機(jī)械通氣致皮下氣腫1例

張建剛

山東省青州市人民醫(yī)院血液內(nèi)分泌科，山東青州 262500

機(jī)械通氣是利用呼吸機(jī)的機(jī)械裝置產(chǎn)生氣流和提供不等的氧濃度，通過(guò)增加通氣量改善換氣和減少呼吸功，以達(dá)到改善或糾正缺氧或二氧化碳潴留和酸堿失衡的治療措施[1]。機(jī)械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功能改善和康復(fù)提供條件，是危重患者及重傷員重要的生命支持設(shè)備。但在機(jī)械通氣過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥如肺損傷、皮下氣腫、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、心律失常等[2]。

1 應(yīng)用機(jī)械通氣出現(xiàn)皮下氣腫1例報(bào)告分析

患者老年女性，因發(fā)現(xiàn)腎功能不全5 年余，反復(fù)腹痛半年，加重3d 入院。入院查體示：T 36.2℃，P 76 次/min，R 18 次/min，BP 190/100mm Hg，慢性病容，精神不振，營(yíng)養(yǎng)差，貧血貌，痛苦貌，意識(shí)清，精神不振。左腋下見(jiàn)簇狀水泡，沿肋間神經(jīng)分布，局部皮膚紅腫，無(wú)膿性分泌物，雙肺未及明顯異常，脈搏短絀，第一心音強(qiáng)弱不等，左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處可觸及震顫，聞及血管雜音，肝脾肋下未觸及，下腹部散在壓痛，無(wú)反跳痛，雙下肢無(wú)明顯水腫。入院診斷慢性腎功能不全（尿毒癥期）、腎性貧血、腎性高血壓、高血壓?。? 級(jí)）、帶狀皰疹、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、心房纖顫、左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后、維持性血液透析治療中。入院完善輔助檢查：血常規(guī)、住院生化等，積極給予頭孢哌酮舒巴坦鈉防止細(xì)菌感染，加用阿昔洛韋靜滴抗病毒，皰疹局部外擦爐甘石洗劑，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抑制炎癥，減輕脊根神經(jīng)節(jié)的炎癥后纖維化，減少神經(jīng)痛的發(fā)生；口服卡馬西平止痛；規(guī)律充分血液透析，應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素皮下注射及應(yīng)用鐵劑糾正腎性貧血，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，纈沙坦、硝苯地平緩釋片控制血壓，單硝酸異山梨酯擴(kuò)張冠脈，改善心肌供血，改善心功能，積極防治血液透析相關(guān)的慢性并發(fā)癥：腎性骨病等?；颊呷朐旱? 天病情逐漸加重，出現(xiàn)意識(shí)譫妄，體溫升至37.5℃，左腋下見(jiàn)簇狀水泡，沿肋間神經(jīng)分布，局部皮膚紅腫，部分水泡破潰。急行腦電圖檢查示廣泛中度異常腦電圖及腦電地形圖，考慮患者合并出現(xiàn)病毒性腦炎。繼續(xù)應(yīng)用阿昔洛韋抗病毒治療，繼用促紅素及鐵劑糾正貧血，補(bǔ)充丙種免疫蛋白、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)支持及規(guī)律充分血液透析治療，但患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)，入院1 周后病情進(jìn)一步加重，意識(shí)呈昏睡-淺昏迷狀態(tài)，呼吸淺快，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，左腋下見(jiàn)大片簇狀水泡，沿肋間神經(jīng)分布，局部皮膚紅腫、破潰，無(wú)膿性分泌物，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，脈搏短絀，第一心音強(qiáng)弱不等，左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處可觸及震顫，聞及血管雜音，肝脾肋下未觸及，下腹部散在壓痛，無(wú)反跳痛，雙下肢無(wú)明顯水腫。行血?dú)夥治鰴z查示pH 7.40，PO262mm Hg，SO285%。給予吸痰治療，且吸痰不暢。遂經(jīng)家屬同意行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，SO2升至95%，血壓波動(dòng)在100/80 ～160/100mm Hg 之間，間斷給予低通量短時(shí)間的血液透析治療，以維持體內(nèi)水及電解質(zhì)的平衡。應(yīng)用呼吸機(jī)治療2d 后出現(xiàn)胸前區(qū)腫脹，觸之捻發(fā)音，按壓握雪感。急行床旁胸片示皮下氣腫。建議患者胸部皮下切開(kāi)治療，家屬協(xié)商后，放棄治療，自動(dòng)出院。

2 討論

機(jī)械通氣是幫助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用機(jī)械裝置來(lái)代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式[3]。是在患者自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法[4]。是借助通氣機(jī)建立氣道口與肺泡之間的壓力差，形成肺泡通氣的動(dòng)力，并提供不同氧濃度，以增加通氣量，改善換氣，降低呼吸功能，改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防止多臟器功能損害。它起支持作用，維持生命，并為基礎(chǔ)疾病的治療呼吸功能的改善和康復(fù)創(chuàng)造條件。機(jī)械通氣可有效改善通氣，對(duì)換氣功能的影響不確定，并可產(chǎn)生一定的負(fù)效應(yīng)。機(jī)械通氣可導(dǎo)致肺損傷，包括3 種類(lèi)型：（1）肺泡外氣體，包括肺泡和胸膜破裂導(dǎo)致的氣胸或單純肺內(nèi)肺泡破裂導(dǎo)致的肺大皰或縱隔和皮下氣腫；（2）系統(tǒng)性氣栓塞，即進(jìn)入支氣管血管鞘的氣體在機(jī)械通氣切變力作用下經(jīng)破壞的靜脈進(jìn)入肺循環(huán)，通過(guò)體循環(huán)到達(dá)其它系統(tǒng)或器官產(chǎn)生相應(yīng)的栓塞癥狀；（3）彌漫性肺損傷，即存在上皮和內(nèi)皮損傷，但未破裂。應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)，氣管插管如導(dǎo)致氣管壁損傷時(shí)也可出現(xiàn)皮下氣腫、縱膈氣腫和縱膈炎。本例患者氣管插管過(guò)程順利且一次成功，但是出現(xiàn)遲發(fā)的皮下氣腫發(fā)生，應(yīng)考慮老年患者，慢性腎功能不全病史長(zhǎng)，且經(jīng)常血液透析不充分，高血壓、貧血等未得到規(guī)律治療，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，機(jī)體抵抗力低下，極易引起病毒感染，經(jīng)呼吸道傳播蔓延，可損傷氣道黏膜，在行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸后，可進(jìn)一步加重氣道損傷，出現(xiàn)皮下氣腫[5]。本病例提示：老年患者，合并慢性疾病，長(zhǎng)期慢性營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，機(jī)體抵抗力低，容易合并病毒感染，且治療效果較差，最終?？蓪?dǎo)致多臟器功能衰竭，當(dāng)出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡早行機(jī)械通氣治療，行機(jī)械通氣時(shí)注意對(duì)氣道黏膜及肺組織等的保護(hù)，適當(dāng)減少氣管插管與氣道的接觸時(shí)間，經(jīng)驗(yàn)豐富，正確、輕柔的氣管插管方法以及合理的設(shè)置機(jī)械通氣的參數(shù)可減少氣道及肺組織的損傷，減少皮下氣腫的發(fā)生或許對(duì)預(yù)防皮下氣腫有所幫助[6]。出現(xiàn)皮下氣腫時(shí)，若范圍小可適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，嚴(yán)密觀(guān)察[7]；若氣腫范圍較大時(shí)可用粗針排氣或皮下切開(kāi)排氣，減少氣腫范圍及并發(fā)癥，改善預(yù)后[8]。

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