小外徑輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療輸尿管結(jié)石1 8 6例臨床研究

鄧程恩 陳 勇

廣西壯族自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院泌尿外科，廣西欽州 535000

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病，其中輸尿管結(jié)石易引起梗阻導(dǎo)致患側(cè)腎功能損害、腎絞痛等，須及時(shí)治療。隨著微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，輸尿管結(jié)石的治療方法日漸增多。經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是新發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)，為治療輸尿管結(jié)石提供了新方法。本院于2011年6月引進(jìn)愛(ài)科凱能鈥激光碎石系統(tǒng)，聯(lián)合小外徑輸尿管鏡，至2012年8月共治療輸尿管結(jié)石186例，療效滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組186例，男105例，女81例；年齡16～70歲，平均38歲；病史1周～5年，126例有腎絞痛病史，急性腎絞痛入院有38例，術(shù)前行體外震波碎石（ESWL）1～3次無(wú)效30例。結(jié)石最大徑0.80～2.00 cm，平均1.05 cm。左側(cè)結(jié)石83例，右側(cè)89例，雙側(cè)14例。輸尿管上段結(jié)石36例，中段結(jié)石58例，下段結(jié)石92例。合并輸尿管息肉者15例，陰性結(jié)石10例。輕度積水60例，中度積水98例，重度積水28例。合并不同程度尿路感染68例。所有患者在術(shù)前常規(guī)行尿路平片（KUB）、B超和靜脈尿道造影（IVU），部分行逆行尿路造影檢查。

1.2 治療方式

合并尿路感染病例術(shù)前有效控制感染。手術(shù)麻醉方法選擇連續(xù)硬膜外麻醉，患者取截石位。采用Wolf F6.0/7.5小外徑輸尿管硬鏡、國(guó)產(chǎn)灌注泵及北京愛(ài)科凱能鈥激光治療機(jī)（90 w）。常規(guī)消毒鋪巾后，輸尿管灌注泵下，直視下插入輸尿管鏡至膀胱，找到患側(cè)輸尿管開(kāi)口，通過(guò)灌注壓力沖開(kāi)輸尿管開(kāi)口，將輸尿管鏡直接進(jìn)入輸尿管或在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管腔內(nèi)，達(dá)結(jié)石部位。置入0.550 mm鈥激光光纖，以能量為 0.8～1.5 J，頻率 8～16 Hz，粉碎結(jié)石至2 mm以下，較大碎石用取石鉗取出，細(xì)小碎石待自行排出。如息肉較明顯，碎石同時(shí)處理凸向管腔內(nèi)輸尿管息肉。輸尿管通暢后上行至或接近腎盂處，檢查無(wú)較大結(jié)石殘留或其他梗阻等，留置 F5～F7雙“J”管引流 2～8周，術(shù)后留置導(dǎo)尿管 1～4 d。

1.3 隨訪

對(duì)鏡下碎石成功患者術(shù)后進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)間為手術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月。

2 結(jié)果

本組共186例，其中179例一次碎石成功，術(shù)后復(fù)查未見(jiàn)結(jié)石殘留，成功率為96.2%。其中輸尿管上段結(jié)石成功率為83.3%（30/36），失敗6例中2例因輸尿管迂曲成角，無(wú)法上鏡，另4例結(jié)石在碎石過(guò)程中被沖入腎盞內(nèi)，少部分擊碎；輸尿管中下段結(jié)石成功率為99.3%（149/150），失敗1例輸尿管中段結(jié)石，因息肉明顯，包裹結(jié)石，切割息肉時(shí)出血明顯，視野不清，且部位接近髂血管，為避免穿孔、損傷大血管，改開(kāi)放手術(shù)取石成功。179例碎石成功者手術(shù)時(shí)間為 15～50 min，平均（30.0±8.6）min；住院時(shí)間為5～8 d，平均（6.0±0.9） d。術(shù)中無(wú)輸尿管穿孔、黏膜撕脫等發(fā)生。15例術(shù)后出現(xiàn)低、中度發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后，體溫恢復(fù)正常。無(wú)持續(xù)高熱、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。均術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月隨訪，出現(xiàn)輸尿管狹窄并腎重度積水1例，經(jīng)輸尿管鏡下鏡體擴(kuò)張留置雙J管3個(gè)月后治愈。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)結(jié)石的一種類(lèi)型，絕大部分輸尿管結(jié)石是由腎內(nèi)結(jié)石下降而繼發(fā)，原發(fā)于輸尿管少見(jiàn)。常為泌尿外科急癥，并引起梗阻影響患側(cè)腎功能，故應(yīng)及時(shí)治療。目前治療輸尿管結(jié)石的方法主要有：ESWL、腔內(nèi)碎石、腹腔鏡手術(shù)及開(kāi)放手術(shù)。由于腔內(nèi)泌尿外科及ESWL技術(shù)的普遍開(kāi)展，大多數(shù)上尿路結(jié)石已不再需用開(kāi)放手術(shù)[1]。目前處理輸尿管結(jié)石臨床最常用為ESWL及腔內(nèi)碎石。而ESWL對(duì)于結(jié)石梗阻時(shí)間久、結(jié)石過(guò)大過(guò)硬或嵌頓緊密等效果不佳，且ESWL治療歷程長(zhǎng)，甚至須間斷反復(fù)進(jìn)行。輸尿管鏡碎石取石術(shù)因其通過(guò)人體自然通道直視下進(jìn)行治療，具有創(chuàng)傷小、療效確切、短期內(nèi)解決患者痛苦、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。輸尿管鏡檢是處理下段輸尿管結(jié)石的主要方式，也可以用于大部分上段輸尿管結(jié)石的治療[2]。

鈥激光是一種高能脈沖式固體激光，對(duì)周?chē)M織損傷極小，具有非常良好的碎石能力，可以高效粉碎各種成分的泌尿系結(jié)石[3]，同時(shí)具有良好的切割和汽化功能。鈥激光的出現(xiàn)并應(yīng)用于泌尿外科，使得經(jīng)輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石成為可行、高效的新方法。在近10年的臨床實(shí)踐中，鈥激光碎石術(shù)的有效性及安全性已被廣泛認(rèn)同。特別是隨著工藝的進(jìn)步，小外徑輸尿管鏡（F6/7.5）的應(yīng)用，使得經(jīng)輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石更為安全、高效。本組186例中179例一次碎石成功，單次碎石成功率達(dá)96.2%，與魏秀舉等[3]報(bào)道的經(jīng)輸尿鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石單次碎石成功率93.5%相接近。通過(guò)對(duì)本組治療，有以下體會(huì)：（1）小外徑輸尿管鏡應(yīng)用使得手術(shù)更為安全、高效。①輸尿管鏡易于進(jìn)入輸尿管，無(wú)須進(jìn)鏡前擴(kuò)張輸尿管口，技術(shù)熟練時(shí)大部分患者輸尿管鏡可直接進(jìn)入而不用斑馬導(dǎo)絲等引導(dǎo)。②鏡體與輸尿管壁摩擦減少，操作中易于進(jìn)退，減輕對(duì)輸尿管口、輸尿管壁損傷，本組中未見(jiàn)輸尿管撕脫、穿孔、嚴(yán)重血尿等并發(fā)癥發(fā)生。③鏡體與輸尿管口、輸尿管壁間易于出現(xiàn)間隙，利于碎石中水循環(huán)排出輸尿管口，視野清晰，并減少腎內(nèi)壓力，減少尿源性感染，敗血癥機(jī)會(huì)。本組術(shù)后無(wú)高熱、敗血癥發(fā)生。④縮短手術(shù)時(shí)間。（2）在進(jìn)鏡或輸尿管鏡上行時(shí)，不可盲目進(jìn)鏡，須在水壓或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行，避免黏膜下假道形成和輸尿管穿孔等，本組2例患者輸尿管上段迂曲明確，未能在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下糾正迂曲，因而放棄手術(shù)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。（3）自進(jìn)入輸尿管口始，盡量減小灌注壓力，同時(shí)術(shù)者可在患者麻醉平面穩(wěn)定后使其改成頭高腳低位，配合低壓灌注以減少結(jié)石返回腎盂的概率[4]。（4）盡量采用低頻率、低能量碎石，降低鈥激光的能量可提高碎石成功率，低頻率對(duì)結(jié)石的機(jī)械沖擊力小。從結(jié)石邊緣以“蠶食”方式開(kāi)始碎石，尤其在處理輸尿管上段結(jié)石時(shí)，避免由于鈥激光的沖擊力及灌注泵的水壓力沖擊，將結(jié)石上移至腎盂或腎盞，致使碎石失敗，本組有4例輸尿管上段結(jié)石在碎石過(guò)程中上移入腎盞內(nèi)。（5）對(duì)于輸尿管結(jié)石合并息肉，如結(jié)石被包裹明顯時(shí)，先切割、消融息肉，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后行碎石治療，隨后再切割及消融凸向輸尿管腔內(nèi)息肉，但避免傷及輸尿管壁，減少術(shù)后狹窄發(fā)生。本組15例合并息肉，術(shù)后1例拔出雙J管后出現(xiàn)狹窄，考慮為息肉嚴(yán)重而消融過(guò)度損傷輸尿管壁所致。（6）術(shù)后常規(guī)留置雙J管，因?yàn)樵谒槭^(guò)程中，鈥激光會(huì)造成輸尿管黏膜有不同程度損傷、出血，術(shù)后結(jié)石碎片混合血凝塊堆積在一起，造成輸尿管梗阻[5-6]，尤其是碎石較多或合并息肉患者，可減少梗阻、感染、狹窄機(jī)會(huì)[7-8]。

本組186例中179例一次碎石成功，單次碎石成功率達(dá)96.2%。綜上所述，隨著腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，以及醫(yī)療器械不斷改進(jìn)，小外徑輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光技術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有安全、高效、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在手術(shù)技巧熟練掌握下碎石安全無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其對(duì)結(jié)石合并息肉形成或結(jié)石嵌頓包裹，以及體外沖擊波碎石失敗或不適宜體外沖擊波碎石患者，有很高的優(yōu)越性，值得臨床推廣。

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