臨床醫(yī)學(xué)八年制呼吸科CBL床邊教學(xué)的實踐和體會

吳曉丹，張 靜，白春學(xué)

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032)

根據(jù)21世紀我國醫(yī)學(xué)發(fā)展需要，高等醫(yī)學(xué)教育開展了長學(xué)制的醫(yī)學(xué)教育［1］。我校從2004年開始招收臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生，旨在培養(yǎng)高層次應(yīng)用型人才，而作為一種新的培養(yǎng)模式，教學(xué)方法探索非常重要。

醫(yī)學(xué)教育中，床邊教學(xué)(Bedside Teaching)對于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生采集病史、體格檢查和醫(yī)患溝通技巧等能力至關(guān)重要。近年來，以臨床病例為中心的討論式教學(xué)逐漸應(yīng)用于臨床教學(xué)，筆者就如何將基于案例的學(xué)習(Case-Based Learning，CBL)融入針對臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生的呼吸科床邊教學(xué)進行了初步探索。

一、CBL的特點及優(yōu)勢

CBL的實施過程由以下步驟構(gòu)成:建立病例;分組進行病例分析;提出問題并建立學(xué)習目標;自主學(xué)習;組間交流;達成學(xué)習共識并應(yīng)用于臨床實踐［2］。在此過程中，學(xué)生承擔學(xué)習責任，教師只是引導(dǎo)者和協(xié)助者。因此，CBL模式的優(yōu)勢在于鼓勵學(xué)生自主學(xué)習，有利于培養(yǎng)學(xué)生對學(xué)習的興趣;有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提高探索問題和解決問題的能力;有利于提高學(xué)生的語言表達能力和溝通能力;有利于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床知識的整合，并將理論知識向?qū)嵺`轉(zhuǎn)換;增強團隊合作和競爭的意識［3-4］。

二、CBL用于臨床醫(yī)學(xué)八年制呼吸科床邊教學(xué)的步驟

基于CBL教學(xué)理念，結(jié)合八年制學(xué)制特點，我們擬訂了教學(xué)步驟，具體如下。

(一)教師準備。

進行八年制床邊教學(xué)的教師都是主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，同時具備教師資格。為了保證教學(xué)效果，在教學(xué)前，教師要接受教研室的培訓(xùn)，明確教學(xué)目標和重點，學(xué)習CBL模式的理念和方法。

(二)學(xué)生準備。

床邊教學(xué)前，學(xué)生須熟悉CBL模式，并了解學(xué)習流程。將學(xué)生按照每4-5人分成小組。每次案例學(xué)習前，根據(jù)教師要求復(fù)習教材中相關(guān)疾病的內(nèi)容。

(三)病例選取。

帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱要求，在病房或門診選擇典型病例，并事先和患者、家屬及主治醫(yī)師充分溝通，保證教學(xué)可以順利進行。另外，床邊教學(xué)前，帶教老師須親自詢問病史和進行體格檢查，準備好CT片等臨床資料。

(四)采集病史和臨床資料

每個病例安排2個學(xué)習小組，分別采集病史和進行體格檢查。教師應(yīng)該在床邊觀察問診是否完整而有條理，體格檢查手法是否規(guī)范，必要時加以引導(dǎo)。例如，對一個急性肺栓塞患者，應(yīng)注意詢問手術(shù)、骨折和長期制動等危險因素，有無胸痛、氣促和咯血三聯(lián)征，有無下肢不對稱腫脹和右心功能不全的體征，還要引導(dǎo)學(xué)生分析動脈血氣分析、D二聚體、超聲心動圖和肺動脈造影CT等檢查的意義和價值。又如對一個氣胸患者，應(yīng)注意呼吸系統(tǒng)體格檢查的完整性，學(xué)生是否注意皮下氣腫和一側(cè)肺壓縮的體征。

另外，帶教老師可以結(jié)合案例，示教動脈血氣分析、肺功能、胸腔穿刺術(shù)以及機械通氣等常用診療技術(shù)的適應(yīng)征和禁忌征。

(五)集中討論。

學(xué)生采集臨床資料后，進行自我管理式分析討論，整理出核心問題，例如，對一個慢性阻塞性肺病急性加重的患者，診斷依據(jù)是什么?病因有哪些?需要與哪些疾病或臨床情況鑒別?還需要完善哪些檢查?根據(jù)指南，如何進行綜合評估?可能的合并癥有哪些?臨床治療和處理是否合理?有哪些常用的藥物?非藥物治療方法有哪些?患者好轉(zhuǎn)出院后應(yīng)如何治療和管理?

(六)分組學(xué)習。

小組成員利用課余時間閱讀參考書和各種文獻資料，需要時也可以請教帶教老師，隨后對案例進行分析和討論，準備答辯材料。

(七)答辯和書寫病史。

答辯時，各小組匯報各自案例，同時回答其它組提出的問題，最后形成總結(jié)。另外，每位同學(xué)書寫一份病史，帶教老師修改后反饋給同學(xué)。

(八)及時總結(jié)。

教研室每周召開教師會議，及時總結(jié)教學(xué)過程中的經(jīng)驗教訓(xùn);每個月召開學(xué)生座談會，了解學(xué)生的學(xué)習體會和效果。每一屆帶教結(jié)束后，帶教老師需要上交典型病例的教案，同時將心得體會撰寫成文，教研室還組織帶教老師進行幻燈匯報評比。

三、教學(xué)效果和教學(xué)體會

CBL不同于傳統(tǒng)教學(xué)模式的特點在于學(xué)生自己分析和提出問題，回顧理論課知識并且查閱文獻，在這個過程中強調(diào)運用循證醫(yī)學(xué)的觀點和方法，并鼓勵學(xué)生和帶教教師溝通，通過反復(fù)提出問題和解決問題的循環(huán)，形成自己的觀點并接受答辯，從而達到訓(xùn)練臨床思維和提高臨床實踐能力的目的。八年制學(xué)生是高層次的醫(yī)學(xué)人才，需要具有獨立思考的能力和勇敢探索的精神，而CBL模式用于床邊教學(xué)可以很好地達到這樣的培養(yǎng)要求。

將CBL的模式引入八年制學(xué)生的呼吸科床邊教學(xué)后，學(xué)生的學(xué)習積極性和臨床思維能力明顯提高;學(xué)生還普遍養(yǎng)成了在實踐中發(fā)現(xiàn)問題、針對性學(xué)習、獲取信息和解決問題的習慣;另外，CBL模式鼓勵學(xué)生相互討論，培養(yǎng)了溝通能力和團隊合作精神。

CBL模式對于帶教老師來說，不僅要求教師具有堅實的理論基礎(chǔ)，豐富的臨床實踐經(jīng)驗，而且要求具有較強的組織討論、引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生的能力?！敖倘缓笾В缓竽茏詮娨病?，教師在更高的教學(xué)要求下可以得到更大的提高。

教師在教學(xué)過程中及時總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)不同科室間的教師，以及不同資歷和經(jīng)驗的教師間的相互交流非常重要，大家共同討論八年制學(xué)生床邊帶教的方法，取長補短，可以達到更高的教學(xué)效果。另外，及時傾聽學(xué)生的感受和意見，也可以將教學(xué)工作做得更好。

四、小 結(jié)

CBL是以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，在實踐過程中，我們針對臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生，摸索并初步形成了將CBL模式融入呼吸科床邊教學(xué)的具體實施方法，這一方法取得了很好的教學(xué)效果，值得進一步推廣應(yīng)用。

［1］伍文星，楊 彬.創(chuàng)新八年制教學(xué)管理 培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7(5):455-457.

［2］Zhang SY，Zheng JW，Yang C，et al.Case-based learning in clinical courses in a Chinese college of stomatology［J］.J Dent Educ，2012，76:1389-1392.

［3］Thistlethwaite JE，Davies D，Ekeocha S，et al.The effectiveness of case-based learning in health professional education.A BEME systematic review:BEME Guide No.23［J］.Med Teach，2012，34:e421-e444.

［4］Kumar V，Gadbury-Amyot CC.A case-based and team-based learning model in oral and maxillofacial radiology［J］.J Dent Educ，2012，76:330-337.