本科護(hù)生對(duì)臨床護(hù)理PBL教案感受的質(zhì)性研究

王 燕,孟繁潔,金昌德,竇昊穎,龐曉麗,劉 溪,岳 穎

(天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193)

PBL(Problem-Based Learning)即以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí),通過(guò)描述問(wèn)題的教案(PBL case或Health care problems)去誘發(fā)學(xué)生主動(dòng)與廣泛的討論問(wèn)題的本質(zhì)、整合各領(lǐng)域知識(shí)及發(fā)展出解決問(wèn)題的整體性方案。教案扮演學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)與獨(dú)立思考之催化劑,就是PBL之學(xué)習(xí)藍(lán)本及驅(qū)動(dòng)的力量[1]。我校護(hù)理學(xué)院自2009年開始實(shí)施PBL教學(xué),教案的編寫參考了相關(guān)文獻(xiàn)、我院中醫(yī)學(xué)教育PBL教案范例以及臺(tái)灣中山醫(yī)學(xué)大學(xué)PBL教案的模式。本研究應(yīng)用現(xiàn)象學(xué)的方法,通過(guò)對(duì)參加PBL課程的護(hù)理本科生進(jìn)行半結(jié)構(gòu)性訪談,獲得其對(duì)PBL教案的真實(shí)感受與體驗(yàn)。

一、對(duì)象與方法

(一)對(duì)象。

本研究采用目的抽樣法,入選標(biāo)準(zhǔn)均參加PBL訓(xùn)練營(yíng)的培訓(xùn)以及臨床護(hù)理綜合訓(xùn)練PBL課程的學(xué)習(xí),歷時(shí)8周,共16學(xué)時(shí)。訪談人數(shù)按照資料“飽和”的原則確定[2]。遵循知情同意的原則,最終選取17名學(xué)生作為訪談對(duì)象,其中男生1名,均為我校07級(jí)涉外護(hù)理專業(yè)的學(xué)生。

(二)方法。

本研究為質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究。

1.資料收集方法。采用半結(jié)構(gòu)性訪談的方法收集資料,訪談時(shí)間大約持續(xù)30-40分鐘。訪談?dòng)伞霸谂R床護(hù)理PBL教學(xué)中,你對(duì)PBL教案的感受是怎樣的?”開始,內(nèi)容圍繞PBL課程學(xué)習(xí)過(guò)程中對(duì)教案的感受與體會(huì)進(jìn)行。訪談前通過(guò)電話約定訪談時(shí)間、地點(diǎn)及訪談的主要內(nèi)容。訪談中,征得被訪談?wù)叩耐?采用訪談錄音、筆錄和及時(shí)回憶的方法對(duì)訪談的內(nèi)容進(jìn)行記錄,記錄中注意觀察和記錄被訪談?wù)叩谋砬?、語(yǔ)調(diào)等非語(yǔ)言信息,同時(shí)對(duì)其觀點(diǎn)進(jìn)行及時(shí)澄清、確認(rèn),以保證資料的準(zhǔn)確性。半結(jié)構(gòu)訪談無(wú)固定的訪談問(wèn)題,盡量鼓勵(lì)被訪者用自己的語(yǔ)言發(fā)表看法,研究者只做適時(shí)的追問(wèn)。

2.資料分析方法。訪談結(jié)束后,以個(gè)人的基本情況為背景資料,及時(shí)將訪談?dòng)涗涍M(jìn)行整理,按照S1-S17依次編碼每個(gè)訪談?dòng)涗?并記錄下受訪者的非語(yǔ)言行為。在訪談資料的分析過(guò)程中采用了Claizzi的現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法對(duì)資料進(jìn)行整理與分析[3]。

二、結(jié) 果

(一)主題1:教案的引導(dǎo)對(duì)醫(yī)療診斷及治療討論得太多。

隨著PBL教案的展開,學(xué)生想到的是對(duì)患者疾病的診斷及治療。S2:“涉及醫(yī)療的多,不好理解,只有到了第三幕護(hù)士才參與的較多。S3:“教案沒(méi)有引導(dǎo)我們注意護(hù)理?！盨5:“護(hù)士在接診時(shí),應(yīng)作出對(duì)病情的診斷。S16:“討論醫(yī)療的比較多,第一、二幕的內(nèi)容都是用來(lái)做醫(yī)療診斷的。

醫(yī)療問(wèn)題討論的深淺程度總是把握不好,學(xué)生處于兩難境地。S1:護(hù)理知識(shí)相對(duì)較少,比較深的醫(yī)療知識(shí)沒(méi)必要知道太多。”S6:“教案?jìng)?cè)重于臨床,對(duì)于護(hù)理方面較少,偏重于醫(yī)療診斷,但也未搞透,護(hù)理討論的也不充分。S9:“開始還是討論醫(yī)療的多一些,明確醫(yī)療后再制定護(hù)理措施。S13:“學(xué)護(hù)理的,怎么還討論那么多治療的內(nèi)容?！盨12:“治療是一個(gè)過(guò)程,在這個(gè)過(guò)程中護(hù)理是打針、輸液,沒(méi)實(shí)習(xí)過(guò)不太了解,也不知道具體做些什么,很模糊?！?/p>

(二)主題2:輔助檢查在病情判斷中的重要性。

1.輔助檢查在護(hù)理實(shí)施中的意義。

護(hù)生能理解輔助檢查的臨床意義,并利用其結(jié)果實(shí)施護(hù)理。S1:“我們應(yīng)該知道輔助檢查的意義,病人及家屬等對(duì)所做檢查不理解,護(hù)士可以做解釋?！盨4:“輔助檢查的結(jié)果能幫助夜班護(hù)士評(píng)估病人,緊急情況時(shí)向大夫匯報(bào),提高患者對(duì)護(hù)士的信任度,護(hù)士本人也有了充足的把握和自信?！盨6:“輔助檢查與護(hù)理的關(guān)系挺大的,通過(guò)輔助檢查可以了解病情及其變化來(lái)實(shí)施護(hù)理,同時(shí),可與醫(yī)生溝通。對(duì)檢查做簡(jiǎn)單的宣教?！?/p>

2.在教案中恰當(dāng)?shù)慕o出輔助檢查至關(guān)重要。

對(duì)護(hù)士來(lái)教案描述出與護(hù)理相關(guān)輔助檢查就行了。S3:“臨床護(hù)理一般只需要知道輔助檢查的注意事項(xiàng),也包括檢查過(guò)程中與醫(yī)生的配合,護(hù)士告訴病人第二天要做的檢查,指標(biāo)數(shù)字不須知道。”S10:輔助檢查對(duì)護(hù)士有用。如在ICU,觀察心電監(jiān)護(hù)波型。但讓護(hù)士區(qū)別B超與CT就無(wú)意義,直接給出結(jié)果就可以了?！盨14:“對(duì)輔助檢查不太明白,后來(lái)查找資料明白了一些,太多,對(duì)主要檢查提一下子就行。”S16:“用很長(zhǎng)時(shí)間討論輔助檢查的特異性指標(biāo)啊,數(shù)值啊,一般是用來(lái)提出醫(yī)療診斷的,對(duì)我們應(yīng)直接給出結(jié)果,再討論。”S17:“把重要的檢查寫出,不重要的刪除?！?/p>

3.主題3:護(hù)理人文、心理及法律、法規(guī)方面話題少。

(1)護(hù)理人文應(yīng)該是護(hù)理中的重要部分,對(duì)我們自身保護(hù)也很重要。在護(hù)理人文及法律、法規(guī)方面呈現(xiàn)的情景較少。S2:“教案中護(hù)理人文方面的話題不多?！盨10:“護(hù)士應(yīng)知道護(hù)理人文、法律、法規(guī)等的知識(shí)?！盨11:“與家屬糾紛的問(wèn)題,術(shù)前與家屬交待,術(shù)前健康教育較少?！盨17:“教案中人文的內(nèi)容涉及的挺少的,可以適當(dāng)介紹背景,但不要太多。涉及護(hù)理法規(guī)問(wèn)題,保護(hù)自己不得乙肝?！?/p>

(2)對(duì)心理護(hù)理的討論比較空。學(xué)生對(duì)心理護(hù)理的理解只停留在書本上的教條。S7:“對(duì)于心理護(hù)理方面的資料,網(wǎng)上查資料,紙上談兵,具體如何護(hù)理仍不明白?！盨10:“對(duì)心理護(hù)理方面的問(wèn)題太大了,心理支持大同小異,對(duì)此方面的討論最終放棄了?！?/p>

4.主題4:適宜的參考資料很難找。

(1)護(hù)理資源較少,合適的參考資料不好找。想找到最關(guān)鍵、最有價(jià)值的資料很難。S2:“討論也是以課本為資料,不知找哪類書,專著太細(xì)又看不懂?！盨7:“查資料查的不全,討論不深刻,課本的醫(yī)療知識(shí)不多,不夠用?！盨17:“在查找資料上學(xué)了不少知識(shí),可上中國(guó)知網(wǎng),但很花費(fèi)時(shí)間?！盨14:“感覺(jué)查找資料總是不夠?！?/p>

(2)文獻(xiàn)檢索能力差。文獻(xiàn)資料就像大海,要檢索到與課題相關(guān)的文獻(xiàn),就像大海撈針。S5:“查到的資料不是想要的?！盨13:“查找資料不專業(yè),找不到有用信息,過(guò)于寬泛不精細(xì)。”S15:“到公網(wǎng)上去找,知識(shí)的準(zhǔn)確性不可靠,但比較淺顯,容易理解。”S17:“我喜歡上中國(guó)知網(wǎng),因?yàn)榭尚哦雀?但多為科學(xué)研究,我們初學(xué)者又看不懂?！?/p>

5.主題5:對(duì)共識(shí)議題的結(jié)論是開放的不適應(yīng)。

(1)習(xí)慣于問(wèn)題有惟一的答案。學(xué)生學(xué)習(xí)對(duì)于得到什么結(jié)果非常重視,有的學(xué)生感覺(jué)開放性的結(jié)果令人摸不著頭腦。S8:“對(duì)于學(xué)生的學(xué)習(xí)來(lái)說(shuō)還是需要定論?！盨9:若有明確的答案,可以學(xué)到知識(shí),若開放性結(jié)果,以后還要討論,心理不接受,對(duì)知識(shí)掌握差?！盨13:“答案明確好?！盨14:無(wú)明確的答案,使我感到困惑?！盨17:“我覺(jué)得有確定的答案好一些,我們要記一個(gè)大家都公認(rèn)的答案。”S13:“結(jié)果是惟一的好,容易記憶。”

(2)可以接受多個(gè)答案,但這種問(wèn)題不能太多。有的學(xué)生認(rèn)為開放性的結(jié)果很有趣,有想象的空間。S10:“結(jié)果一致的大家都接受,不一致的繼續(xù)討論。結(jié)果不重要,主要是討論氣氛很好?！盨12:“結(jié)果不一致也要堅(jiān)持自己認(rèn)為對(duì)的,討論后可以確定一個(gè)答案。”

三、討 論

(一)護(hù)生對(duì)臨床護(hù)理PBL教案的感受分析。

PBL給護(hù)生的學(xué)習(xí)理念及學(xué)習(xí)方法帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn),教案是護(hù)生最先接觸到的學(xué)習(xí)媒介,本研究通過(guò)分析非結(jié)構(gòu)性訪談的結(jié)果,將護(hù)生的主要感受論述如下。

1.重醫(yī)療,輕護(hù)理的感受分析。(1)教材編寫結(jié)構(gòu)形成的思維定勢(shì)。目前使用的護(hù)理教材基本都以占有大量篇幅的疾病概要引入,然后才涉及到護(hù)理程序,與實(shí)際臨床護(hù)理的運(yùn)行程序不完全一致。了解疾病的基本知識(shí)是為護(hù)理打下基礎(chǔ),但教材結(jié)構(gòu)在感覺(jué)上醫(yī)療、護(hù)理兩部分的割裂,對(duì)護(hù)理知識(shí)的升華缺少教材編寫結(jié)構(gòu)上的動(dòng)力,造成了學(xué)生形成強(qiáng)醫(yī)療、弱護(hù)理的思維定勢(shì)。(2)專業(yè)護(hù)理教師授課的傳統(tǒng)思維。現(xiàn)護(hù)理本科教師大數(shù)為護(hù)理專業(yè)碩士畢業(yè),但在本科和研究生的教育中,受傳統(tǒng)醫(yī)療教學(xué)體系的影響,教師們均有較為扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),又以拓展和加深醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)為學(xué)歷提升的重要指標(biāo)。教師在課堂上大部分時(shí)間用于講授醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論,當(dāng)講到護(hù)理時(shí),則簡(jiǎn)化或以學(xué)生自學(xué)為主。給學(xué)生造成了重醫(yī)療、輕護(hù)理的感覺(jué)。(3)不適應(yīng)PBL學(xué)習(xí)的感受分析。我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)的教育已使學(xué)生養(yǎng)成了被動(dòng)依賴的習(xí)慣,突然轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)方式,覺(jué)得壓力很大,難以適應(yīng)。授課是以達(dá)到吸收知識(shí)為目的,PBL是以訓(xùn)練學(xué)習(xí)過(guò)程為目的[4]。學(xué)生是PBL的中心、是問(wèn)題解決的參與者、設(shè)計(jì)者、操控者、組織者、自我反饋評(píng)價(jià)者。所以,護(hù)生對(duì)于沒(méi)有惟一答案的議題難以接受,文獻(xiàn)檢索技能訓(xùn)練不足,總覺(jué)得無(wú)功而返,浪費(fèi)時(shí)間。

(二)對(duì)編寫護(hù)理PBL教案的啟示。

1.以護(hù)理理論為引導(dǎo),突出現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展趨勢(shì)。此研究顯示套用醫(yī)療教案的編寫模式是不可取的。護(hù)理學(xué)是醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支,自上世紀(jì)70年代護(hù)理學(xué)科已形成了區(qū)別于醫(yī)療的獨(dú)立的理論、知識(shí)體系,護(hù)士的思維方式也必須區(qū)別于醫(yī)生。護(hù)理學(xué)的科學(xué)性就在于護(hù)理學(xué)的每一步發(fā)展中都體現(xiàn)著護(hù)理的人文關(guān)懷精神和以人的健康為中心的護(hù)理理念[5]。教案的編寫要以護(hù)理理論為指導(dǎo),密切結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐。使護(hù)理教育從低層次的記憶性學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)楦邔哟蔚耐评硇院蛻?yīng)用性學(xué)習(xí)[6]。使學(xué)生能卷入教案的情景中。對(duì)問(wèn)題的解決有深厚的理論基礎(chǔ),培養(yǎng)評(píng)判性護(hù)理思維能力,避免護(hù)理的簡(jiǎn)單化和表面化。

2.確定教學(xué)目標(biāo),涵蓋護(hù)理范疇。教案中描述的情景與探討的問(wèn)題及所引發(fā)的學(xué)習(xí)議題,應(yīng)當(dāng)以能完成該課程所要求達(dá)到的教學(xué)/學(xué)習(xí)目標(biāo)為準(zhǔn)則。因此,護(hù)理PBL教案的討論不要糾纏于醫(yī)療診斷等的漩渦中,對(duì)于初試者,可將醫(yī)療診斷直接給出。教案引發(fā)學(xué)生思考護(hù)理問(wèn)題。如教案中多出現(xiàn)護(hù)理關(guān)鍵詞,設(shè)計(jì)病人及其家屬與護(hù)士間的對(duì)話場(chǎng)景,使護(hù)生直接進(jìn)入從接診開始的護(hù)理過(guò)程。在護(hù)理評(píng)估中輔助檢查極為重要,臨床要求護(hù)士只對(duì)病情變化做出判斷,所以在PBL教案中給出既能判斷病情又能與醫(yī)生相互配合、常規(guī)和關(guān)鍵的輔助檢查既可。護(hù)理PBL教案還必須考慮貼近國(guó)情、文化及生活的現(xiàn)狀,并結(jié)合當(dāng)前社區(qū)需要,發(fā)展教案的健康議題。

3.探尋臨床護(hù)理PBL教案的編寫技巧。PBL教案的編寫應(yīng)該是結(jié)構(gòu)不良的,隱含有多個(gè)觸發(fā)點(diǎn),是用少量信息來(lái)提供多個(gè)復(fù)雜問(wèn)題。教案缺乏有技巧的暗示或提示,就難以引起學(xué)生廣泛的邏輯思維與聯(lián)想推理。PBL教案情節(jié)應(yīng)富有趣味性及挑戰(zhàn)性,教案應(yīng)該描述的是臨床真實(shí)實(shí)例及場(chǎng)景,從疾病、人文、社會(huì)的角度設(shè)計(jì)多個(gè)矛盾沖突,對(duì)實(shí)例的發(fā)生進(jìn)行故事化的潤(rùn)色。避免學(xué)生一開始津津有味,當(dāng)所接觸教案都是一個(gè)套路,就興味索然的情況發(fā)生。

四、小 結(jié)

教案是PBL課程的組織核心。一份優(yōu)秀的PBL教案應(yīng)體現(xiàn)出問(wèn)題與教學(xué)目標(biāo)的依從性、問(wèn)題與學(xué)習(xí)的可發(fā)展性,以及問(wèn)題與學(xué)科知識(shí)的系統(tǒng)性[7]。本研究顯示,套用醫(yī)學(xué)教案的結(jié)構(gòu)編寫護(hù)理教案與護(hù)理教學(xué)目標(biāo)是有偏差的。護(hù)理PBL教案應(yīng)體現(xiàn)護(hù)理學(xué)科特性、臨床護(hù)理需求,處理好醫(yī)療與護(hù)理的關(guān)系,充分利用護(hù)理學(xué)科所覆蓋領(lǐng)域的資源。PBL教學(xué)開始階段是學(xué)生最為不適應(yīng)、不理解的時(shí)期,教師要為學(xué)生確定一些好的資源,如:建議閱讀文獻(xiàn)、網(wǎng)站、護(hù)理專家或社區(qū)資源等,使學(xué)生順利起步,使學(xué)生從重視內(nèi)容的學(xué)習(xí)超度到對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的探索,促進(jìn)我國(guó)護(hù)理PBL教學(xué)的良性、快速發(fā)展。

[1]關(guān)超然,李孟智.PBL問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)之理念、方法、實(shí)務(wù)與經(jīng)驗(yàn)[M].臺(tái)北市:臺(tái)灣愛思唯爾,2009,11:39.

[2]陳向明.質(zhì)的研究方法與社會(huì)科學(xué)研究[M].北京:教育科學(xué)出版社,2000:171,96,401-408.

[3]Nancy B,Susan KG.The practice of nursing research[M].3rd Edition.W.B.Saunders Company,1998:542-547.

[4]關(guān)超然,李孟智.PBL問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)之理念、方法、實(shí)務(wù)與經(jīng)驗(yàn)[M].臺(tái)北市:臺(tái)灣愛思唯爾,2009,11:141.

[5]王建榮,張黎明.臨床護(hù)理病案分析[M].北京:科學(xué)出版社,2008.1:ⅳ.

[6]鄒 恂.現(xiàn)代護(hù)理新概念與相關(guān)理論[M].北京.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004.7:125.

[7]劉義蘭,陳玲玲,阮滿真,等.運(yùn)用問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)法對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行患者安全教育的實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(10):926-928.