2012年ACCF/AHA/HRS關(guān)于血流動(dòng)力學(xué)障礙的器械置入治療指南

梁 峰 胡大一 沈珠軍

1.首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院心內(nèi)科，北京 102600；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心，北京 100044；3.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100730

2012年美國(guó)心臟病學(xué)院基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟節(jié)律協(xié)會(huì)（ACCF/AHA/HRS）關(guān)于血流動(dòng)力學(xué)障礙的器械置入指南更新2008年版，主要由于：治療心力衰竭方面取得巨大的進(jìn)展，包括藥物和器械治療；器械治療技術(shù)發(fā)生重要的進(jìn)步，可治療、延緩和預(yù)防緩慢性和快速性心律失常以及心力衰竭導(dǎo)致的臨床發(fā)病和死亡。更新了心臟再同步治療（CRT）和隨訪指南[1]。

1 心臟再同步治療適用于血流動(dòng)力學(xué)障礙的起搏治療

雖然起搏治療最常用于治療或預(yù)防異常心律，但起搏可使起搏心臟的腔室活動(dòng)順序變化，影響局部收縮和中心血流動(dòng)力學(xué)。這些變化平常臨床不明顯，但在某些臨床疾病有益或有害。對(duì)阻塞性肥厚型心肌病患者起搏可減輕癥狀。

與2008文檔相比。目前文檔推薦CRT治療最顯著的變化是：（1）Ⅰ類適應(yīng)證僅限于QRS波間期≥150ms患者；（2）Ⅰ類適應(yīng)證僅限制左束支阻滯（LBBB）模式的患者；（3）擴(kuò)展Ⅰ類適應(yīng)證于紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅱ級(jí)，以及合并LBBB和QRS間期≥150ms；（4）一種另外Ⅱb適應(yīng)證推薦于左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤30%的患者，心力衰竭病因?yàn)槿毖?，竇性心律，LBBB QRS間期≥150ms，以及NYHA心功能I級(jí)。這些變化在臨床實(shí)踐患者的選擇具有重要的含意，這些變化均有合理的解釋。

LV收縮功能不全進(jìn)展為臨床心力衰竭常伴有電機(jī)械耦聯(lián)損傷，進(jìn)一步減弱心室的收縮力。最常見(jiàn)的損害是AV傳導(dǎo)延長(zhǎng)（一度房室阻滯）和心室間傳導(dǎo)延長(zhǎng)，常見(jiàn)LBBB。心室間和室內(nèi)傳導(dǎo)延長(zhǎng)導(dǎo)致左室局部機(jī)械延遲，導(dǎo)致心室收縮功能降低，改變心肌的代謝，功能性二尖瓣返流，以及心室擴(kuò)張和心室重構(gòu)[2]。QRS間期延長(zhǎng)發(fā)生于約1/3的嚴(yán)重心力衰竭患者[3]，導(dǎo)致心室電機(jī)械延遲（失同步），如多項(xiàng)復(fù)雜的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)可明確診斷。QRS間期延長(zhǎng)和失同步均被認(rèn)為是心力衰竭惡化、猝死和總死亡的預(yù)測(cè)因素[4]。用多部位心室起搏校正心室電機(jī)械延遲可改善心室收縮功能（通常稱雙室起搏或CRT），降低代謝能量損耗，改善功能性二尖瓣返流，以及在某些患者，誘導(dǎo)逆轉(zhuǎn)重構(gòu)降低心腔直徑[5]。運(yùn)動(dòng)耐力增加證實(shí)得到功能性改善，峰值氧耗1～2mL/（kg·min）增加以及6min步行距離50～70m增加，以及明尼蘇達(dá)心力衰竭生存105點(diǎn)計(jì)分量表，心力衰竭癥狀10點(diǎn)或以上的減輕[6-8]。

CRT多項(xiàng)臨床試驗(yàn)的分析比較復(fù)雜，由于試驗(yàn)在其入選標(biāo)準(zhǔn)上包含了一系列LVEF，以及一系列預(yù)后指標(biāo)。對(duì)死亡率，試驗(yàn)顯示NYHA心功能Ⅲ和Ⅳ級(jí)患者獲益，通常包括LVEF≤35%%的患者[9-10]。NYHA心功能Ⅱ級(jí)患者，顯示死亡率獲益的試驗(yàn)包括LVEF≤30%的患者[11-12]。用CRT對(duì)NYHA心功能Ⅰ級(jí)患者未顯示死亡率獲益[12]。依據(jù)證實(shí)的心功能改善（如顯著的LV容積減小和射血分?jǐn)?shù)改善）的試驗(yàn)包括LVEF≤35%以及NYHA心功能Ⅲ和Ⅳ級(jí)的患者[10]。相似地，對(duì)LVEF≤40%的患者，證實(shí)心功能改善的試驗(yàn)包括NYHA心功能Ⅰ和Ⅱ級(jí)的患者[9]。關(guān)于重構(gòu)和心力衰竭事件的CRT試驗(yàn)總體結(jié)果一致提供依據(jù)，支持NYHA心功能Ⅱ到Ⅳ心力衰竭的患者LVEF低于35% CRT治療獲益。雖然也有證據(jù)NYHA心功能Ⅲ和Ⅳ癥狀患者，CRT-D和CRT-P獲益，但對(duì)NYHA心功能Ⅰ和Ⅱ級(jí)心力衰竭，所有試驗(yàn)僅僅檢驗(yàn)了CRT-D而非CRT-P起搏，因此這種類型患者盡可能推薦CRT-D[9-12]。

總之，CRT-D隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)，在LVEF降低和NYHA心功能Ⅰ或Ⅱ級(jí)患者，顯示CRT可提供心功能改善和心力衰竭事件和復(fù)合預(yù)后事件風(fēng)險(xiǎn)降低[9-11，13]。仍然，CRT-D也顯示降低NYHA心功能Ⅱ級(jí)患者的死亡率，但NYHA心功能Ⅰ級(jí)患者不降低死亡率[11-12]。結(jié)果，對(duì)LBBB和QRS間期≥150ms，以及NYHA心功能Ⅱ級(jí)患者，資料支持CRT置入為Ⅰ類推薦。由于缺乏死亡率益處和較小的樣本量，相信CRT可能考慮于LVEF＜30%、心力衰竭病因?yàn)槿毖裕]性心律，LBBB合并QRS間期≥150ms，以及在指南指導(dǎo)藥物治療的基礎(chǔ)上NYHA心功能Ⅰ級(jí)的患者為Ⅱb類推薦（證據(jù)級(jí)別B)。

CARE-HF試驗(yàn)限制個(gè)體患者QRS間期＞150ms（89%的患者）或QRS間期120～150ms但由超聲心動(dòng)圖證據(jù)心室失同步（11%的患者）。第一個(gè)試驗(yàn)顯示，再同步治療無(wú)備用除顫治療較藥物治療顯著降低死亡率（36%）[14]。現(xiàn)在的文檔，QRS間期≥150ms的患者為Ⅰ類推薦。本資料有關(guān)QRS間期延長(zhǎng)的區(qū)別性分類基于CRT益處的多因素分析結(jié)果。證實(shí)機(jī)械失同步發(fā)生在40%以上的擴(kuò)張型心肌病及QRS間期＞120ms，以及高達(dá)70%的QRS間期＞150ms和室內(nèi)機(jī)械延遲，如幾種超聲心動(dòng)圖技術(shù)確定[4]。但是，累積的臨床經(jīng)驗(yàn)一致證實(shí)，CRT的臨床益處在QRS間期≥150ms患者最大[15-16]。在5項(xiàng)試驗(yàn)涉及6501例患者的薈萃分析，CRT顯著降低QRS間期≥150ms患者死亡或心力衰竭住院主要終點(diǎn)事件（HR：0.58；P＜0.00001），但并非在 QRS間期＜ 150ms的患者（HR：0.95；P=0.51）[15]。另外，多項(xiàng)研究的亞組分析提示，QRS間期＜150ms是對(duì)CRT治療無(wú)反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)因素[16-17]。CRT觀察到的差別性益處在NYHAⅠ到Ⅳ不同級(jí)中可觀察到。但不可能可靠地確定短QRS間期患者收益，短QRS間期患者其他方面符合CRT治療，在指南中給予Ⅱ類推薦。

總之，CRT在LBBB和非LBBB患者效果的差別具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.0001）（571a）。但是其他研究顯示，如果患者具有明顯的QRS間期延長(zhǎng)，CRT在嚴(yán)重心力衰竭和非LBBB形態(tài)患者可能更有效[12，18]（見(jiàn)RAFT[12]討論如下）。而且，由于頻繁右室心尖部起搏導(dǎo)致的QRS間期延長(zhǎng)患者，CRT的其他標(biāo)準(zhǔn)又符合則可能得益于CRT[19-20]。還沒(méi)有大規(guī)模試驗(yàn)證實(shí)無(wú)QRS間期延長(zhǎng)的患者臨床獲益，即使超聲心動(dòng)圖指標(biāo)失同步的患者[21]。右束支阻滯或非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲患者CRT無(wú)益處。

當(dāng)器械置入或再置入被考慮為需心室起搏的患者，謹(jǐn)慎地復(fù)習(xí)DAVID試驗(yàn)結(jié)果[22]。該試驗(yàn)結(jié)果顯示，與竇性心律相比，雙腔頻率應(yīng)答性起搏增加心力衰竭住院和死亡率。觀察到約40%以上的右室起搏對(duì)患者有害。相似地，MADIT-Ⅱ亞組分析，與右室起搏時(shí)間小于50%的患者相比較，右室起搏＞50%時(shí)新發(fā)心力衰竭或心力衰竭惡化發(fā)生率增加[23]。

對(duì)所有患者，最佳的預(yù)后需要心室電極有效地置入，用神經(jīng)激素拮抗劑和利尿劑持續(xù)心力衰竭治療，對(duì)某些患者晚期裝置的最佳程序化，尤其房室和心室之間的間期[24-25]。

與推薦的這些研究入選標(biāo)準(zhǔn)一致，僅當(dāng)LVEF符合指南的標(biāo)準(zhǔn)，非缺血性心肌病患者接受3個(gè)月以上的指南指導(dǎo)的藥物治療，才應(yīng)進(jìn)行CRT的置入?；?qū)θ毖孕募〔〉幕颊?，?dāng)無(wú)干預(yù)性的再血管化，心肌梗死后40d接受指南指導(dǎo)的藥物治療，或進(jìn)行再血管化后＞3個(gè)月，才應(yīng)進(jìn)行CRT的置入。假定最后的策略決定，建議CRT將依據(jù)LVEF的評(píng)價(jià)，在適當(dāng)?shù)牡却诤笞鞒?，期間實(shí)施指南指導(dǎo)的藥物治療。最后，證實(shí)CRT有效的關(guān)鍵性試驗(yàn)，主要集中于置入和長(zhǎng)期隨訪中提供裝置治療和心力衰竭治療專業(yè)性指導(dǎo)的中心。

兩個(gè)其他組織指南美國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)[26]和歐洲心臟病協(xié)會(huì)[27]，最近發(fā)表了CRT的適應(yīng)證。美國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)和現(xiàn)在更新的文檔存在共同的患者范疇，存在許多一致性。與歐洲心臟病協(xié)會(huì)的文檔，雖有許多一致的方面，但存在一些差異。一個(gè)差別是，本指南推薦NYHA心功能Ⅰ級(jí)患者LVEF≤30%，由缺血性心臟病，竇性心律，有LBBB而QRS間期≥150ms為Ⅱb類推薦（證據(jù)級(jí)別C）[11-12]，而在歐洲心臟病協(xié)會(huì)文檔中無(wú)類似的推薦。歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦包括QRS間期＜120ms的患者，該指南無(wú)論任何心功能級(jí)別和射血分?jǐn)?shù)，QRS間期＜120ms不推薦CRT。本指南選擇考慮了LBBB與非LBBB的不同級(jí)別推薦，依據(jù)心功能級(jí)別、QRS形態(tài)和QRS間期觀察到的不同益處。

2 心臟再同步治療的推薦

2.1 Ⅰ類推薦

LVEF低于或等于35%，竇性心律，LBBB QRS間期≥150ms，在指南指導(dǎo)的藥物治療基礎(chǔ)上，NYHA心功能Ⅱ[11-12]或Ⅲ級(jí)，門(mén)診 NYHA 心功能Ⅳ級(jí)[6，14，28]癥狀的患者，適應(yīng)CRT治療（NYHA 心功能Ⅲ/IV級(jí)：證據(jù)級(jí)別A；NYHA心功能Ⅱ級(jí)：證據(jù)級(jí)別B）。

2.2 Ⅱa類推薦

LVEF≤35%，竇性心律，LBBB QRS間期102～149ms，在指南指導(dǎo)的藥物治療基礎(chǔ)上，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ、門(mén)診NYHA 心功能 IV 級(jí)[6，12，14]癥狀的患者，CRT 治療有用（證據(jù)級(jí)別B）；LVEF≤35%，竇性心律，非LBBB QRS間期≥150ms，在指南指導(dǎo)的藥物治療基礎(chǔ)上，NYHA心功Ⅲ級(jí)/門(mén)診NYHA心功能IV級(jí)癥狀的患者，CRT治療有用（證據(jù)級(jí)別A）[6，14]；房顫以及指南指導(dǎo)的藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤35%，（1）如果患者需要心室起搏或其他符合CRT標(biāo)準(zhǔn)。（2）房室結(jié)消融或藥物心室率控制使CRT的心室起搏達(dá)100%的患者，CRT治療有用（證據(jù)級(jí)別B）[19，29-30]；在指南指導(dǎo)的藥物治療基礎(chǔ)上，LVEF≤35%，以及進(jìn)行新的或裝置置入的更換，預(yù)期需要顯著的心室起搏（心室起搏需＞ 40%）（證據(jù)級(jí)別 C）[19，31-32]。

2.3 Ⅱb類推薦

LVEF低于或等于30%，心力衰竭的病因?yàn)槿毖裕]性心律，LBBB QRS間期≥150ms，在指南指導(dǎo)的藥物治療基礎(chǔ)上，NYHA心功能Ⅰ級(jí)的患者，可以考慮CRT治療（證據(jù)級(jí)別C）[11-12]；LVEF≤35%，竇性心律，非LBBB QRS間期120～149ms，在指南指導(dǎo)的藥物治療基礎(chǔ)上，NYHA心功Ⅲ級(jí)/門(mén)診NYHA心功能Ⅳ癥狀的患者，可以考慮CRT治療（證據(jù)級(jí)別B）[12,18]；LVEF≤35%，竇性心律，非LBBB QRS間期≥150ms，在指南指導(dǎo)的藥物治療基礎(chǔ)上，NYHA心功Ⅱ級(jí)，可以考慮CRT治療（證據(jù)級(jí)別B）[11-12]。

2.4 Ⅲ類推薦：無(wú)益

NYHA心功能Ⅰ或Ⅱ級(jí)，以及非LBBB模式，QRS間期＜150ms的患者，不推薦CRT治療（證據(jù)級(jí)別B）[11-12,18]；共患疾病和（或）虛弱，預(yù)計(jì)良好的代償功能壽命不足1年，不適應(yīng)CRT治療（證據(jù)級(jí)別C）[28]。

3 阻塞型肥厚型心肌?。℉CM）

早期非隨機(jī)研究證實(shí)，雙腔起搏導(dǎo)致LV流出道壓力階梯下降以及AV延期縮短和對(duì)某些阻塞型HCM患者改善癥狀[33-34]。一項(xiàng)8例患者長(zhǎng)期研究支持該組患者雙腔起搏治療的長(zhǎng)期獲益。即使停止起搏后流出道的壓力階梯下降，提示起搏導(dǎo)致一定程度的左室重構(gòu)改善。兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，約50%的研究參與者主觀改善，但與壓力階梯下降無(wú)相關(guān)性，具有顯著的安慰劑效應(yīng)。第三項(xiàng)隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)未能證實(shí)起搏對(duì)生活治療的整體改善，即使提示老年患者可能更得益于起搏（65歲以上）。

在癥狀性、高血壓性心臟肥厚合并收縮期心腔閉塞的小組患者，VDD用提前激動(dòng)起搏顯著改善運(yùn)動(dòng)能力、心臟儲(chǔ)備、以及臨床癥狀[35]。雙腔起搏可能改善兒童患者的癥狀以及左室流出道壓力階梯。但是，快速心房率、快速AV傳導(dǎo)、以及先天性二尖瓣異?？赡茏璧K某些患者的有效起搏[36]。

現(xiàn)在無(wú)資料支持起搏改變肥厚型心肌病的疾病臨床過(guò)程或改善生存或長(zhǎng)期生活質(zhì)量。因此，對(duì)癥狀性阻塞性HCM患者不提倡對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)雙腔起搏器置入。最獲益的患者是那些顯著壓力階梯（靜息時(shí)＞30mm Hg，誘發(fā)時(shí)＞50mm Hg）[34]。室間隔肥厚經(jīng)冠脈酒精消融后完全心臟阻滯發(fā)生的HCM患者，應(yīng)該用永久性起搏治療[37]。

阻塞型HCM患者處于高危猝死的風(fēng)險(xiǎn)，適應(yīng)于起搏器置入。應(yīng)該給予患者猝死的風(fēng)險(xiǎn)分層以及置入ICD進(jìn)行猝死的一級(jí)預(yù)防。突然心臟驟停高危的一個(gè)簡(jiǎn)單風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志可能足以解釋考慮在選擇性HCM患者預(yù)防性ICD置入[38]。

4 HCM患者起搏治療的推薦

4.1 Ⅰ類推薦

SND或AV阻滯的HCM患者適應(yīng)于永久性起搏治療，依據(jù)竇房結(jié)功能不全以及成人獲得性AV阻滯建議（證據(jù)級(jí)別：C）。

4.2 Ⅱa類推薦

藥物難治性有癥狀的HCM患者以及顯著休息或誘發(fā)出現(xiàn)的LV流出道阻塞患者，考慮永久起搏器治療（證據(jù)級(jí)別：A）。作為Ⅰ類適應(yīng)證，當(dāng)猝死的危險(xiǎn)因素出現(xiàn)時(shí)，考慮DDD ICD[33-34,39-40]。

4.3 Ⅲ類推薦

無(wú)癥狀或藥物治療可控制癥狀的患者不適應(yīng)永久起搏器的置入（證據(jù)級(jí)別：C）；有癥狀的患者無(wú)證據(jù)顯示LV流出道梗阻的患者，不適應(yīng)永久性起搏器的置入（證據(jù)級(jí)別：C）。

5 起搏器的隨訪

對(duì)隨訪起搏器、ICD、和CRT系統(tǒng)，許多相同的考慮是合理的[41-43]。置入時(shí)進(jìn)行的程控應(yīng)該出院前回顧復(fù)習(xí)，以及隨后的隨訪中做相應(yīng)變化，根據(jù)詢問(wèn)，測(cè)試以及患者的需要。細(xì)致地注意程控起搏的幅度，脈沖寬度，以及診斷功能，電池的壽命在不影響患者安全性的情況下盡可能延長(zhǎng)。利用可程控的選擇，也可使個(gè)體患者的起搏功能最佳化。

隨訪的頻率和方法由多種因素影響，包括醫(yī)生牽涉到治療的其他心血管和醫(yī)療疾病，起搏器的年限，患者對(duì)醫(yī)療就診的地理可接近性。某些中心寧愿使用遙測(cè)監(jiān)控以及間斷性臨床評(píng)價(jià)，但是另外一些中心寧愿大多數(shù)或全部患者進(jìn)行診所隨診。

多年來(lái)，遙測(cè)隨訪僅僅是通過(guò)電話監(jiān)查（TTM）。但是，最近，遙測(cè)監(jiān)控術(shù)語(yǔ)進(jìn)化到顯示一種技術(shù)能夠提供大量的其他信息。自動(dòng)性能越來(lái)越多地聯(lián)合到更新的裝置，如自動(dòng)界限值評(píng)價(jià)，促使居住于離隨訪診所遠(yuǎn)處的患者進(jìn)行隨訪[44]。但這些自動(dòng)功能并不是萬(wàn)能的，不需也不能取代患者直接接觸的優(yōu)勢(shì)，尤其關(guān)于病史的采集和體格檢查。

更廣范的臨床隨訪包括患者臨床狀況的評(píng)價(jià)，電池狀況，起搏閾值、脈沖寬度，感知功能、電極完整性，以及感知驅(qū)動(dòng)的心率應(yīng)答最佳化，和記錄事件的評(píng)價(jià)，如AF探查和監(jiān)視的模式轉(zhuǎn)換以及室性心動(dòng)過(guò)速事件。臨床隨訪的安排應(yīng)該依據(jù)護(hù)理人員的決定，其提供起搏器的隨訪。按照指南，1984年保健財(cái)務(wù)管理文檔建議，單腔起搏器置入后最初6個(gè)月隨訪兩次，以后每12個(gè)月1次；雙腔起搏器，最初6個(gè)月兩次，以后每6個(gè)月1次[43]。

關(guān)于TTM規(guī)則自從1984以來(lái)未進(jìn)行再版[43]。真正包含遙測(cè)監(jiān)查裝置的指南還未被任何主要專業(yè)的學(xué)術(shù)團(tuán)體認(rèn)可。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心未提供有關(guān)運(yùn)用這項(xiàng)技術(shù)的的規(guī)則，但提供了關(guān)于補(bǔ)償?shù)挠邢薹较?。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心發(fā)表了聲明，醫(yī)生應(yīng)該使用現(xiàn)有的程序術(shù)語(yǔ)，編碼辦公室的起搏器和ICD訊問(wèn)碼進(jìn)行心臟器械的遙測(cè)監(jiān)查。明顯需要專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體的聲明指南，應(yīng)該以這樣的方式書(shū)寫(xiě)，容許可完成特殊臨床功能的遙測(cè)監(jiān)查。鑒于遙測(cè)監(jiān)控技術(shù)的快速發(fā)展，指南正在開(kāi)發(fā)。

遙測(cè)監(jiān)控的合理臨床目標(biāo)應(yīng)該被確定，以及其能夠從這項(xiàng)技術(shù)獲得大量臨床信息，開(kāi)發(fā)指南使護(hù)理人員將臨床信息最佳化。TTM合適的臨床目標(biāo)應(yīng)該分為這些信息，在非導(dǎo)磁過(guò)程可獲得的（如，無(wú)監(jiān)視運(yùn)轉(zhuǎn)的）心電圖評(píng)價(jià)信息以及使用磁鐵過(guò)程中獲得的心電圖跟蹤評(píng)價(jià)。無(wú)論這項(xiàng)服務(wù)被商業(yè)性或非商業(yè)性監(jiān)控服務(wù)提供，同樣的目的應(yīng)該可完成。

TTM非導(dǎo)磁心電圖評(píng)價(jià)目標(biāo)如下：（1）確定患者是否顯示自身心律或間斷或持續(xù)以程控的設(shè)定起搏。（2）描繪患者內(nèi)部的心房機(jī)制，如竇性心律與房顫，房性心動(dòng)過(guò)速等。（3）如果顯示自身心律，確定依據(jù)單腔或雙腔起搏器出現(xiàn)正常的單腔或雙腔感知（合適的感知）以及程控的起搏模式。

使用磁鐵時(shí)心電圖評(píng)價(jià)的TTM目標(biāo)如下：（1）依據(jù)單腔或雙腔起搏器，確實(shí)合適腔室的有效捕獲，以及確信程控的起搏模式。（2）評(píng)價(jià)磁頻率，一但確定磁頻率，其數(shù)值應(yīng)該與先前傳輸?shù)臄?shù)值比較，確定是否發(fā)生任何變化。評(píng)價(jià)TTM的人員也應(yīng)該注意到磁頻率代表該起搏器選擇性替換適應(yīng)證。（3）如果起搏器脈沖寬度是選擇性置換的指標(biāo)，脈沖寬度也應(yīng)該評(píng)價(jià)并與先前的數(shù)值相比。（4）如果起搏器具有某些機(jī)制容許經(jīng)電話評(píng)價(jià)臨界值（如閾值邊緣檢測(cè)）以及這項(xiàng)功能程控為“開(kāi)”，該實(shí)驗(yàn)的結(jié)果應(yīng)該證實(shí)和分析。（5）如果雙腔起搏器被評(píng)價(jià)，以及使用磁鐵時(shí)磁鐵導(dǎo)致AV間期變化，其變化應(yīng)該被證實(shí)和驗(yàn)證。

6 遙測(cè)隨訪和監(jiān)查

現(xiàn)在的遙測(cè)監(jiān)控目的如下：審查所有程控參數(shù)；審查儲(chǔ)存的事件（如計(jì)數(shù)器、直方圖和心電圖）；如果審查程控參數(shù)或儲(chǔ)存事件，建議需要再程控或治療改變，集中安排一次在診所預(yù)約。

現(xiàn)代遙測(cè)監(jiān)查使用雙向遙感勘測(cè)用編碼和進(jìn)行加密射頻信號(hào)，容許傳輸和接受植入式心血管電子設(shè)備（CIEDs）信息（起搏器、ICD、CRT、可置入環(huán)狀記錄儀，以及可置入血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)查儀）[45]。所有主要的CIED生產(chǎn)廠家發(fā)展其專利系統(tǒng)容許患者遙測(cè)詢問(wèn)其裝置，多數(shù)使用無(wú)線單元格技術(shù)擴(kuò)展其雙向遙感勘測(cè)連接于患者的部位[45-46]。信息被分析、編排格式以及傳輸?shù)街行姆?wù)器，醫(yī)生通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)入，通過(guò)遙測(cè)隨訪的信息包括實(shí)際上在辦公室可獲得的所有儲(chǔ)存的信息，包括電磁電壓，ICD充電時(shí)間，起搏百分?jǐn)?shù)，感知閾值，當(dāng)可使用時(shí)自動(dòng)測(cè)量起搏閾值，起搏和電擊阻抗，以及用心電圖儲(chǔ)存的心律失常事件[45-46]。CIEDs通過(guò)無(wú)線遙感勘測(cè)能力可以以面對(duì)面的形式評(píng)價(jià)程控，隨后發(fā)送多種問(wèn)題的自動(dòng)警報(bào)，醫(yī)生判斷具有重要意義，如異常的電磁電壓、異常的電極參數(shù)、或心律失常事件的發(fā)作時(shí)間和頻率增加[46]。以預(yù)先確定的間期進(jìn)行遙測(cè)傳輸或預(yù)先設(shè)定關(guān)于裝置功能的警報(bào)以不定期時(shí)間進(jìn)行遙測(cè)傳輸，或由于患者的臨床原因而激活[45]。技術(shù)、適應(yīng)證、人員、以及頻率詳細(xì)的描述按照專家共識(shí)文檔發(fā)表[46]。

多項(xiàng)前瞻、隨機(jī)試驗(yàn)實(shí)施評(píng)價(jià)遙測(cè)監(jiān)控有關(guān)臨床預(yù)后的效果[47-49]。自2008年基于器械置入治療指南發(fā)表后（1d）?？傮w，這些試驗(yàn)證實(shí)遙測(cè)監(jiān)控是診室評(píng)價(jià)CIEDs的另一項(xiàng)安全選擇。與診室隨訪評(píng)價(jià)CIEDs相比，遙測(cè)監(jiān)控導(dǎo)致臨床可控事件的早期發(fā)現(xiàn)，減少臨床對(duì)這些事件反應(yīng)決策的時(shí)間，以及更少的診室隨訪[47-49]。在臨床領(lǐng)域用ICD遙測(cè)監(jiān)控患者的長(zhǎng)期生存率，有利于與臨床試驗(yàn)的患者生存率比較[50]。

現(xiàn)在的建議最少的診室隨訪頻率和遙測(cè)CIEDs患者的遙測(cè)監(jiān)控已經(jīng)總結(jié)[46]。問(wèn)題是電極功能故障，不可靠的電池壽命指示器，以及其他裝置和電極的產(chǎn)品召回影響臨床決策，其可能影響恰當(dāng)?shù)淖钌俚碾S訪。

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