健康教育在慢性疾病管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

楊秀娟 祝成紅 王永利 楊春平

1.北京市朝陽(yáng)區(qū)垡頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100023；2.解放軍第二炮兵總醫(yī)院，北京 100088；3.北京市西城區(qū)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100045

隨著社會(huì)發(fā)展，生活方式隨之改變，人口老齡化進(jìn)一步加劇，疾病譜發(fā)生變化，慢性非傳染性疾病患病率不斷增加，目前我國(guó)高血壓患病人數(shù)已愈1.6億[1]，已成為公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。北京地區(qū)老年人群高血壓患病率為56.0%[3]。2007年中國(guó)糖尿病學(xué)術(shù)研討會(huì)中提到，糖尿病患病人數(shù)已達(dá)到3980萬(wàn)，預(yù)計(jì)到2025年這個(gè)數(shù)字將超過(guò)5930萬(wàn)。冠心病新發(fā)病例正以每年75萬(wàn)的速度遞增[4]，新發(fā)冠心病事件每年達(dá)130萬(wàn)次[5]。慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為影響人們身心健康的主要因素，其對(duì)患者有著長(zhǎng)期的影響，甚至是終身的，在此過(guò)程中患者的生活質(zhì)量會(huì)有很大的影響。故為提高患者的生活質(zhì)量，給予其進(jìn)行健康教育勢(shì)在必行。通過(guò)實(shí)施健康教育讓患者了解疾病的各項(xiàng)知識(shí)及注意事項(xiàng)，改變自身的不良習(xí)慣，科學(xué)地進(jìn)行疾病管理，以改善控制疾病，避免慢性疾病進(jìn)一步發(fā)展惡化。

本文將列舉國(guó)內(nèi)主要健康教育形式及內(nèi)容，了解目前國(guó)內(nèi)對(duì)高血壓、冠心病、糖尿病三種慢性疾病患者健康教育現(xiàn)狀，分析存在的問(wèn)題。

1 基本概念

對(duì)患者實(shí)施的健康教育是一項(xiàng)有評(píng)價(jià)、有系統(tǒng)、有組織、有計(jì)劃、有目標(biāo)的培訓(xùn)，其最終目標(biāo)是要患者逐步改變自身的不良習(xí)慣，養(yǎng)成正確的健康生活習(xí)慣，從而改善和控制慢性疾病[6-7]。目前國(guó)內(nèi)健康教育者主要是從事醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)人員，在專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要由專(zhuān)科醫(yī)師和護(hù)理人員承擔(dān)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要由全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、防保醫(yī)師共同承擔(dān)。實(shí)施健康教育可促進(jìn)社區(qū)慢病患者的生活質(zhì)量得到有效改善和控制，現(xiàn)此工作已經(jīng)被眾多學(xué)者及普通人群所關(guān)注，政府相關(guān)部門(mén)也在積極參與其中，使其得以廣泛地開(kāi)展起來(lái)[8-11]。唐新華等[10]認(rèn)為政府相關(guān)部門(mén)對(duì)慢性疾病健康教育的推廣力度應(yīng)進(jìn)一步加大，使慢性疾病的管理計(jì)劃得到有效開(kāi)展，以造福社區(qū)居民。

1.1 常見(jiàn)健康教育模式

1.1.1 “知信行”模式（knowledge，attitude，belief，practice）“知信行”模式是改變?nèi)祟?lèi)健康相關(guān)行為的模式之一，它將人類(lèi)行為的改變分為獲取知識(shí)，產(chǎn)生信念及形成行為3個(gè)連續(xù)過(guò)程[12]。即知識(shí)—信念—行為。知（知識(shí)和學(xué)習(xí)）是基礎(chǔ)，信（信念和態(tài)度）是動(dòng)力，行（促進(jìn)健康行為）是目標(biāo)[13]。這是最常見(jiàn)的健康教育模式，用以改變患者不良生活習(xí)慣和生活方式。

1.1.2 聚焦解決模式 （solution focused approach）聚焦解決模式中應(yīng)用于臨床心理咨詢和治療的心理干預(yù)模式，將干預(yù)的關(guān)注點(diǎn)集中在與個(gè)體共同構(gòu)建解決方案來(lái)達(dá)成個(gè)體自己期望的結(jié)果[11-12]。把解決問(wèn)題的關(guān)注點(diǎn)集中在人的正向方面，并尋求最大化地挖掘個(gè)體（團(tuán)體）的力量、優(yōu)勢(shì)和能力[13]。石麗英[14]對(duì)門(mén)診慢病患者進(jìn)行登記注冊(cè)，并對(duì)其實(shí)施健康教育，結(jié)果顯示患者的心理狀況均得到改善，依從性明顯上升。

1.1.3 “NEW START”健康理念 20世紀(jì)80年代，美國(guó)韋馬研究所的弗農(nóng)·福斯特博士提出“NEW START”健康理念，即 N-營(yíng)養(yǎng)（Nutrition）、E-運(yùn)動(dòng)（ Exercise）、W-水（Water）、S-陽(yáng)光（Sun）、T-節(jié)制（Temperance）、A-空氣（Air）、R-休息（Rest）、T-信心（Trust），其目的在于更好地實(shí)施特定人群的健康促進(jìn)[15]。吳一帆等[16]對(duì)慢性腎病患者進(jìn)行干預(yù)研究，通過(guò)中醫(yī)及“NEW START”健康理念對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)提高慢性腎病患者的生活質(zhì)量有重要意義。

1.1.4 健康教育路徑 為了滿足患者健康知識(shí)的渴求，通過(guò)護(hù)理評(píng)估，制訂健康教育計(jì)劃，然后對(duì)某一些疾病患者的特定階段進(jìn)行健康指導(dǎo)的方法[17]。健康教育路徑作為一種新的教育模式，有嚴(yán)格的教育順序、準(zhǔn)確的時(shí)間要求，較傳統(tǒng)的健康教育更有計(jì)劃性、連續(xù)性，能提高護(hù)理質(zhì)量，減少資源浪費(fèi)。

1.1.5 其他 如健康促進(jìn)模式：主要用以解釋人們采取或不采取健康行為的原因，認(rèn)知—感知因素是人們采取和維持健康促進(jìn)行為的主要?jiǎng)訖C(jī)；程序化健康教育：應(yīng)用系統(tǒng)方法實(shí)施有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的社會(huì)活動(dòng)，促使人們自覺(jué)地采納有益的健康行為和方式，清除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，提高患者的生活質(zhì)量[15]；家庭式健康教育方式：根據(jù)不同家庭高度個(gè)體化指導(dǎo)，不拘形式；個(gè)體化目標(biāo)式健康教育：進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，找出患者飲食控制方面存在的問(wèn)題以及影響依從性的原因，針對(duì)問(wèn)題一對(duì)一進(jìn)行指導(dǎo)等。

1.2 健康教育主要形式與方法

健康教育形式主要包括集體講授、隨診一對(duì)一指導(dǎo)，開(kāi)通咨詢熱線，發(fā)放知識(shí)宣傳冊(cè)、借助新聞媒體網(wǎng)絡(luò)宣傳、利用健康教育櫥窗、板報(bào)、展板、閉路電視，利用廣播、電視、報(bào)刊、雜志等大眾傳媒形式，推行健康教育處方，開(kāi)展家庭病床的健康教育，組建健康俱樂(lè)部，組織知識(shí)競(jìng)賽、烹調(diào)比賽、健身比賽等。

1.3 健康教育內(nèi)容

主要包括，①一般知識(shí)：包括疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、分型、診斷標(biāo)準(zhǔn)等；②急性和慢性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、檢查方法、防治手段，應(yīng)急處理及預(yù)防；③營(yíng)養(yǎng)學(xué)的一些基本知識(shí)：飲食指導(dǎo)，包括每天的熱量、常見(jiàn)食物的熱量、口服藥物與進(jìn)食的配合等；④改善生活方式的知識(shí)：包括戒煙、限酒，生活規(guī)律等；⑤心理指導(dǎo)：保持心理平衡；⑥觀測(cè)指標(biāo)檢測(cè)：包括血糖、血壓、血脂等的正常范圍；⑦用藥指導(dǎo)：包括藥物的分類(lèi)、服藥方法和注意事項(xiàng)；⑧自我管理和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：包括自測(cè)血壓、血糖、制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、預(yù)防感染的基礎(chǔ)知識(shí)等。

1.4 健康教育時(shí)間安排

集體講授一般為每周1次至每月1次不等，每次授課時(shí)間一般為0.5～2.0 h，個(gè)體指導(dǎo)隨機(jī)性強(qiáng)。

2 高血壓、冠心病、糖尿病患者健康教育現(xiàn)狀

目前健康教育已成為高血壓、冠心病、糖尿病患者管理工作內(nèi)容之一，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“六位一體”中十分重要的職能。

2.1 高血壓健康教育

內(nèi)容主要涉及高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)，高血壓的并發(fā)癥、飲食、運(yùn)動(dòng)要求等，煙、茶、酒與血壓的關(guān)系等基本知識(shí)，指導(dǎo)生活習(xí)慣的改善、提高服藥的依從性、注重心理護(hù)理，用藥指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等。教育形式主要為口頭、圖文宣傳、示范訓(xùn)練、個(gè)體與集體宣教等。國(guó)宏等[7]在社區(qū)對(duì)高血壓患者實(shí)施管理干預(yù)，對(duì)300例患者進(jìn)行回顧性分析，通過(guò)講座、高血壓知識(shí)宣傳手冊(cè)等形式讓患者了解疾病知識(shí)，取得了明顯效果，患者用藥依從性及疾病知識(shí)了解程度都有明顯的提高。唐新華等[10]對(duì)高血壓患者設(shè)置管理計(jì)劃，根據(jù)計(jì)劃落實(shí)健康教育，患者依從性明顯改善。

2.2 冠心病患者健康教育

內(nèi)容涉及冠心病分型、臨床表現(xiàn)、用藥指導(dǎo)、飲食運(yùn)動(dòng)要求等。周虹[15]曾研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用“知信行”健康教育模式對(duì)患者進(jìn)行健康教育課明顯改變患者的不良習(xí)慣，提高患者的遵醫(yī)行為，促進(jìn)疾病康復(fù)。石麗英[14]采用登記的形式對(duì)慢性非傳染性疾病進(jìn)行管理干預(yù)，通過(guò)長(zhǎng)期和患者建立聯(lián)系以對(duì)患者進(jìn)行健康教育，實(shí)施以來(lái)效果理想。

2.3 糖尿病患者健康教育

糖尿病健康教育內(nèi)容：基本知識(shí)的指導(dǎo)、心理護(hù)理、糖尿病飲食原則、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥的指導(dǎo)、定期監(jiān)測(cè)身高、體重指數(shù)、血糖、血脂及HbA1c，并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與預(yù)防。對(duì)糖尿病患者的治療和管理絕對(duì)不是單一的藥物治療而是 “運(yùn)動(dòng)、飲食、健康教育、自我監(jiān)測(cè)及藥物治療”的綜合管理[18]。王維民[19]運(yùn)用表格式健康教育法指導(dǎo)患者做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，有效地提高患者配合檢查和治療，融洽護(hù)患關(guān)系，優(yōu)于傳統(tǒng)健康教育法。

3 存在的不足

調(diào)查發(fā)現(xiàn)截至2008年，全國(guó)省市兩級(jí)健康教育專(zhuān)職人員共2695人，其中省級(jí)616人，市級(jí)2079人[20-23]。專(zhuān)職人員文化程度，省級(jí)和地市級(jí)均以本科（分別是55.24%、35.60%）和大專(zhuān)（分別是27.07%、41.76%）為主。省級(jí)和地市級(jí)的職稱(chēng)構(gòu)成均以中級(jí)和初級(jí)為主。專(zhuān)業(yè)構(gòu)成中，醫(yī)學(xué)背景（公共衛(wèi)生或臨床醫(yī)學(xué)）人員比例約為人員總數(shù)的1/2[23-25]。

彭亞珍等[21]在對(duì)基層醫(yī)院開(kāi)展健康教育工作研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院承擔(dān)健康教育工作的護(hù)士存在諸多不足之處：①護(hù)士對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的認(rèn)識(shí)缺乏獨(dú)立性，缺乏科學(xué)的工作模式；②護(hù)理人員自身知識(shí)水平滯后；③護(hù)士的溝通能力欠缺。

現(xiàn)今國(guó)內(nèi)對(duì)從事健康教育方面的人才培養(yǎng)還處于真空，全國(guó)各高校的健康教育課程還只停留在選修課等形式上，沒(méi)有作為一個(gè)專(zhuān)業(yè)來(lái)進(jìn)行培養(yǎng)[26-29]。專(zhuān)業(yè)的培養(yǎng)可促進(jìn)此工作的廣泛開(kāi)展，而缺乏人才培養(yǎng)機(jī)制會(huì)致使非此專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員從事此項(xiàng)工作，這給健康教育工作帶來(lái)一定隱患，實(shí)施過(guò)程中缺乏專(zhuān)業(yè)的力度。而我國(guó)現(xiàn)今也缺乏對(duì)從事此工作人員的從業(yè)資格考核制度及相應(yīng)的繼續(xù)教育規(guī)范，從事人員多由醫(yī)生或護(hù)理人員擔(dān)當(dāng)，人員的素質(zhì)、專(zhuān)業(yè)技能等都差異很大，這些因素都會(huì)影響健康教育實(shí)施的成果[30-32]。

綜上所述，目前健康教育工作已經(jīng)受到足夠重視，模式眾多，形式方法多樣，內(nèi)容涉及全面，但健康教育專(zhuān)職人員數(shù)量有限，專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平偏低，成為制約健康教育工作開(kāi)展的主要因素，希望通過(guò)多方的共同努力，不斷進(jìn)行職業(yè)培訓(xùn)、繼續(xù)教育等，壯大健康教育人才隊(duì)伍，建立長(zhǎng)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制，提高健康教育水平。

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