論病例討論課中教師引導(dǎo)作用

何春燕，武軍駐，商 亮，張澄宇，鐘 山，章 瑩，余 峰，余保平

(武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北 武漢 430071)

病例討論課能夠培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的習(xí)慣，促進學(xué)生醫(yī)學(xué)知識的整合以及加強基礎(chǔ)與臨床知識的聯(lián)系，因此其在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中的應(yīng)用日益廣泛。武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部在2009-2011級臨床醫(yī)學(xué)五年制以及2011級臨床醫(yī)學(xué)七年制本科生的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程《細胞、分子與基因》中實施了病例討論課的教學(xué)，取得了好的教學(xué)效果。教學(xué)實踐表明，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程病例討論課中教師的引導(dǎo)作用不容忽視。如何有效引導(dǎo)一堂病例討論課?如何處理學(xué)生學(xué)習(xí)的獨立自主性和教師引導(dǎo)之間的矛盾?這些問題值得我們深入探討。

一、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程病例討論課教師引導(dǎo)的必要性

學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的學(xué)生缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)知識背景，并且有被動學(xué)習(xí)的習(xí)慣。因此，剛開始病例討論時，學(xué)生往往會盲目地在百度等網(wǎng)站上搜索，然后在討論課上念資料。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程病例討論課是以臨床問題為依托，訓(xùn)練學(xué)生整合相關(guān)基礎(chǔ)知識的一個過程。學(xué)生首先得學(xué)會對獲取的信息進行理解和歸納，形成自己的觀點然后表達出來，而不是簡單的相互提供資料。學(xué)生這種整合知識的過程需要逐步引導(dǎo)，其變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)的過程也需要督導(dǎo)和促進。本校2009-2011級參加CMG課程病例討論學(xué)生的多次問卷調(diào)查顯示，絕大多數(shù)學(xué)生認為討論需要教師引導(dǎo)。

適當?shù)慕處熞龑?dǎo)能維持好的討論氛圍，既能減少無謂的時間消耗，也能集中大家的注意力，避免討論課流于形式，甚至變成無人監(jiān)督的休息或游戲課。教師全程督導(dǎo)，才有可能進行有效的考核，保持學(xué)生的討論積極性，保證討論效果。討論課還是專業(yè)課老師加深與學(xué)生了解溝通的好機會，能起到教學(xué)相長的作用。

二、病例討論課教學(xué)實例分析

下面就2011級臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生對一個病例的討論過程做一下回顧。討論病例為血友病，參與討論學(xué)生人數(shù)10人，基礎(chǔ)課專業(yè)教師一人全程在場聆聽，觀察學(xué)生討論情況并做記錄。學(xué)生座位順序固定，輪流擔任組長與記錄員，病例討論書面總結(jié)報告由教師根據(jù)學(xué)生討論時的表現(xiàn)隨機指定兩名學(xué)生書寫，但需經(jīng)過每一個組員核議后上交老師。這樣的安排是盡可能督促學(xué)生積極參與。教師全程跟蹤，因此熟悉所討論的內(nèi)容，對于總結(jié)的全面性及正確性心中有數(shù)，也能較公平地評價每個學(xué)生的表現(xiàn)。討論一開始便由組長主持，記錄員在專用記錄表上總結(jié)記錄每個同學(xué)發(fā)言的要點。教師盡量不回答學(xué)生的提問，只在學(xué)生有較明顯困惑時給予提示，最后給予點評與反饋。

此次病例所給的資料包括癥狀、體征、家史、部分檢查結(jié)果和治療措施，要求學(xué)生解釋疾病發(fā)生的相關(guān)分子機制以及根據(jù)現(xiàn)有資料進行遺傳學(xué)分析。學(xué)生最先關(guān)注的是出血癥狀，但是由于生理學(xué)上凝血相關(guān)知識還沒有學(xué)到，所以對檢查中出現(xiàn)的指標不是很熟悉，也不清楚凝血因子的作用。教師及時提示他們可以查閱生理書上相關(guān)章節(jié)內(nèi)容和臨床檢驗相關(guān)指標的意義，避免他們在不懂的問題上過多糾結(jié)，鼓勵他們通過自學(xué)去解決問題。不同類型血友病癥狀相似，但源于不同的基因缺陷。病例資料并沒有給出血友病分型。學(xué)生剛學(xué)習(xí)了遺傳學(xué)的系譜分析，但對這個半開放性的病例分析起來卻有疑惑，覺得條件不足無法判斷。教師這時提醒學(xué)生，在臨床上剛開始面對病人時也會有很多未知數(shù)，要習(xí)慣根據(jù)有限的線索進行推理，考慮多種可能性。隨后學(xué)生有關(guān)系譜分析的討論很激烈。學(xué)生們注意到不同類型血友病出血程度不同，教師及時鼓勵他們提煉相關(guān)問題，探究可能的原因。最后的點評中教師肯定了同學(xué)們的探索精神，鼓勵他們在總結(jié)報告中對討論遺留的問題提出自己的假設(shè)。這次指定的報告主筆者包括一名發(fā)言積極的學(xué)生和一名相對沉默的學(xué)生。教師再次強調(diào)小組學(xué)習(xí)中相互協(xié)作、督促的必要性。

三、提高引導(dǎo)技巧，平衡學(xué)生學(xué)習(xí)的獨立自主性和教師引導(dǎo)的作用

教師首先要統(tǒng)一認識，積極投入到討論課的教學(xué)中。本校2011年組織的一項調(diào)查問卷顯示，僅59.6%的學(xué)生認同小組討論被有效的引導(dǎo)。實際上，不是所有的老師認為學(xué)生需要引導(dǎo)，有的老師則是不知道如何去引導(dǎo)，因此有些小組討論缺乏有效的教師引導(dǎo)。主動學(xué)習(xí)教學(xué)模式的有效實施不僅需要學(xué)生的主觀能動性，更需要參與教師的高度責任感與教學(xué)熱情。教師需要不斷自我提高，拓寬知識面，適應(yīng)新的教學(xué)要求。

引導(dǎo)者需熟悉討論主題相關(guān)的知識和具備討論引導(dǎo)技巧［1］。教師課前必須掌握病例相關(guān)的信息，明確討論課的教學(xué)目標。教學(xué)單位應(yīng)創(chuàng)造一個規(guī)范嚴謹?shù)慕虒W(xué)環(huán)境，對所有的引導(dǎo)者進行引導(dǎo)技能專項培訓(xùn)。德國的一所醫(yī)學(xué)院設(shè)計了一套包括18個不同討論場景的視頻剪輯，用于培訓(xùn)討論課的引導(dǎo)者。這些場景展現(xiàn)了討論課中有代表性的困難情景，然后由專家提供一些可行的引導(dǎo)對策，以供引導(dǎo)者參考［2］。實際的引導(dǎo)過程往往需要更大的靈活性，但這類培訓(xùn)統(tǒng)一了引導(dǎo)的一些基本原則，鼓勵引導(dǎo)者在此基礎(chǔ)上逐漸形成自己的引導(dǎo)策略?；A(chǔ)課程的臨床導(dǎo)向教學(xué)，尚需要建立基礎(chǔ)課程教師定期到臨床進修制度以及落實臨床教師的適度參與和教學(xué)指導(dǎo)。教師還需關(guān)注學(xué)生每次討論課前的準備程度以及討論課后的總結(jié)情況，因為好的討論課是需要許多課外功夫的，沒有準備的討論課即使有好的引導(dǎo)，也會效率低、效果差［3］。教學(xué)管理部門也應(yīng)該在課程安排和協(xié)調(diào)方面做更多細致的工作，確保學(xué)生有更多自主學(xué)習(xí)時間。

自主學(xué)習(xí)就是要以學(xué)生為主，指導(dǎo)教師不恰當?shù)母深A(yù)也是不可取的。如何處理教師引導(dǎo)與學(xué)生學(xué)習(xí)自主性之間的矛盾呢?在討論過程中，學(xué)生的思維是發(fā)散的，只要不影響大的討論方向，教師不宜過多干涉。相反，學(xué)生從一個初學(xué)者的角度提出的問題往往有其獨特的一面，能夠啟發(fā)一些新的思考，教師還能從中發(fā)現(xiàn)一些教學(xué)方面的疏漏或開拓新的教學(xué)思路。對于教、學(xué)雙方來講，一次成功的討論，都是創(chuàng)新意識的培養(yǎng)和知識儲備的更新過程。討論中學(xué)生很容易依賴老師，常常希望得到標準答案。因此需要鼓勵他們形成自己的看法，培養(yǎng)其批判性思維和臨床推理能力。學(xué)生的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、性格與表達能力決定其參與程度，也不必強求每一個學(xué)生都非常積極地發(fā)言。角色輪流可以一定程度上促使每個學(xué)生參與。討論有時很容易變成念資料，教師最好不要在學(xué)生正在討論時打斷和評價，可以在最后點評的時候強調(diào)提煉信息的重要性。討論冷場時，教師不要急于介入，讓組長負責掌控討論的進度。當學(xué)生偏離討論目標時，教師可以自然地插入問題，不經(jīng)意地導(dǎo)引討論方向。教師介入時話語盡量簡短而有啟發(fā)性，并且迅速從討論中“隱身”。巧妙激發(fā)學(xué)生的求知欲，同時賞識和勉勵學(xué)生討論時付出的每份努力，就能保持其主動學(xué)習(xí)的熱情［2-3］。

教無定法，任何一種教學(xué)模式，只要能提升醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，達到學(xué)習(xí)目標，就值得我們付出堅持不懈的努。

［1］Groves M，Régo P，O＇Rourke P.Tutoring in problem-based learning medical curricula:the influence of tutor background and style on effectiveness［J］.BMC Med Educ.，2005，5(1):20.

［2］Bosse HM，Huwendiek S，Skelin S，et al.Interactive film scenes for tutor training in problem-based learning(PBL):dealing with difficult situations［J］.BMC Med Educ.，2010，10:52.

［3］Chan LC.The role of a PBL tutor:a personal perspective［J］.Kaohsiung J Med Sci，2008，24(3 Suppl):S34-8.