨折，故不推薦常規(guī)使用Gamma釘治療IFF，目前逐步被PFN取代。

PFN是在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上形成的，集成了Gamma釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，改變了主釘?shù)闹睆剑瑴p少了不必要的擴(kuò)髓，使得操作時(shí)間進(jìn)一步縮短，近端可植入2枚具有防旋作用的中空拉力螺釘，增加了防旋釘固定，提高了抗旋能力[14]。朱勛兵等[15]認(rèn)為PFN釘適于治療高齡IFF，其療效好，創(chuàng)傷小，患者可早日下床活動(dòng)。潘曉華等[16]分別采用DHS和PFN治療IFF患者，其中采用DHS治療34例，PFN治療30例，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、近期并發(fā)癥方面PFN均優(yōu)于DHS，說(shuō)明PFN較適用于老年人IFF。但PFN也有缺點(diǎn)：拉力螺釘可切割股骨頸、拉力釘或防螺旋釘退出所造成的“Z”字效應(yīng)等，對(duì)松質(zhì)骨的把持能力也是比較大的問(wèn)題，股骨頸螺釘與拉力螺釘易松動(dòng)，可能是由于老年人骨質(zhì)疏松及手術(shù)時(shí)拉力螺釘位置偏上而造成，且兩根動(dòng)力螺釘間的骨質(zhì)容易發(fā)生退化并造成股骨頭壞死的危險(xiǎn)。

雖然PFN治療IFF取得了較為滿意的療效，仍有較多并發(fā)癥。PFNA是PFN的改進(jìn)產(chǎn)品，PFNA以1枚螺旋刀片取代2枚螺釘，其螺旋刀片芯的直徑逐漸增粗，對(duì)它周圍的松質(zhì)骨進(jìn)行擠壓，使其周圍疏松的松質(zhì)骨變得更加緊實(shí)。崔恒燕等[17]認(rèn)為使用PFNA對(duì)IFF進(jìn)行治療，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，使患者術(shù)后下地活動(dòng)提前，防旋轉(zhuǎn)切割，骨折愈合率更高，并發(fā)癥更少，它是治療IFF的理想器械，尤其對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者更為合適。Simmermacher等[18]對(duì)315例IFF患者采用PFNA治療，認(rèn)為此方法能有效減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。張東等[19]對(duì)28例IFF患者采用PFNA治療，術(shù)后隨訪6～13個(gè)月，骨折均愈合，按照Sanders評(píng)分，24例優(yōu)，4例良。

3 人工關(guān)節(jié)置換

關(guān)節(jié)置換術(shù)是應(yīng)用生物材料制成人工關(guān)節(jié)，對(duì)病損關(guān)節(jié)進(jìn)行置換的一種方法。應(yīng)用人工股骨頭置換術(shù)對(duì)IFF進(jìn)行治療尚未達(dá)成共識(shí)。冀明欣等[20]認(rèn)為IFF人工股骨頭置換術(shù)是通過(guò)固定骨折大小轉(zhuǎn)子、重建股骨距、置換人工假體等多方面綜合處理，解決了骨折愈合及患者長(zhǎng)期臥床的問(wèn)題。多數(shù)學(xué)者主張用人工股骨頭置換治療老年人不穩(wěn)定性IFF，該法能使患者早期下地負(fù)重行走，縮短臥床時(shí)間，改善患者的生活質(zhì)量。梅漢堯等[21]認(rèn)為人工股骨頭置換術(shù)適應(yīng)證為＞80歲患者，IFF呈移位、不穩(wěn)定或嚴(yán)重粉碎，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，可耐受手術(shù)，預(yù)期壽命＜10年。也有學(xué)者認(rèn)為IFF不屬于人工股骨頭置換術(shù)的適應(yīng)證，IFF的骨折不愈合率和股骨頭壞死率不高，經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熭^容易愈合。Grimsrud等[22]對(duì)29例老年不穩(wěn)定性IFF行骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)后第1天患者即可坐起，拄拐行走，2周后可完全自行負(fù)重行走，所有粗隆部骨折塊都愈合良好。人工股骨頭置換術(shù)有許多并發(fā)癥：圍術(shù)期出血多、感染、脫位、需二次翻修手術(shù)等，這些并發(fā)癥很多都是災(zāi)難性的，因此IFF患者行人工股骨頭置換應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。

目前由于骨折本身的復(fù)雜性及患者的發(fā)病年齡不同，在分型治療、療效評(píng)定方面尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故IFF對(duì)骨科醫(yī)生來(lái)說(shuō)仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。IFF的治療方法較多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)患者的病情選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，做到治療前全面評(píng)估，治療中即時(shí)調(diào)整，治療后積極預(yù)防，患者就能早日康復(fù)。隨著生物力學(xué)研究的不斷深入及科技的發(fā)展，IFF的治療必將更加成熟。

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Progress in treatment of intertrochanteric fracture of femur

YUAN Ye1 WANG Dong2▲

1.Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,China;2.The Second Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,China

[Abstrast]Intertrochanteric fracture of femur is a common type of fracture in the elderly.As the population ages,the incidence rate has increased year by year.The overall treatment of the disease is divided into conservative treatment and surgical treatment in recent years,with the development of technologies and the continuous improvement of awareness of the disease,the treatment of intertrochanteric fracture of femur has also been improved,but the effect of different treatment methods vary widely.This paper compares various treatment methods for intertrochanteric fractures of femur,and to make a review on the progress of treatment.

Intertrochanteric fracture of femur;Conservative treatment;Surgical treatment

R683.42

A

1674-4721（2013）08(c)-0023-03

原野（1987-），男；籍貫：山西省臨汾市；學(xué)歷（學(xué)位）：碩士研究生；專業(yè)：骨科學(xué)；研究方向：骨愈合機(jī)制

2013-04-02 本文編輯：郭靜娟）