某二級甲等醫(yī)院門診藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐探討

黨變云

山西省忻州市第二人民醫(yī)院藥劑科，山西忻州 034100

門診藥房的工作重點(diǎn)從簡單的收方發(fā)藥轉(zhuǎn)向?yàn)榛颊咛峁┤轿坏乃帉W(xué)服務(wù)，藥學(xué)服務(wù)是指藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識向公眾（含醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬）提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物應(yīng)用有關(guān)的服務(wù)（包括藥物選擇、藥物應(yīng)用知識和信息）、以提高藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性，實(shí)現(xiàn)改善與提高人類生活質(zhì)量的理想目標(biāo)[1]。其中基本藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目包括：處方審核、藥品調(diào)配及分發(fā)、患者用藥教育。擴(kuò)展藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目包括藥物咨詢窗口，使用演示、宣傳冊、宣傳欄等方式向公眾宣傳合理用藥、健康促進(jìn)、疾病預(yù)防等知識，定期分析、評估門診處方，解答醫(yī)生用藥疑惑，開展用藥教育，定期統(tǒng)計(jì)門診用藥情況，提供用藥需求信息供計(jì)劃參考等[2]。

某二級甲等醫(yī)院結(jié)合本院實(shí)際情況，在保證完成基本藥品供應(yīng)的情況下，開展了如下藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目，得到了醫(yī)師和患者的認(rèn)可：

1 做好發(fā)藥交代工作

（1）按處方將藥品的用法、用量交代患者。每日幾次，每次幾粒，飯前或飯后，明白交代患者。例如阿奇霉素片，按照藥品說明書治療敏感淋病奈瑟菌所致性傳播疾病，僅需單次口服本品1 g，對其他感染的治療，第1日，1次0.5 g，1日1次；第2～5日，1次0.25 g，1日1次。若只簡單囑咐患者按藥品說明書用藥，患者會產(chǎn)生疑惑。（2）將藥品的正確儲存方法交代患者。例如門冬胰島素30注射液，尚未應(yīng)用的本品儲存于2～8℃的冰箱內(nèi)（不要太接近冷凍室），不可冰凍，正在使用的本品不要放于冰箱內(nèi)，應(yīng)存放于低于30℃的室溫下，開封后勿超過4周，避光保存；普拉洛芬滴眼液需要避光保存。（3）交代藥品的有效期，避免患者誤食過期失效藥品。4囑咐患者外用藥品禁止口服。

2 發(fā)放正確使用藥品的宣傳卡片

重點(diǎn)放在：（1）用藥次數(shù)，例如3次/d是每間隔8小時服用1次。（2）藥品服用時間（清晨、餐前、餐時、餐后、睡時），例如腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)淸晨空腹用藥，因?yàn)槿梭w內(nèi)激素的分泌高峰出現(xiàn)在早晨7～8時，此時服用可避免藥品對分泌的反射抑制作用。（3）外用藥品注意事項(xiàng)，例如滴眼液的使用注意事項(xiàng)，清潔雙手，頭后仰，眼往上望，用食指輕輕將下眼瞼拉開成一溝袋狀，將藥液從眼角側(cè)滴入眼袋內(nèi)，每次1～2滴，輕輕閉上眼睛1～2 min，同時用手指輕輕按壓眼內(nèi)眥，以防藥液分流降低眼內(nèi)局部用藥濃度及藥液經(jīng)鼻淚管流入口腔引起不適。（4）是否需要嚼碎服用，例如酵母片需嚼碎服用，以防粘性物質(zhì)形成粘性團(tuán)塊，影響藥品作用；硝苯地平緩釋片不可嚼碎服用，否則破壞了半透膜，不能起到緩慢釋放藥物的作用。又如按照說明書注射門冬胰島素30注射液后，應(yīng)始終按住注射推鍵停留至少6 s，以確保藥液完全注射入體內(nèi)等。避免因使用不當(dāng)降低療效。（5）是否需要熱水送服等[3]。

3 點(diǎn)評處方

點(diǎn)評過程中不合理現(xiàn)象有：（1）給藥次數(shù)不合理。例如某患者，男，10歲，臨床診斷為化膿性扁桃體炎。處方：注射用頭孢孟多酯 0.5×18 支；用法：3.0 g，ivgtt，qd。 點(diǎn)評：注射用頭孢孟多酯是β-內(nèi)酰胺類抗菌藥，時間依賴性抗菌藥，每日給藥1次不合理。（2）用藥與臨床診斷不符。例如某患者，女，40歲，臨床診斷為感冒。用藥：琥乙紅霉素片，3片，3次/d。點(diǎn)評：感冒一般是由病毒引起，若沒有感染指針，不需要使用抗菌藥，臨床診斷應(yīng)寫上呼吸道感染。（3）同類藥品重復(fù)使用。例如某患者，女，42歲，臨床診斷為咽炎。用藥：羅紅霉素片，200 mg，3 次/日，阿奇霉素片 0.5 g，2 次/d。點(diǎn)評：羅紅霉素和阿奇霉素都是大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥，作用機(jī)理相同，聯(lián)合沒有意義，按照藥品說明書，給藥次數(shù)不合理。又如某患者，男，84歲，臨床診斷為腦供血不足，處方：氟桂利嗪片 5 mg，1 次/d，尼莫地平片，30 mg，3 次/d，左旋氨氯地平片，2.5 mg，1次/d。點(diǎn)評：氟桂利嗪片、尼莫地平片、左旋氨氯地平片，都是Ca2+通道阻滯劑，聯(lián)合用藥不合理。（4）同類中藥制劑合用。某患者，女，41歲，臨床診斷為急性咽喉炎，用藥：甘菊冰梅片2片，3次/d，甲硝唑片，0.2 g，4次/d，蒲地藍(lán)消炎口服液，10 mL，3 次/d，中藥和西藥應(yīng)間隔半小時服用，沒有注明；甘菊冰梅片功能主治：清熱開音。蒲地藍(lán)消炎口服液功能主治：清熱解毒，抗炎消腫。甘菊冰梅片和蒲地藍(lán)消炎口服液兩者都是清熱類中藥制劑，成分復(fù)雜，不宜合用。（5）門診抗菌藥注射劑，用法全部是靜脈點(diǎn)滴，門診抗菌藥的用法應(yīng)以口服和肌肉注射為主。（6）多科室掛號，導(dǎo)致藥物重復(fù)使用。（7）抗菌藥與食物同服可延遲吸收，多數(shù)抗菌藥應(yīng)在飯前服用，處方?jīng)]有注明。（8）越級使用抗菌藥的現(xiàn)象時有發(fā)生。（9）臨床診斷書寫不全，某患者，男，72歲，臨床診斷為胃酸，用藥：奧美拉唑片，20 mg，1次/d，復(fù)方氨酚烷胺片，2片，3次/d，復(fù)方氨酚烷胺片的使用沒有臨床診斷。

4 制定抗菌藥品使用制度

依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，制定抗菌藥的門診使用制度。（1）限制門診抗菌藥處方數(shù)百分比不超過20.0%。（2）限制急診抗菌藥處方數(shù)百分比不超過40.0%。（3）嚴(yán)格執(zhí)行分級管理制度，特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用，具有中級以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師，可使用限制使用級抗菌藥物。（4）門診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥。需要聯(lián)合應(yīng)用的，一般選擇兩種非限制使用級抗菌藥物，限制三種以上抗菌藥的聯(lián)合使用（抗結(jié)核、抗麻風(fēng)等治療除外）。（5）門診抗菌藥的使用規(guī)定以口服和肌肉注射為主[4-5]。

5 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

通過對一些數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，了解門診用藥趨勢，實(shí)現(xiàn)制度的落實(shí)。統(tǒng)計(jì)門診心血管和抗菌藥的使用數(shù)量前10位的藥品和開寫處方的醫(yī)師，并進(jìn)行公示，對連續(xù)2個月排名前3位的藥品限制每月使用總量。這樣做的結(jié)果：2013年元月門診、急診抗菌藥處方數(shù)平均百分率分別為19.3%、22%。單用一種非限制使用級口服抗菌藥處方數(shù)占66.0%，單用一種非限制使用級注射抗菌藥處方數(shù)占15.0%，單用一種限制使用級口服抗菌藥處方數(shù)占3.2%，單用一種限制使用級注射劑處方數(shù)占5.1%，使用兩種非限制使用級口服抗菌藥處方數(shù)占5.5%，使用兩種非限制使用級注射劑處方數(shù)占1.0%。門診抗菌藥的使用以單一抗菌藥為主，口服劑型遠(yuǎn)大于注射劑型，聯(lián)合用藥以非限制使用級為主，抗菌藥的使用趨于合理。

6 每月面向本院職工出一期藥訊

介紹新藥，公布處方點(diǎn)評結(jié)果，具體點(diǎn)評不合理用藥現(xiàn)象，介紹臨床亂用溶媒配液不合理現(xiàn)象，介紹新的法規(guī)制度。

7 開展窗口用藥咨詢

實(shí)際工作中咨內(nèi)容：藥品價(jià)格占40.0%，藥品的有無占20.0%，藥品用法、用量占20.0%，藥品的使用方法，注意事項(xiàng)占7.0%，詢問藥品不良反應(yīng)占1.0%，詢問用藥原因占0.5%。

8 收集藥品不良反應(yīng)

門診收集的情況目前以藥品本身的不良反應(yīng)為主。

9 討論

本院門診藥學(xué)服務(wù)的開展，在基層醫(yī)院具有可行性，針對不足，提出改進(jìn)措施：（1）患者對藥師提供的用藥詳細(xì)交代和隨藥品發(fā)出的正確使用藥品的宣傳卡片滿意，鑒于窗口藥師少，忙時不能為每位患者提供詳細(xì)用藥交代。改進(jìn)：整理門診醫(yī)師處方用法，增加隨藥品發(fā)出的藥品使用宣傳卡片，可緩解部分需求矛盾。（2）處方點(diǎn)評重點(diǎn)偏向于抗菌藥的使用，而本院門診患者臨床診斷2012年前5位分別是糖尿病、心血管疾病、高血壓、咽炎、急性支氣管炎；處方點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)醫(yī)師對藥物理解不透徹，同類藥品重復(fù)使用，用法用量不按藥品說明書，處方書寫不規(guī)范。改進(jìn)：加大處方點(diǎn)評力度，點(diǎn)評結(jié)果及時反饋于臨床，加強(qiáng)藥品說明書的宣傳，減少不合理用藥，嚴(yán)把處方審核關(guān)，對不合理用藥拒絕發(fā)放。（3）門診抗菌藥的使用趨于合理，不合理現(xiàn)象仍存在。改進(jìn)：加強(qiáng)抗菌藥制度的落實(shí)；針對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥給藥次數(shù)不合理，向醫(yī)師宣傳濃度依賴和時間依賴抗菌藥的區(qū)別，以便合理開寫處方，向患者宣傳分次滴注的益處，以便患者積極配合；逐步在門診開展細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果決定使用的抗菌藥，減少聯(lián)合用藥；針對注射劑以靜脈點(diǎn)滴為主，以藥訊，宣傳卡等形式向醫(yī)師宣傳肌肉注射優(yōu)于靜脈點(diǎn)滴的好處。（4）窗口的咨詢關(guān)于合理用藥所占比例少，改進(jìn)：藥師應(yīng)努力提高自身的素質(zhì)，加強(qiáng)臨床知識的學(xué)習(xí)，以便為患者提供高層次的藥學(xué)服務(wù)[6-8]。

[1]呂宏宇.醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的服務(wù)營銷[C].2009年中國藥學(xué)大會暨第十屆中國藥師周論文集，北京：《中國學(xué)術(shù)期刊(光盤版)》電子雜志社，2009.

[2]呂景睿.門診基本藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目界定及成本測算研究[D].華中科技大學(xué)碩士論文，北京：《中國學(xué)術(shù)期刊(光盤版)》電子雜志社，2012：7-9.

[3]張石革.2006年度山西省執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育培訓(xùn)資料[C].山西醫(yī)科大學(xué)，2006：92-125.

[4]梁健華，萬杰，安瑗.從十年轉(zhuǎn)型之路看醫(yī)院藥學(xué)前景[N].中國醫(yī)藥報(bào)，2012-12-19（第 007 版）.

[5]陳麗華.規(guī)范門診藥房藥學(xué)服務(wù)[C].2006第六屆中國藥學(xué)會學(xué)術(shù)年會論文集，北京：《中國學(xué)術(shù)期刊(光盤版)》電子雜志社，2006：219-220.

[6]孫華君.門診藥學(xué)咨詢服務(wù)研究//中國藥學(xué)年鑒[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2011：335.

[7]王莉.推進(jìn)不良反應(yīng)監(jiān)測//嘉善年鑒[M].上海：上海文藝出版社，2011：153-154.

[8]王小龍.抗菌藥物分級管理體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13（18）：304.