150例毒蛇咬傷診療及護理體會

王偉英，周根娣

(杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007)

·臨床護理·

150例毒蛇咬傷診療及護理體會

王偉英，周根娣

(杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007)

總結本院收治150例浙江地區(qū)毒蛇咬傷患者癥狀、臨床化驗結果。對蛇咬傷患者進行回顧性分析：包括毒蛇的種類，被咬的時間，發(fā)病部位，臨床表現(xiàn)，治療及護理，總結了蛇咬傷患者局部及全身治療的方法、各種藥物的具體使用、注意事項、并采用中藥蛇傷散，詳細記錄抗蛇毒血清藥物過敏試驗觀察及處理。

蛇咬傷；觀察；護理；中藥蛇傷散

Abstract: The article summarized the symptoms and clinical test results of 150 cases of snakebite patients in Zhejiang. We made retrospective analysis, including the generation of vipers, bitten, anatomical site, clinical manifestations, treatment and care. The local and systemic treatment, drugs, precautions, and the using of Chinese medicine Snakebite San were summed up. Anti-venom serum drug allergy tests was observed and recorded.

Keywords: snake bite; observation; care; chinese medicine the snakebite san

蛇類咬傷是一種常見病，往往病情嚴重，死亡率高，全世界每年被毒蛇咬傷的人數(shù)在30萬以上。浙江省地處江南地區(qū)，天氣濕熱 ，各種蛇類活動頻繁，主要有蝮蛇、竹葉青、銀環(huán)蛇、眼鏡蛇等，以蝮蛇為主。因此有針對性地及時救治及護理是減少死亡率，提高治愈率的關鍵，具有十分重要的臨床意義。本文對本院2012年3月至2012年6月收治的150例毒蛇咬傷的臨床治療及護理作回顧性分析，為今后提高治療率提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共150例，年齡分布在3～68歲，其中男性84例，占56%，女性66例，占44%；就診時間在1天內(nèi)的62例，占41.3%，1～2天38例，占25.3%，2～3天21例，占14.0%，大于3天23例，占15.3%；被咬部位在上肢者58例，占38.7%，下肢者83例，占55.3%，頭頸軀干9例，占6.0%；被蝮蛇咬傷者127例，占84.7%，五步蛇咬傷8例，占5.3%，竹葉青7例，占4.7%，菜花蛇6例，占4%，眼鏡蛇2例，占1.3%；在城市咬傷者19例，占12.7%，鄉(xiāng)村咬傷者35例，占23.3%，山區(qū)咬傷者96例，占64%%。

1.2 臨床表現(xiàn)

150位蛇咬傷患者癥狀表現(xiàn)為血循毒和神經(jīng)毒，其中暈厥23例，占15.3%，嘔吐58例，占38.7%，肌無力94例，占62.7%，復視29例，占19.3%，眼肌麻痹43例，占28.7%，呼吸異常29例，占19.3%，發(fā)音困難16例，占10.7%，咬傷部位出血38例，占25.3%，血尿者26例，占17.3%。咬傷患者入院時大多已在傷口上端結扎，患者表現(xiàn)有傷口疼痛、麻木、少量滲血或不滲血，其癥狀為頭暈、眼花、胸悶、復視，嚴重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹、腎功能衰竭、休克或者全身多臟器出血等情況。

2 治療方法

2.1 傷口處理

150例患者均在傷口上緣5～10cm處結扎，以減少血液循環(huán)，每隔1小時放松一次；局部用雙氧水沖洗；在創(chuàng)口處及時切開，擠壓毒液、血液；傷口處冷敷減少毒素擴散；局部用本院特制的外用蛇傷散(此藥主要成分為七葉一枝花、黃芩、蛇草、銀花等)以茶水混和后外用，具有清熱、涼血、解毒的作用。

2.2 抗蛇毒血清治療

抗蛇毒血清是毒蛇咬傷的特效藥[1]，因其能與體內(nèi)的游離蛇毒有機結合，中和毒素，且療效與用藥時間關系密切，因此愈早用愈好。由于蛇咬傷病情發(fā)展較快，進行有效而及時的處理及用藥成為治愈蛇咬傷的關鍵。我院根據(jù)抗蛇毒血清的藥理作用及經(jīng)驗，采用皮內(nèi)及靜脈同時用藥的療法。

皮內(nèi)及靜脈注射：步驟(1)取0.9%生理鹽水50ml+1ml抗蛇毒血清，微泵以40ml/h靜脈推注(相當于皮試陽性的使用方法)，同時取抗蛇毒血清0.1ml稀釋至1ml做皮試(皮試量為0.1ml)，等待20分鐘，若皮試陰性，則行步驟2；步驟(2)取步驟1之余量，快速推注完，再用0.9%生理鹽水250ml加余量抗蛇毒血清緩慢靜脈滴注。若皮試陽性，則步驟3；步驟(3)取步驟1之余量維持40ml/h推注，若無反應，再取0.9%生理鹽水50ml+2ml抗蛇毒血清以40ml/h靜脈推注，最后取余量7ml抗蛇毒血清稀釋至0.9%生理鹽水250ml中緩慢靜脈滴注。注射時，若有異常反應，應立即停止注射。應用此法與激素療法同時，取0.9%生理鹽水250ml加10mg地塞米松靜脈滴注，可減少過敏率。此法最有利者是可及時使用抗蛇毒血清，過敏嚴重者采用血透治療。

2.3 全身治療

(1)予心電血壓氧飽和度監(jiān)護，吸氧，建立靜脈通路，糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡等；(2)早期足量使用抗生素，防止傷口感染；(3)激素療法，地塞米松10mg稀釋至5%葡萄糖500ml中靜滴，抗過敏治療；(4)破傷風抗毒素1500u經(jīng)皮試陰性后肌注，預防破傷風；(5)口服季德勝蛇藥5片，每日服3次；(6)出現(xiàn)凝血功能異常如INR延長的有49例，予輸新鮮血漿、紅細胞，出現(xiàn)血小板下降68例，予輸血小板；(7)17例患者出現(xiàn)腎功能衰竭，予血液凈化治療[2]；(8)出現(xiàn)呼吸衰竭者10例，予呼吸機輔助呼吸；(8)及時補充有效循環(huán)血量，擴容補液、升壓、糾正代謝性酸中毒等措施，防止DIC 形成。

2.4 療效判斷標準

(1) 治愈：全身及局部癥狀消失，合并癥消除，無后遺癥；(2) 顯效：全身癥狀消失，局部傷口仍有少許微痛或麻木感；(3)無效：經(jīng)治療后癥狀加重或死亡[5]。

3 結果

在我院進行治療的150例毒蛇咬傷患者，除1例因救治時間過晚且抗蛇毒血清過敏嚴重至呼吸停止死亡外，其余治愈140例，顯效9例，住院天數(shù)5～5天。有3例1周后出現(xiàn)血清病，后經(jīng)治療痊愈。

4 護理要點

4.1 病情觀察

密切觀察生命體征變化，如血壓，心率，全身出血情況及尿量；嚴密觀察患者傷口紅腫、出血、淤斑等進展情況，肢體有無腫脹疼痛、活動障礙等；觀察如有嘔血、便血、血尿及意識障礙，應立即報告醫(yī)生組織搶救；觀察皮試，要特別注意使用抗蛇毒血清時患者出現(xiàn)的過敏反應；根據(jù)醫(yī)囑及時有效用藥，查血常規(guī)，了解紅細胞、白細胞、血小板計數(shù)，查尿常規(guī)、凝血酶時間、血肝腎功能及電解質(zhì)等[3]。

4.2 抗毒血清過敏的護理

抗蛇毒血清是異體蛋白質(zhì)，少數(shù)患者有可能導致過敏，輕者出現(xiàn)瘙癢、全身蕁麻疹，重者出現(xiàn)支氣管痙攣、水腫、低血壓等致命性癥狀，蛇毒血清對免疫系統(tǒng)的攻擊造成晚血清病癥狀，同樣值得重視。對蛇毒危險性的估計不足，會導致抗毒素劑量偏少，非但不能起到解毒的作用，反而耽誤治療時機，錯過最佳搶救時段[4]，所以患者在注射抗毒血清2小時之內(nèi)必須嚴密觀察生命體征變化，如有無血壓下降，心率增快，全身出血情況，一旦患者出現(xiàn)煩躁、臉色蒼白或潮紅、呼吸困難、冷汗、惡心或腹痛、心律加快、血壓下降甚至意識障礙等癥狀時，應立即停藥，迅速注射腎上腺皮質(zhì)激素、使用升壓藥，抗過敏藥物等進行搶救。我院在150例患者的治療中出現(xiàn)13例過敏性反應，癥狀為低血壓，喉頭水腫，呼吸困難，心率加快，其中1例死亡。另有3例1周后出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等血清病癥狀。

4.3 心理護理

蛇咬傷患者往往因傷口腫脹、疼痛，加之受傷者多為農(nóng)村患者，文化程度低，對疾病認識不夠，易情緒緊張，醫(yī)護人員應做好心理護理，耐心向患者解釋病情以寬慰患者，穩(wěn)定患者情緒，使其消除顧慮，積極配合醫(yī)護人員的治療。

4.4 飲食及環(huán)境護理

應給予患者清淡、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)，防止油膩、辛辣，避免飽餐、過饑，同時注意保持傷口干燥清潔，勤更換創(chuàng)面敷貼，清洗并保持床單清潔，保持室內(nèi)通風整潔，協(xié)助患者翻身拍背，防止壓瘡的發(fā)生，我院接診的150例患者均未發(fā)生壓瘡。

5 討論

綜合以上分析我們發(fā)現(xiàn)，浙江地區(qū)的毒蛇種類以蝮蛇咬傷占大多數(shù)；與城市比較，山區(qū)患者咬傷為多；在患者的臨床表現(xiàn)中，以肌無力等神經(jīng)毒表現(xiàn)為主，血循毒表現(xiàn)為次；治療的特效藥仍是抗蛇毒血清，結合中醫(yī)中藥外敷內(nèi)治，同時注意血清過敏反應及血清病的發(fā)生。

毒蛇咬傷是比較兇險的疾病，死亡率較高，應通過宣教，普及咬傷的急救知識，使蛇咬傷的患者第一時間進行自救，進行傷口包扎處理，并快速送入醫(yī)院進行救治。醫(yī)護人員要迅速、準確地對患者進行救治，盡早地處理傷口并配合藥物治療，減少毒入體內(nèi)，特別是中西結合治療及精心的護理是提高治愈率的關鍵，可縮短患者的住院時間，減除患者痛苦。

[1]杜潔，廖瑞熹. 分段稀釋滴注法注射抗蛇毒血清的臨床效果觀察[J].當代護士學術版，2010，8( 6) : 90.

[2]王來力，焦麗強，于明克，等. 血液灌流串聯(lián)血液透析成功搶救蛇咬傷致急性腎功能衰竭5 例分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2011，40( 3) : 243.

[3]龔旭初，方 勇，楊萬富.危重型蝮蛇咬傷患者在ICU 的治療體會[J].蛇志，2011，23(2):152.

[4]Ariaratnam CA，Sheriff MHR，Arambepola C，Theakston RDG，Warrell DA. Syndromic approach to treatment of snake bite in Sri Lanka based on results of a prospective national hospital-based survey of patients envenomed by identified snakes. [J]Am J Trop Med Hyg 2009; 81: 725-731.

[5]鐘興波，劉波，聶凌，等.急診中西醫(yī)結合綜合治療蛇咬傷428 例臨床療效分析[J].重慶醫(yī)學，2008，37 ( 22) : 2512-2514.

Theexperienceinclinicaltreatmentandnursingof150casesofpoisonoussnakebites

WANGWeiying，ZHOUGendi

(Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Hangzhou 310007, China)

王偉英(1978-)，女，浙江杭州人，大專，職稱。研究方向：臨床護理

R472.2

B

1672-0024(2013)04-0045-03