男性乳腺發(fā)育癥的性激素受體表達(dá)及其意義的探討

曾蘭美

深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東深圳 518116

近些年，男性乳腺發(fā)育癥的發(fā)病率明顯增加，既有生理性的也有病理性的，對于生理性的男性乳腺發(fā)育癥，通常都是良性的，但是對于病理性的男性乳腺發(fā)育癥，尤其是發(fā)生在青春期以前以及中老年人群中，要引起充分的重視。經(jīng)過臨床研究發(fā)現(xiàn)，男性乳腺發(fā)育癥的發(fā)病機(jī)理主要是由于體內(nèi)性激素代謝紊亂和雌雄激素比例失調(diào)引起的，即體內(nèi)內(nèi)分泌紊亂，因此，本文就從這個(gè)角度來探討男性乳腺發(fā)育癥及其預(yù)防、治療方法。

1 臨床表現(xiàn)

男性乳腺發(fā)育癥(Gynecomastia，GYN)，臨床表現(xiàn)為一側(cè)乳房隆起或者兩側(cè)乳房和乳暈區(qū)均隆起，呈盤狀，常位于乳暈區(qū)，質(zhì)韌，可觸及彌漫性增大或者乳暈下圓盤狀結(jié)節(jié)。腫塊大小不一，小者僅直徑1cm 左右，大者近乎成年婦女乳房。偶有患者會(huì)有乳房輕微壓痛、刺痛、隱痛的癥狀，也有少數(shù)患者的乳頭經(jīng)過擠壓會(huì)出現(xiàn)暗紅色分泌物或漿液。

2 發(fā)病機(jī)理

（1）血循環(huán)中性激素水平紊亂。經(jīng)過多年臨床研究發(fā)現(xiàn)，男性乳腺發(fā)育癥的發(fā)病機(jī)理主要是血循環(huán)中性激素水平紊亂。性激素水平紊亂主要有幾種：一種是雌激素增多；另一種是雄激素缺乏；第三種是雌激素/雄激素比例增高。

（2）組織對激素的反應(yīng)發(fā)生改變。除了上述血循環(huán)中性激素水平紊亂導(dǎo)致的男性乳腺發(fā)育癥以外，組織對激素的反應(yīng)發(fā)生了改變，導(dǎo)致雄激素受體對睪酮不敏感，最終使得雌激素/雄激素比例增高，雌性激素作用增強(qiáng)，雄性激素作用減弱，造成乳腺增生。

（3）性激素代謝障礙。Satoh、Gill、Li 等人從乳房局部的芳香化酶活性增強(qiáng)的角度，認(rèn)為這樣會(huì)使大量的雄性激素轉(zhuǎn)化為雌性激素，從而使乳房局部雌性激素過多，發(fā)生作用也隨之增強(qiáng)，相對于沒有改變的雄性激素，二者比例增大，導(dǎo)致乳腺增生。

（4）下丘腦垂體內(nèi)分泌軸功能改變。有學(xué)者經(jīng)過研究，認(rèn)為下丘腦垂體的內(nèi)分泌軸功能發(fā)生了改變，也會(huì)誘發(fā)男性乳腺發(fā)育癥的發(fā)生。因?yàn)?，雌激?雄激素的比例會(huì)受到性腺激素的影響，Leyig 細(xì)胞的芳香化酶增強(qiáng)，從而增加睪丸雌性激素的產(chǎn)生。原發(fā)性睪丸功能減弱，黃體生成素（LH）反饋性升高或異位腫瘤分泌絨毛膜促性腺激素（HCG），刺激Leyig 細(xì)胞分泌睪酮（T）,在外周可轉(zhuǎn)化為雌激素。睪丸腫瘤產(chǎn)生雌激素增加時(shí)，反饋抑制黃體生成素（LH）分泌，導(dǎo)致雄激素分泌繼發(fā)性減少。雌激素分泌增多對睪酮（T）生物合成的酶也有影響，T 生物合成減少，更加導(dǎo)致雌激素/雄激素比例失調(diào)，最終導(dǎo)致男性乳腺發(fā)育癥的。

（5）肥胖因素。臨床研究結(jié)果表明，肥胖者易引發(fā)男性乳腺發(fā)育癥。因?yàn)榉逝终叩娜榉堪l(fā)育較充分，尤其是青少年肥胖者。國內(nèi)的唐曉寬、陳海燕等經(jīng)過長期臨床觀察，發(fā)現(xiàn)體重高于正常人的肥胖者，他們通常具有以下特質(zhì)，飲食方面：食量較大、進(jìn)食較快、愛吃零食、愛喝飲料；生活習(xí)慣方面：愛睡覺、運(yùn)動(dòng)量少、愛玩電游和網(wǎng)游等。這些飲食習(xí)慣和行為習(xí)慣容易導(dǎo)致肥胖，從而使黃體生成素（LH）和睪酮（T）降低，而增多的脂肪組織中睪酮（T）轉(zhuǎn)化為E2。

（6）其他因素。約有50%以上的男性乳腺發(fā)育癥患者其發(fā)病原因是不明的，對患者各項(xiàng)激素測定均顯示正常。有學(xué)者推定由于環(huán)境污染會(huì)誘發(fā)男性乳腺發(fā)育癥，其理由是在環(huán)境污染物中大量存在類雌激素化合物，它們以混合物的形式存在，可能會(huì)與多種化合物發(fā)生綜合作用，影響人的生長發(fā)育。

除了上述幾種發(fā)病原因，男性乳腺發(fā)育癥的病因還有許多，比如生理性、家族遺傳等因素，由于生理性和家族遺傳因素大多會(huì)自行消退，因此，在這里我們主要討論的是病理性的發(fā)病機(jī)理，以便于找到適合的治療方法。

3 治療方法

鑒于此種疾病的發(fā)病原因較為復(fù)雜，對此的診斷和治療的方法也不是單一的，而是針對發(fā)病原因，具體情況具體分析，具有多種多樣的治療方法。對于病史較短、無明顯腫脹的患者，可以觀察一段時(shí)間，大部分的可以自行消退，這類男性乳房發(fā)育癥不需要特殊治療；但是對于病史較長、伴有疼痛感或者腫塊較大的患者，需要進(jìn)行治療。常見的治療方法有藥物治療、手術(shù)治療。

（1）藥物治療。男性乳房發(fā)育癥的發(fā)病初期，5 cm 以內(nèi)位于乳暈區(qū)的腫塊通常適用于藥物治療。這個(gè)時(shí)期，臨床上常常伴有乳房疼痛或觸及痛，此時(shí)乳房組織學(xué)上顯示導(dǎo)管上皮增生、炎性細(xì)胞浸潤、血管分布增多、基質(zhì)成纖維細(xì)胞增多。目前，醫(yī)院采用較多的藥物主要有：乳癖散結(jié)膠囊（中藥）和他莫西芬（西藥）。二者對于男性乳腺發(fā)育癥的疼痛都有所緩解，治療效果相差無幾，都能達(dá)到60%～80%的治愈率。但是經(jīng)過長期臨床觀察，發(fā)現(xiàn)乳癖散結(jié)膠囊的藥效發(fā)生在7～14 d 之間，而他莫西芬的藥效發(fā)生在15～30 d 之間，也就是說前者藥效發(fā)生較快，同時(shí)，服用前者的不良反應(yīng)液比后者較輕，二者都能起到緩解疼痛，消退腫塊的作用。由此可見，中醫(yī)藥在治療男性乳腺發(fā)育癥效果快，不良反應(yīng)小，值得推廣。

（2）手術(shù)治療。對于較大男性乳房、病史超過3月且藥物治療無效的患者和病史超過1年的患者，最佳辦法是進(jìn)行手術(shù)治療。因?yàn)榇藭r(shí)乳腺組織已纖維化，不可能再自行消退。主要方法有抽吸輔助脂肪切除術(shù)、皮下乳腺腺體切除術(shù)和超聲輔助下的脂肪抽吸術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)主要是躲開乳頭沿著乳暈下緣先切除乳房內(nèi)的腺體，再根據(jù)切除以后的乳房形狀，決定是否進(jìn)行乳房整形術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前，國內(nèi)主要采用腔鏡技術(shù)對男性乳腺發(fā)育癥患者進(jìn)行皮下腺體切除。因?yàn)檫@種方法安全性高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率小同時(shí)又兼具有美容效果，大部分的患者只需在乳暈區(qū)下緣切開1～2 cm 即可。對于切除的乳腺組織，要及時(shí)進(jìn)行快速病例切片檢查，以確定是否是乳房惡性病變，排除后方可完成手術(shù)。需要注意的是，許多患者出現(xiàn)了一側(cè)乳房腺體組織被切除后，另一側(cè)也進(jìn)行了發(fā)育，因此，要及時(shí)檢查、隨時(shí)進(jìn)行診斷。當(dāng)然，對于早期患者，可以先用藥物治療，不能自行消退后再采用手術(shù)治療。

除了使用藥物治療和手術(shù)治療以外，許多學(xué)者也提出了放射治療的方法。如Dicker、Widmark 等的報(bào)告，均提出了低劑量放射治療對預(yù)防和治療男性乳房發(fā)育癥（前列腺癌激素引起）的作用。由于這種方法能夠大大減少藥物和手術(shù)治療的負(fù)面影響，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，也許會(huì)是將來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的重點(diǎn)。

4 臨床意義

綜上所述，男性乳腺發(fā)育癥目前的主要治療方法是藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療主要針對雄激素明顯缺乏的患者，這只占患者中的一小部分,使得大部分患者得不到藥物的有效治療。仍有許多數(shù)患者的病因病理并沒有被查明，這就給臨床診斷和治療帶來了難度。另外，男性乳腺發(fā)育癥手術(shù)后容易引發(fā)一系列并發(fā)癥，比如術(shù)后血腫、乳頭感覺缺失、乳頭壞死等，如何減少和避免這些并發(fā)癥是我們醫(yī)學(xué)領(lǐng)域需要迫切解決的問題。

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