股骨粗隆間骨折治療進展

原 野 王 東

1.山西醫(yī)科大學，山西太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西太原 030001

股骨粗隆間骨折治療進展

原 野1王 東2▲

1.山西醫(yī)科大學，山西太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西太原 030001

股骨粗隆間骨折是中老年人常見的一種骨折類型，隨著人口老齡化，它的發(fā)病率也在逐年增加。該病的治療方法總體分為保守治療與手術治療。近年來，隨著各項技術的發(fā)展及對疾病認識的不斷完善，股骨粗隆間骨折的治療方法也在不斷改進，但各種治療方法的療效千差萬別，本文對各種股骨粗隆間骨折治療方法進行對比，就其治療進展作一綜述。

股骨粗隆間骨折；保守治療；手術治療

▲通訊作者

股骨粗隆間骨折 （intertrochanteric fracture of femur，IFF）指股骨頸基底到小粗隆下平面區(qū)域內的骨折，為關節(jié)囊外骨折，多發(fā)生于老年人，與骨質疏松有關，多由跌倒引起，老年人多合并心腦血管疾病等，因此病死率較高。隨著生物力學研究的不斷發(fā)展、內固定材質的不斷改進、手術操作技術的逐漸提高，IFF患者的病死率明顯降低。目前IFF的治療方法很多，但治療效果千差萬別。本文綜合國內外文獻，對IFF的治療作簡要闡述。

1 保守治療

對于IFF，目前臨床上常用的保守治療方法為牽引，牽引治療簡單、實用。該法適用于各種類型的IFF，是本病一種必不可少的治療方法[1]。保守治療適用于一般情況太差，無法耐受手術及麻醉，拒絕手術的患者，尤其是移位不明顯的穩(wěn)定型骨折伴有較嚴重的內科疾病不能接受手術的患者。保守治療相對手術治療，對于骨折處周圍的血運損傷較小，但增加了患者的臥床時間，加重了護理工作，期間容易發(fā)生許多并發(fā)癥，如墜積性肺炎、壓瘡、血管栓塞、泌尿系統感染等，嚴重時甚至導致死亡。因此，對于IFF，越來越多的學者趨向于手術治療[2]。

2 手術治療

IFF多主張手術治療，對于手術時機，Al-Ani等[3]對850例IFF患者的前瞻性研究，認為手術應該在傷后入院24～48 h完成，除非患者有嚴重的并發(fā)癥。目前治療IFF的內固定系統總體上可以分為髓外釘板系統和髓內固定系統兩大類。

2.1 外固定支架

外固定支架治療是一種半侵入穿針外固定手術方法，利用外固定支架進行骨折治療時，減小了對骨質周圍軟組織的損傷，減少了對骨折處血液循環(huán)的破壞，有利于根據具體情況對骨折固定進行適當的調整，對伴有一系列內科疾病的老年患者、不能耐受手術麻醉及手術帶來創(chuàng)傷的患者較為適用。外固定支架的缺點在于針道與外界相通易發(fā)生感染，固定的鋼針需穿過肌肉而影響活動，外裝置需留置體外且體積過大，使患者感覺不適應，從而對日?；顒釉斐捎绊?。Kazakos等[4]研究分析了56例采用外固定支架法治療IFF的患者，6個月患者死亡率為16.1%，12個月患者死亡率為20.4%。Ali等[5]也作過相似的研究。鐘翠嬋[6]、曹曉芳[7]參照動力髖螺釘，對動力髖螺釘系統與其他髓外內固定系統及外固定支架治療囊外髖部骨折的療效進行比較，認為只進行簡單的固定治療對整個股骨的治療不能起到良好的作用。但Christodoulou等[8]應用外固定支架對IFF進行治療并收到較好的療效，認為它是一種操作簡單、損傷較輕、并發(fā)癥較少的固定方法。

2.2 內固定

2.2.1 髓外固定系統 髓外固定系統是治療IFF較為常用的方法，以臨床上比較經典的滑動髖螺釘 （dynamic hip screw，DHS）為代表，除此之外，臨床上較常使用的還有動力髁螺釘（dynamic condylar screw，DCS）、經皮微創(chuàng)加壓鋼板（percutaneous compression plating，PCCP）。

DHS由一枚拉力螺釘和帶套筒的鋼板構成，結構堅固，具有加壓和滑動雙重功能，可有效減少髖內翻的發(fā)生；螺釘可沿著套筒滑動，使近端骨折塊壓縮，骨折端靠攏并使其穩(wěn)定，減少骨折間隙，有利于骨折的愈合。DHS是國內外治療IFF的經典方法之一，其固定強度大，且剪應力小，使骨折穩(wěn)定固定。林國兵等[9]在2007年對此進行了相關性研究，認為其優(yōu)勢明顯，治療效果良好。

DCS最初設計是用于股骨髁部骨折，經多次的改進使其發(fā)展與普及，主要用于骨折累及大粗隆及粗隆下的嚴重粉碎骨折，對于進針點需位于骨折線時也可使用。DCS進釘位置較高時可避開骨折線，但不是所有粗隆部粉碎的髖部骨折都適用。張保華等[10]認為骨折為Evans分型Ⅳ、Ⅴ型骨折可使用DCS，對于Ⅰ、Ⅱ型骨折主張使用DHS進行固定，當內固定失敗，患者經濟情況又不樂觀時，DCS不失為一種好的手術方法。

PCCP是在DHS基礎上，從骨折微創(chuàng)理念上出發(fā)，發(fā)明的一種新型的治療IFF的內固定系統，由1塊鋼板、2枚頭頸拉力螺釘和3枚股骨干皮質螺釘組成。榮紅亮等[11]對PCCP和DHS治療老年IFF的療效進行對比，研究后發(fā)現PCCP相對于DHS具有手術切口小、術中出血量小、手術操作時間短等一系列優(yōu)點，同時認為PCCP對高齡、基礎疾病比較嚴重的患者是比較理想的固定方式。

2.2.2 髓內固定系統 髓內固定系統的材料主要有Gamma釘、股骨近端髓內釘（proximal femoral nail，PFN）、防旋股骨近端髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）等，相對于髓外固定系統，髓內固定系統為中心內固定，它的彎矩小、力臂短，能最大限度地恢復頸干角，且其應力遮擋較小，很大程度上符合股骨的生物力學結構，能最大限度地防止旋轉畸形，減少對骨折端的騷擾，利于骨折愈合。

Gamma釘結合髓內固定和髖滑動加壓釘的優(yōu)點，具有力矩短、彎距小的優(yōu)點，使作用在骨折端的壓應力及張應力相對減少，局部的加壓作用也更確切，而且是半閉合操作，創(chuàng)傷小，對骨折血運破壞小。王建輝等[12]報道104例IFF患者行Gannma釘治療，優(yōu)良率為86.5%，但可導致患者術后疼痛及疲勞骨折的可能。Bjorgul等[13]研究對比了544例IFF患者，其中52例行二次手術，17例為內固定物周圍骨折，11例為骨折愈合后周圍疼痛，9例為骨不連接，8例發(fā)生切割。同時分析得出，Gamma釘比較粗，若操作不規(guī)范，容易發(fā)生股骨干骨折，故不推薦常規(guī)使用Gamma釘治療IFF，目前逐步被PFN取代。

PFN是在Gamma釘的基礎上形成的，集成了Gamma釘的優(yōu)點，改變了主釘的直徑，減少了不必要的擴髓，使得操作時間進一步縮短，近端可植入2枚具有防旋作用的中空拉力螺釘，增加了防旋釘固定，提高了抗旋能力[14]。朱勛兵等[15]認為PFN釘適于治療高齡IFF，其療效好，創(chuàng)傷小，患者可早日下床活動。潘曉華等[16]分別采用DHS和PFN治療IFF患者，其中采用DHS治療34例，PFN治療30例，發(fā)現在手術時間、術中失血量、近期并發(fā)癥方面PFN均優(yōu)于DHS，說明PFN較適用于老年人IFF。但PFN也有缺點：拉力螺釘可切割股骨頸、拉力釘或防螺旋釘退出所造成的“Z”字效應等，對松質骨的把持能力也是比較大的問題，股骨頸螺釘與拉力螺釘易松動，可能是由于老年人骨質疏松及手術時拉力螺釘位置偏上而造成，且兩根動力螺釘間的骨質容易發(fā)生退化并造成股骨頭壞死的危險。

雖然PFN治療IFF取得了較為滿意的療效，仍有較多并發(fā)癥。PFNA是PFN的改進產品，PFNA以1枚螺旋刀片取代2枚螺釘，其螺旋刀片芯的直徑逐漸增粗，對它周圍的松質骨進行擠壓，使其周圍疏松的松質骨變得更加緊實。崔恒燕等[17]認為使用PFNA對IFF進行治療，減小了手術創(chuàng)傷，縮短了手術時間，簡化了手術操作，使患者術后下地活動提前，防旋轉切割，骨折愈合率更高，并發(fā)癥更少，它是治療IFF的理想器械，尤其對老年骨質疏松患者更為合適。Simmermacher等[18]對315例IFF患者采用PFNA治療，認為此方法能有效減少手術相關并發(fā)癥。張東等[19]對28例IFF患者采用PFNA治療，術后隨訪6～13個月，骨折均愈合，按照Sanders評分，24例優(yōu)，4例良。

3 人工關節(jié)置換

關節(jié)置換術是應用生物材料制成人工關節(jié)，對病損關節(jié)進行置換的一種方法。應用人工股骨頭置換術對IFF進行治療尚未達成共識。冀明欣等[20]認為IFF人工股骨頭置換術是通過固定骨折大小轉子、重建股骨距、置換人工假體等多方面綜合處理，解決了骨折愈合及患者長期臥床的問題。多數學者主張用人工股骨頭置換治療老年人不穩(wěn)定性IFF，該法能使患者早期下地負重行走，縮短臥床時間，改善患者的生活質量。梅漢堯等[21]認為人工股骨頭置換術適應證為＞80歲患者，IFF呈移位、不穩(wěn)定或嚴重粉碎，骨質疏松嚴重，可耐受手術，預期壽命＜10年。也有學者認為IFF不屬于人工股骨頭置換術的適應證，IFF的骨折不愈合率和股骨頭壞死率不高，經適當的治療較容易愈合。Grimsrud等[22]對29例老年不穩(wěn)定性IFF行骨水泥型人工股骨頭置換術，術后第1天患者即可坐起，拄拐行走，2周后可完全自行負重行走，所有粗隆部骨折塊都愈合良好。人工股骨頭置換術有許多并發(fā)癥：圍術期出血多、感染、脫位、需二次翻修手術等，這些并發(fā)癥很多都是災難性的，因此IFF患者行人工股骨頭置換應嚴格掌握其適應證。

目前由于骨折本身的復雜性及患者的發(fā)病年齡不同，在分型治療、療效評定方面尚無統一標準，故IFF對骨科醫(yī)生來說仍是一個挑戰(zhàn)。IFF的治療方法較多，各有優(yōu)缺點，只要嚴格掌握手術適應證，根據患者的病情選擇適當的治療方法，做到治療前全面評估，治療中即時調整，治療后積極預防，患者就能早日康復。隨著生物力學研究的不斷深入及科技的發(fā)展，IFF的治療必將更加成熟。

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Progress in treatment of intertrochanteric fracture of femur

YUAN Ye1 WANG Dong2▲

1.Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,China;2.The Second Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,China

[Abstrast]Intertrochanteric fracture of femur is a common type of fracture in the elderly.As the population ages,the incidence rate has increased year by year.The overall treatment of the disease is divided into conservative treatment and surgical treatment in recent years,with the development of technologies and the continuous improvement of awareness of the disease,the treatment of intertrochanteric fracture of femur has also been improved,but the effect of different treatment methods vary widely.This paper compares various treatment methods for intertrochanteric fractures of femur,and to make a review on the progress of treatment.

Intertrochanteric fracture of femur;Conservative treatment;Surgical treatment

R683.42

A

1674-4721（2013）08(c)-0023-03

原野（1987-），男；籍貫：山西省臨汾市；學歷（學位）：碩士研究生；專業(yè)：骨科學；研究方向：骨愈合機制

2013-04-02 本文編輯：郭靜娟）