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    初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中自體骨修復(fù)脛骨平臺(tái)骨缺損的近期療效

    2013-02-01 13:42:45何劍鋒
    關(guān)鍵詞:活動(dòng)方法

    何劍鋒

    重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院骨科,重慶 408400

    全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)中可見(jiàn)因脛骨平臺(tái)磨損嚴(yán)重造成的骨缺損,尤其是在畸形嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的患者。對(duì)脛骨平臺(tái)骨缺損良好的處理可以給假體提供一個(gè)穩(wěn)定的支撐。重建脛骨平臺(tái)是保證下肢正確力線(xiàn)及假體長(zhǎng)期穩(wěn)定的關(guān)鍵[1]。目前臨床上對(duì)骨缺損的重建已經(jīng)有很多種方法,且各種方法都有研究者認(rèn)為其能取得較好的效果,但目前所采用的每一種重建方法均有各自的缺點(diǎn),而且很難以一種方法解決所有的骨缺損問(wèn)題。本研究對(duì)10例 (12膝)有脛骨平臺(tái)骨缺損的膝關(guān)節(jié)行初次TKA的患者,采用自體骨植骨的方式修復(fù)脛骨平臺(tái)骨缺損,獲得了滿(mǎn)意的初期治療效果?,F(xiàn)總結(jié)如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)2010年1月~2013年1月有脛骨平臺(tái)骨缺損的膝關(guān)節(jié)行初次TKA患者10例(12膝),其中男5例,女 1例;年齡20~66歲,平均(45.2±7.2)歲;致傷原因:車(chē)禍傷4例,高處墜落傷2例,其他4例;按AO分型:B型5例,C型1例。關(guān)節(jié)面缺損1 cm×2 cm~3 cm×3 cm,平均(6.7±2.3)cm2。術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能:活動(dòng)范圍 35°~90°,平均(61.0±14.7)°,美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分為-2~41 分,平均(19±4)分。10 例患者中伴有內(nèi)或外側(cè)半月板破裂2例,前或后十字韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫性骨折2例。所有患者均使用的普通膝關(guān)節(jié)表面假體。

    1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

    ①伸膝裝置、膝關(guān)節(jié)外周軟組織嚴(yán)重受損,影響術(shù)后局部傷口閉合;②無(wú)法修復(fù)的嚴(yán)重骨組織缺損;③精神、心理素質(zhì)不穩(wěn)定;④造成初次置換術(shù)失敗的某些因素(如極度肥胖、活動(dòng)過(guò)多等),可同樣影響翻修術(shù)的效果;⑤骨腫瘤及半關(guān)節(jié)置換者。

    1.3 手術(shù)方法

    1.3.1 術(shù)前評(píng)估 ①準(zhǔn)確估計(jì)骨質(zhì)缺損程度及術(shù)中修正截骨范圍,截骨平面應(yīng)選擇在存在成活的自體骨處。術(shù)前根據(jù)可能的截骨平面準(zhǔn)備合適長(zhǎng)度的異體移植骨。移植骨大小應(yīng)按照殘存的自體骨和軟組織情形來(lái)選擇確定。盡量使異體骨與自體骨在兩者結(jié)合部位的直徑保持一致。如果脛骨結(jié)節(jié)處骨質(zhì)碎裂或伸膝裝置已經(jīng)斷裂,應(yīng)選擇帶有軟組織附著的異體移植骨[2]。②周?chē)浗M織、皮膚及既往手術(shù)切口情況,評(píng)估同時(shí)行肌皮瓣移植的必要性。③假體選擇:多數(shù)翻修術(shù)病例的后交叉韌帶或兩側(cè)副韌帶有破壞。膝關(guān)節(jié)假體選擇原則上是在綜合關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和骨質(zhì)缺損程度的前提下,盡可能選擇限制程度小的假體[3]。如果患者韌帶結(jié)構(gòu)完整,骨質(zhì)缺損較小,應(yīng)選擇保留后交叉韌帶的非限制性假體;如果后交叉韌帶已有破壞或必須切除時(shí),原則上應(yīng)選用后穩(wěn)定性假體。如果側(cè)副韌帶也有病變,全髁型或鉸鏈型人工假體可能是最好的選擇。

    1.3.2 骨缺損測(cè)量 術(shù)前X線(xiàn)片均表現(xiàn)為嚴(yán)重膝內(nèi)翻或膝外翻,一側(cè)脛骨平臺(tái)骨質(zhì)缺損明顯。X線(xiàn)片上測(cè)量膝內(nèi)翻20°~37°,平均(33.5±9.7)°;膝外翻 15°~34°,平均(28.1±6.6)°。術(shù)中測(cè)量脛骨平臺(tái)平均缺損深度15.6 mm,平均截骨10.0 mm,截骨后殘余骨缺損平均深度(7.68±1.8)mm。

    1.3.3 具體操作方法 全部病例術(shù)前均行X線(xiàn)正側(cè)位拍片、CT平掃及重建,評(píng)估關(guān)節(jié)軟骨面缺損大小。單側(cè)平臺(tái)骨折采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口,雙側(cè)取前正中切口或外側(cè)加內(nèi)側(cè)切口,外或內(nèi)翻髕骨,顯露骨折端及關(guān)節(jié)面。骨折先用T形或L形鋼板固定,術(shù)中清除關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎的軟骨碎片,整理軟骨缺損區(qū),使邊緣為正常軟骨,底部為軟骨下骨;術(shù)中根據(jù)骨缺損深度,使用擺鋸或磨鉆打磨清除缺損表面硬化骨殼達(dá)松質(zhì)骨,同時(shí)修整成臺(tái)階狀水平形骨缺損。采用截骨獲得的松質(zhì)骨片,修整后厚度和形狀與缺損處相匹配,覆蓋植骨后的缺損處截骨面,形成與脛骨截骨面一致的平面,打?qū)?,并用松質(zhì)骨螺釘或門(mén)型釘載樁固定,常規(guī)安裝脛骨假體,缺損植骨部位完全覆蓋于假體下。用高強(qiáng)線(xiàn)縫合后在接骨板處打結(jié)固定。關(guān)節(jié)內(nèi)置管引流,分層縫合切口,包扎傷口。術(shù)中常規(guī)用0.9%氯化鈉溶液沖洗,術(shù)后大棉墊加壓包扎,術(shù)后積極預(yù)防和糾正貧血和電解質(zhì)、酸堿失衡,適當(dāng)應(yīng)用抗凝藥物,預(yù)防下肢深靜脈血栓形成,拔除引流管時(shí)做引流管末端細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn),預(yù)防局部損傷和皮膚感染等。

    1.3.4 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后進(jìn)行康復(fù)活動(dòng),可以最大限度地改善膝關(guān)節(jié)功能,所以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的主要內(nèi)容是關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉及股四頭肌等肌肉的增強(qiáng)鍛煉;①術(shù)后患膝伸直固定位2~3 d,以減少屈曲攣縮及術(shù)后出血。②術(shù)后1~3 d或遵醫(yī)囑開(kāi)始進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng) (CPM)膝關(guān)節(jié)鍛煉,根據(jù)具體情況進(jìn)行功能鍛煉,初次活動(dòng)范圍為0~45°,每天增加活動(dòng)范圍10°,出院前至少達(dá)到95°。CPM使關(guān)節(jié)活動(dòng)比較容易,防止術(shù)后粘連,改善關(guān)節(jié)功能。③肌力增強(qiáng)訓(xùn)練,患者膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間病變,活動(dòng)減少,股四頭肌等肌肉均有不同程度減退,在術(shù)后練習(xí)股四頭肌的收縮:躺平,膝部用力下壓,收緊大腿。④術(shù)后完全負(fù)重行走及具體練習(xí)情況因人而異,需在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。

    1.4 觀察指標(biāo)

    觀察術(shù)后患者疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、畸形矯正程度及關(guān)節(jié)功能改善情況,并對(duì)患者手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

    1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    采用HSS評(píng)分系統(tǒng)[4]。HSS評(píng)分滿(mǎn)分為100分,疼痛30分、功能22分、活動(dòng)范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分??鄯猪?xiàng)目?jī)?nèi)容涉及是否需要助步器,內(nèi)外翻畸形及伸直不全等,優(yōu)≥85分,良70~<85分,中60~<70分,差<60分,常規(guī)拍正側(cè)位及屈膝30°軸位片。改善率=(術(shù)后分-術(shù)前分)/滿(mǎn)分×100%。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 關(guān)節(jié)功能改善情況

    術(shù)中脛骨平臺(tái)骨缺損有效修復(fù),承載假體可靠;術(shù)后載線(xiàn)片顯示脛骨假體下方無(wú)骨質(zhì)缺損表現(xiàn),假體位置良好。術(shù)前HSS評(píng)分平均(19.0±4.0)分,術(shù)后隨訪1個(gè)月~3年,平均隨訪1.8年,HSS評(píng)分平均(87.6±12.5)分,與術(shù)前比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。臨床效果顯示:優(yōu)7膝(58.33%),良 4膝(33.33%),中 1膝(8.33%),差 0 膝(0.00%),優(yōu)良(優(yōu)+良)率為 91.67%(11/12)。

    2.2 疼痛

    HSS 疼痛評(píng)分:術(shù)前(14.8±3.6)分,術(shù)后(25.4±4.2)分。治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示該手術(shù)疼痛緩解作用非常明顯,絕大部分患者疼痛明顯減輕或消失。

    2.3 活動(dòng)范圍

    HSS 活動(dòng)范圍評(píng)分:術(shù)前(9.5±2.2)分,術(shù)后(13.9±3.1)分,絕大多數(shù)應(yīng)用早期康復(fù)配合CPM機(jī)鍛煉,結(jié)合主動(dòng)鍛煉,恢復(fù)滿(mǎn)意。術(shù)前膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)范圍為(61.0±14.7)°,術(shù)后11 膝(91.67%)屈曲大于 90°,1 膝(8.33%)有 5°~10°屈曲畸形,術(shù)后膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)范圍為(107.3±11.8)°,治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.4 畸形矯正

    術(shù)前平均脛股角(FTA)為(182.1±10.7)°,術(shù)后平均FTA 為(176.4±9.1)°,治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.5 并發(fā)癥

    術(shù)后未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后關(guān)節(jié)功能有明顯改善。X線(xiàn)示未發(fā)現(xiàn)自體移植骨的不愈合、移位、骨折和脛骨假體松動(dòng)者,未見(jiàn)因術(shù)后遲發(fā)性感染或植骨吸收。

    3 討論

    目前臨床上對(duì)骨缺損的重建已經(jīng)有很多種方法,且各種方法都有研究者認(rèn)為其能取得較好的效果,但目前所采用的每一種重建方法均有各自的缺點(diǎn),而且很難以一種方法解決所有的骨缺損問(wèn)題。Lotke等[5]的方法為有效地解決這個(gè)難題提供了一種選擇。但從本質(zhì)上來(lái)講它仍然是屬于犧牲骨量的方法,如果考慮到以后可能需要的 (多次)翻修,以及可能會(huì)因?yàn)楣橇窟M(jìn)一步缺損而導(dǎo)致重建的難度增加,關(guān)節(jié)外科醫(yī)生應(yīng)該以更為審慎的態(tài)度選擇骨缺損的重建方式。

    初次TKA時(shí)也可能會(huì)面臨骨缺損重建的問(wèn)題,而這種情況往往很難處理,術(shù)中難以獲得穩(wěn)定而排列良好的假體固定[6]。初次TKA時(shí)骨缺損現(xiàn)象一般發(fā)生于脛骨一側(cè),少數(shù)情況下股骨一側(cè)也可能出現(xiàn)[7]。骨缺損通常是非對(duì)稱(chēng)性,位于骨質(zhì)邊緣,少數(shù)情況下如骨囊腫導(dǎo)致的骨缺損則可能位于骨骼中央部位。TKA翻修時(shí)的骨缺損多由取除假體及骨水泥所造成,初次TKA時(shí)所面臨的骨缺損與之不同,大多由關(guān)節(jié)炎病變、原有創(chuàng)傷、骨壞死或原來(lái)的截骨手術(shù)所引起[8]。如骨缺損深度大于5 mm,且骨-假體界面未獲得宿主骨支撐的面積大于脛骨截骨面的40%時(shí),往往就需要對(duì)缺損進(jìn)行重建[9]。術(shù)中對(duì)骨缺損的處理方案包括:加大脛骨平臺(tái)截骨量,以骨水泥填充骨缺損,同時(shí)可以加用螺釘增強(qiáng),使用組合型假體、骨移植或使用定制假體等,且常需要結(jié)合采用長(zhǎng)柄或偏心柄輔助固定,減小骨-假體界面的應(yīng)力[10]。

    如何處理骨缺損是翻修術(shù)面臨的最大問(wèn)題。嚴(yán)重骨缺損根據(jù)皮質(zhì)骨完整程度,又可分為包含型和非包含型兩種。嚴(yán)重骨缺損常見(jiàn)的原因包括:感染、無(wú)菌性松動(dòng)、假體力線(xiàn)不正、繼發(fā)股骨髁上或脛骨上端骨折等引起的初次人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗患者[11-12]。對(duì)嚴(yán)重包含型骨缺損只是填塞足夠量的自體、異年體骨即可,而對(duì)嚴(yán)重非包含型骨缺損,通常采用對(duì)應(yīng)部位的-70℃保存的冷凍干燥異體骨進(jìn)行移植修補(bǔ)[13-14]。本研究中采用初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中利用自體骨植骨的方式修復(fù)脛骨平臺(tái)骨缺損,恢復(fù)脛骨截骨面的解剖結(jié)構(gòu),缺損的植骨部位完全覆蓋于假體下,避免繼發(fā)于應(yīng)力遮擋的骨吸收,采用該方法達(dá)到了缺損部位的理想修復(fù),輔以合理的康復(fù)訓(xùn)練,既最大限度地保留了脛骨平臺(tái)的骨量,又重建了脛骨假體的均衡力學(xué)支撐[15]。研究結(jié)果顯示,術(shù)中脛骨平臺(tái)骨缺損可有效修復(fù),承載假體可靠;術(shù)后載線(xiàn)片顯示脛骨假體下方無(wú)骨質(zhì)缺損表現(xiàn),假體位置良好;優(yōu) 7膝(58.33%),良 4膝(33.33%),中 1膝(8.33%),差 0膝(0.00%),優(yōu)良率 91.67%(11/12)。術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05);術(shù)前FTA與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05);X線(xiàn)示未發(fā)現(xiàn)自體移植骨的不愈合、移位、骨折和脛骨假體松動(dòng)者,未見(jiàn)因術(shù)后遲發(fā)性感染或植骨吸收。

    綜上所述,使用自體骨植骨修復(fù)TKA術(shù)中脛骨平臺(tái)骨缺損,可合理利用截骨獲得的自體骨,達(dá)到缺損部位的理想修復(fù),既最大限度地保留了脛骨平臺(tái)的骨量,又重建了脛骨假體的均衡力學(xué)支撐。

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