七年制醫(yī)學(xué)生第二次臨床實習(xí)(研究生階段)崗前培訓(xùn)模式初探

宋愛軍，吳多芬，李艷君

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院教務(wù)部，遼寧 沈陽 110004)

七年制醫(yī)學(xué)生的第二次臨床實習(xí)既研究生階段，是在臨床教學(xué)過程中，以臨床實踐為主，對醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能進(jìn)行綜合訓(xùn)練的重要環(huán)節(jié);是理論知識轉(zhuǎn)向?qū)嶋H應(yīng)用，化知識為能力的重要教學(xué)活動;是醫(yī)學(xué)生通過臨床實踐活動將他們的基礎(chǔ)知識和基本技能轉(zhuǎn)化為獨(dú)立處理患者治療疾病能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié);是完成教學(xué)計劃所規(guī)定的培養(yǎng)目標(biāo)的最后教學(xué)階段;也是一名醫(yī)學(xué)生成長為一名合格醫(yī)生的起點。崗前教育作為全程實習(xí)管理的開始環(huán)節(jié)，其目的是讓醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實習(xí)工作之前對醫(yī)院的歷史及現(xiàn)狀、各項制度尤其是核心制度、重點學(xué)科建設(shè)、人才、科研成果以及教學(xué)管理等情況有一個整體的把握，明確在實習(xí)過程中該做什么，不該做什么，如何集中精力提高基礎(chǔ)理論和基本技能水平，為下一步實習(xí)打下良好的基礎(chǔ)［1］。

一、培訓(xùn)的必要性

七年制醫(yī)學(xué)生的第二次臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生接觸臨床工作的第一步，是他們從學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段。自2009年起衛(wèi)生部和教育部《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐暫行管理規(guī)定》頒布實施，要求醫(yī)學(xué)生在臨床實踐中必須對病人履行告知義務(wù)，為醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)帶來新的問題［2］。但目前的醫(yī)學(xué)生臨床工作經(jīng)驗不足，醫(yī)療風(fēng)險意識不足;與患者交流及院內(nèi)工作人員協(xié)調(diào)合作經(jīng)驗不足。學(xué)生的語言表達(dá)和人際溝通能力較弱，人文基礎(chǔ)知識相對貧乏，加之傳統(tǒng)教學(xué)模式對人文社會課程重視程度很不夠，討論臨床實踐有關(guān)的社會、倫理、職業(yè)態(tài)度方面的問題較少，在醫(yī)學(xué)生的人文知識培養(yǎng)和溝通技能訓(xùn)練方面十分有限，對醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜化給醫(yī)學(xué)生所帶來的壓力也缺乏有效疏導(dǎo)，從而對其學(xué)習(xí)積極性的提高和正確職業(yè)價值觀的形成都造成負(fù)面影響。

二、培訓(xùn)內(nèi)容

根據(jù)世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(WEME)和國際醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(IIME)制定的“醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)”［3］和“本科醫(yī)學(xué)教育全球最低基本要求”，本科醫(yī)學(xué)教育至少應(yīng)覆蓋七個宏觀領(lǐng)域，即職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理，醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)，溝通技能，臨床技能，群體健康與衛(wèi)生系統(tǒng)，信息管理，批判性思維和研究等，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實習(xí)是掌握上述領(lǐng)域內(nèi)容的必要途徑［4］。我院對91K、92K兩屆七年制學(xué)生進(jìn)行包括理論和技能兩方面的研究生崗前培訓(xùn)，旨在培養(yǎng)學(xué)生樹立職業(yè)道德意識的能力、運(yùn)用臨床思維的能力、掌握醫(yī)療實踐技能的能力、善于進(jìn)行醫(yī)患溝通的能力。

(一)醫(yī)院歷史文化介紹。

醫(yī)院文化是一所醫(yī)院核心價值體現(xiàn)，其內(nèi)涵豐富，博大精深。通過對醫(yī)學(xué)生文化建設(shè)宣傳教育并積極組織他們參與其中，使學(xué)生更加了解醫(yī)院，熱愛醫(yī)院，牢固樹立院興我榮，院衰我恥的思想。從長遠(yuǎn)上講，這是對醫(yī)院文化宣傳所產(chǎn)生的廣告效應(yīng)，對醫(yī)院留住人才、吸引人才有一定的積極作用。

(二)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。

醫(yī)院的德育氛圍和醫(yī)院環(huán)境是進(jìn)行醫(yī)德教育的重要而潛在的課堂，醫(yī)德教育滲透到醫(yī)院臨床教學(xué)和文化生活中去，弘揚(yáng)正氣、樹立榜樣、不斷提高臨床教師的醫(yī)德修養(yǎng)，使學(xué)生耳聞目睹，受到潛移默化的教育，以達(dá)到增強(qiáng)學(xué)生醫(yī)德觀念、陶冶醫(yī)德情操的目的。我們請醫(yī)院眾多高資質(zhì)的醫(yī)務(wù)工作者反復(fù)給學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的滲透，目的是培養(yǎng)學(xué)生具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，樹立救死扶傷、全心全意為人民服務(wù)的思想。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育可起到事半功倍之效，在這一階段的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育對職業(yè)道德養(yǎng)成和人格塑造的重要性是不言而喻的。

(三)醫(yī)療法律法規(guī)。

醫(yī)療法律法規(guī)隨著我國法律制度的健全，人們的維權(quán)意識逐步提高，國家對衛(wèi)生事業(yè)投入的不足，醫(yī)療費(fèi)用的上漲等因素造成醫(yī)患關(guān)系越來越復(fù)雜，醫(yī)療糾紛越來越多。實習(xí)醫(yī)生往往缺乏法律意識，沒有臨床工作經(jīng)驗，社會經(jīng)歷不足，對醫(yī)療糾紛的預(yù)防和應(yīng)對能力差。通過進(jìn)行醫(yī)療法律常識的學(xué)習(xí)以增強(qiáng)他們的法律意識，提高工作責(zé)任心。

(四)病歷書寫規(guī)范。

病歷是記錄患者病情發(fā)展變化的重要文書。病歷書寫能力是醫(yī)生必須掌握的基本技能之一。尤其是新的醫(yī)療糾紛處理條例出臺以來，作為醫(yī)療過程證明的病歷顯得尤其重要。學(xué)生在理論學(xué)習(xí)期問并未接受病歷書寫的教育，因此在進(jìn)入臨床實習(xí)過程中，對病歷的重要性認(rèn)識不足，對病歷書寫的要求較模糊。剛進(jìn)入臨床的學(xué)生書寫病歷時，相當(dāng)數(shù)量是參考或照抄上級醫(yī)師已寫好的病歷(包括首次病程記錄)，缺乏自己的思維和見解或者問診不詳細(xì)、無重點從而造成問診和診斷的主訴、現(xiàn)病史寫得混亂，不能如實反映疾病發(fā)生和演變過程。因此在實習(xí)醫(yī)生進(jìn)入病房前對他們進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，讓他們知道書寫病歷的基本要求和重要性、時限性，從而養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。

(五)醫(yī)患溝通技巧。

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)生的責(zé)任不僅僅是治療患者的疾病同時還肩負(fù)著心理疏導(dǎo)、安定情緒、傳授醫(yī)學(xué)知識、介紹醫(yī)療情況、建立良好的醫(yī)患關(guān)系等多種責(zé)任。良好的醫(yī)患溝通不僅能融洽醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛，也為做出全面的診療計劃奠定基礎(chǔ)，還可以提高病人的遵醫(yī)性，提高治療效果?，F(xiàn)在醫(yī)療糾紛越來越多，研究表明，大多數(shù)醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)患溝通不當(dāng)造成的。學(xué)生進(jìn)行實習(xí)過程中，必然要進(jìn)行醫(yī)患溝通，但由于缺乏經(jīng)驗，可能會由于溝通不當(dāng)發(fā)生醫(yī)患沖突甚至引起醫(yī)療糾紛。

(六)臨床基本技能培訓(xùn)。

臨床操作能力是最基本的技能，在崗前培訓(xùn)中對部分臨床基本操作技能進(jìn)行集中培訓(xùn)，有利于學(xué)生在今后的實習(xí)中更好地掌握這些技術(shù)。臨床技能培訓(xùn)在臨床技能培訓(xùn)培訓(xùn)中心進(jìn)行，內(nèi)容包括:運(yùn)用教學(xué)模擬設(shè)備進(jìn)行培訓(xùn)。內(nèi)科組:穿刺(腰穿、胸穿、腹穿、骨穿);急診急救包括心肺復(fù)蘇(單人徒手)、心肺復(fù)蘇(雙人)、電除顫、心電圖、氣管插管等;外科組:無菌術(shù)、穿、脫手術(shù)衣、鋪無菌單、常用手術(shù)器械識別與使用、利用仿真皮膚進(jìn)行手術(shù)切口術(shù)前消毒、切開、止血、根據(jù)縫合組織需要選擇合適的針線、縫合、深部張力結(jié)、表淺打結(jié)、清創(chuàng)術(shù)、傷口換藥、拆線等。

通過建立臨床教學(xué)與臨床實踐相結(jié)合的臨床綜合技能訓(xùn)練，可將臨床教學(xué)道具、模擬醫(yī)院場景有機(jī)結(jié)合，有效地彌補(bǔ)了教學(xué)資源不足，解決了學(xué)生動手機(jī)會少的問題，極大提高了醫(yī)學(xué)生的臨床綜合技能和適應(yīng)能力，為其進(jìn)入臨床實習(xí)打下堅實基礎(chǔ)。

三、考核評估

我們對參加培訓(xùn)的學(xué)生分別進(jìn)行了理論和臨床技能兩種考試。除理論考試有一位學(xué)生沒能通過外，全部學(xué)生都順利通過了考核。不合格的這名學(xué)生，經(jīng)過再次的強(qiáng)化練習(xí)，合格后才安排入科學(xué)習(xí)，保證了培訓(xùn)的嚴(yán)肅性。通過本次培訓(xùn)學(xué)生對醫(yī)院文化有了強(qiáng)烈的認(rèn)同感，對醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)與科室設(shè)置等相關(guān)信息有了更深的了解，對醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)患關(guān)系、病歷書寫、院內(nèi)感染、傳染病防治等重大問題有了深入的掌握。同時，對自己定位更加準(zhǔn)確，也更加明白了自己將來需要扮演的社會角色以及在救死扶傷的過程中加強(qiáng)自我保護(hù)意識，深刻理解到作為新時代的醫(yī)學(xué)生，要以楷模為榜樣，練就過硬的醫(yī)學(xué)本領(lǐng)，在臨床工作中以病人為中心，全心全意為患者服務(wù)，做合格的醫(yī)學(xué)生。

四、崗前培訓(xùn)效果

(一)縮短學(xué)生實習(xí)適應(yīng)時間。

通過畢業(yè)實習(xí)崗前培訓(xùn)，學(xué)生對醫(yī)院的基本情況有了初步了解，對醫(yī)院規(guī)章制度有所知曉，對實習(xí)管理規(guī)定有了進(jìn)一步的認(rèn)識，并對今后的工作和學(xué)習(xí)情況有了基本了解。在學(xué)生進(jìn)入實習(xí)前集中將臨床常用的基本技能進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)生進(jìn)入臨床后可以進(jìn)一步熟悉和掌握這些常用的基本技能，增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)積極性。既提高了教學(xué)效果，也簡化了臨床帶教過程。通過崗前培訓(xùn)使學(xué)生進(jìn)入臨床的適應(yīng)能力增強(qiáng)，適應(yīng)工作時間縮短。

(二)增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性。

通過崗前培訓(xùn)，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣增強(qiáng)，增強(qiáng)了學(xué)生的使命感和責(zé)任感。使學(xué)生再次認(rèn)識到醫(yī)療行業(yè)的神圣性。在今后的學(xué)習(xí)和工作中更好地發(fā)揮主觀能動性。同時使學(xué)生學(xué)會關(guān)心和理解病人，減少醫(yī)療糾紛。

(三)增加了學(xué)生的責(zé)任心和使命感。

由于時間有限，要在崗前培訓(xùn)中使學(xué)生的臨床技能得到訓(xùn)練和提高是不太可能的。因此我們將培訓(xùn)重點放在學(xué)生人文情感和職業(yè)道德的培養(yǎng)上。在崗位培訓(xùn)中安排了大量的時間對學(xué)生進(jìn)行人文素質(zhì)的教育。讓學(xué)生一開始進(jìn)入臨床就具有高度的責(zé)任心，以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對待今后的臨床工作。

［1］趙永紅.淺議醫(yī)學(xué)實習(xí)生崗前培訓(xùn)［J］.黔南民族醫(yī)專學(xué)報，2009(3).

［2］江 敏，黃征麗，吳杰明，等.臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實習(xí)崗前培訓(xùn)初探［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009(9).

［3］梅人郎，陳 剛，楊 益，等編譯.醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)［M］.上?？萍汲霭嫔?，2004:147-148.

［4］張金榮.臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實習(xí)崗前培訓(xùn)制度的研究［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2010(10).