膝痛責在髖病

李延煒 洪海森 康兩奇 林斌 林坤山

?臨床醫(yī)學?

膝痛責在髖病

李延煒 洪海森 康兩奇 林斌 林坤山

原發(fā)性膝關節(jié)病變是導致膝部疼痛的最主要原因, 但當膝部疼痛的患者在完成治療后癥狀仍未明顯好轉, 此時應考慮在其他部位是否還存在導致膝關節(jié)疼痛的病灶。本研究隨訪近年來主訴為膝部疼痛而主要原發(fā)病灶在髖關節(jié)的患者69例, 隨訪27～69個月, 并查閱相關文獻, 交流對此類復雜性膝關節(jié)疼痛的心得體會。通過神經(jīng)牽涉, 髖關節(jié)處病灶可能放射至膝部產(chǎn)生膝關節(jié)疼痛, 其發(fā)生率占以膝關節(jié)疼痛為主訴就診患者比例約為13%～19%。

膝關節(jié)；髖關節(jié)；放射痛；牽涉痛

膝關節(jié)疼痛的原因常見有半月板損傷、滑膜炎、骨關節(jié)炎等, 但在原發(fā)性病因之外, 病因還可能存在于同側髖關節(jié)、腰椎及骨盆等部位, 通過神經(jīng)牽涉導致膝關節(jié)疼痛痛, 其中以同側髖關節(jié)病變相對多見［1-3］。相對于成人, 從臀部到膝關節(jié)的牽涉痛現(xiàn)象在兒童更為常見, 如髖關節(jié)發(fā)育不良、股骨頭缺血性壞死、股骨頭骨骺骨脫、化膿性關節(jié)炎等, 也是導致延遲診斷或者誤診髖關節(jié)疾病的原因［4-6］。

膝關節(jié)疼痛按其來源及部位可以歸納為三種類型：第一, 膝關節(jié)原發(fā)性病變導致疼痛, 稱真性疼痛；第二, 因其他部位病變引起的牽涉性或放射性疼痛,稱為假性疼痛；第三, 膝關節(jié)局部和膝關節(jié)外的其他部分都存在病變, 稱為混合性疼痛。后兩種的膝關節(jié)疼痛因要立即明確診斷難度較高, 在臨床工作中仍有一定挑戰(zhàn), 可稱為復雜性膝關節(jié)疼痛, 本文查找并隨訪本院4年間接診膝關節(jié)疼痛患者, 其復雜性膝關節(jié)疼痛占13.6%(505例中發(fā)現(xiàn)69例), 交流診療過程中的心得體會。

1 一般資料

自2006年6月～2010年12月本院門診接診的以“膝部疼痛”為主訴的患者共505例, 其中真性疼痛(單純膝關節(jié)疼痛)395例, 復雜性膝關節(jié)疼痛69例, 占13.6%(包括混合性疼痛41例, 假性疼痛18例)?；颊吣挲g12～77歲, 男41例, 女69例。疾病種類、病程及治療方案：①股骨頭缺血性壞死37例, 平均病程26個月, 行股骨頭置換13例, 髖關節(jié)置換24例。②骨性關節(jié)炎12例, 平均病程29個月, 保守治療5例,其中關節(jié)內(nèi)注射藥物20例, 10例最終行髖關節(jié)置換。③股骨近端骨折8例, 平均病程1.4個月, 2例行切開復位內(nèi)固定術, 11例股骨頭置換, 5例全髖置換。④髖關節(jié)腫瘤、結核5例, 平均病程15個月, 保守治療5 例, 1例關節(jié)融合。⑤全髖關節(jié)置換術后綜合征4例,平均病程10個月, 保守治療3例, 翻修1例。⑥髖關節(jié)脫位3例, 平均病程0.2個月, 2例行手法復位, 其中1例合并股骨頭骨折行切開復位內(nèi)固定術。

2 典型病例

例1, 男, 66歲。以右膝部酸痛、站立行走時加重2年為主訴入院。患者于2年前無明顯誘因出現(xiàn)右臀部及右膝關節(jié)酸痛, 在外院擬診風濕性關節(jié)炎,行針灸、按摩及中藥治療后, 右臀部疼痛消退, 但右膝關節(jié)酸痛仍持續(xù), 經(jīng)反復治療無好轉。查體：雙膝髖關節(jié)關節(jié)無明顯畸形, 右腹股溝中點輕度壓痛,大粗隆叩擊痛陽性, 右膝關節(jié)無明顯壓痛。右髖關節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋活動受限約5°, 右膝關節(jié)活動正常。4字征陽性, 麥氏征陽性。X線片示:右側股骨頭壞死、塌陷, 髖關節(jié)間隙狹窄。收入院予膝關節(jié)鏡探查僅發(fā)現(xiàn)輕度軟骨退變和滑膜皺襞增生, 予滑膜清除和膝關節(jié)內(nèi)注射止痛藥癥狀改善不明顯, 予右側全髖置換術后癥狀明顯消退。

例2, 女, 47歲。以左膝關節(jié)疼痛1個月余為主訴入院, 以膝部前內(nèi)側疼痛較明顯, 在院外予膝關節(jié)內(nèi)封閉、玻璃酸鈉注射、理療、針灸及口服藥物治療2個月, 癥狀無明顯緩解。來本院就診后行左膝、髖關節(jié)正側位未見明顯骨質(zhì)破壞, MRI提示左髖關節(jié)周圍腫脹、關節(jié)內(nèi)積液, 予 “利多卡因+復方倍他米松注射液”關節(jié)內(nèi)封閉治療, 配合患肢制動、口服非甾體抗炎藥后癥狀明顯好轉。

例3, 男, 56歲, 因“左膝酸痛半年余”門診就診。訴半年前,不明原因出現(xiàn)左膝酸痛,走路時酸痛較明顯,有時左大腿酸楚不適。查體：左側股四頭肌稍萎縮,左下肢無軸向叩擊痛。左髖、膝活動范圍受限,左大腿周徑40 cm, 較對側減少4 cm;左下肢短縮約1 cm。肌力4(-)級。追問病史發(fā)現(xiàn)該患者于2年前因左股骨頭壞死行左髖關節(jié)置換術,術后又先后行兩次髖關節(jié)翻修術?；枷線、MRI均未見明顯異常,其中X線檢查發(fā)現(xiàn)左股骨與左脛骨骨皮質(zhì)變薄,骨密度降低。結合以上病史、查體及影像資料分析左膝部并無明顯異常,X線反應僅輕度膝關節(jié)退變與患者主訴疼痛的程度不相符,綜合各方面考慮左髖關節(jié)病變,收入院復查左髖關節(jié)X線并行B超及核素檢查,X線提示左髖假體向下方移位約7 mm, B超未見髖部有明顯積液, 核素檢查示:左股骨柄假體遠端濃度高。血液化驗結果炎性細胞及C蛋白指標正常,血沉32 mm/h,由此可以診斷為左髖假體松動。

3 討論

3.1 病因病機 髖關節(jié)病變表現(xiàn)出膝關節(jié)疼痛的現(xiàn)象自上世紀90年代即有報道, 髖關節(jié)病變及損傷多種多樣, 其中有髖關節(jié)骨性關節(jié)炎［1, 7］, 髖關節(jié)結核［8］、髖關節(jié)周圍骨折［9-11］、股骨頭骨骺滑脫等［12］。但髖關節(jié)疾病引起膝關節(jié)疼痛具體的機制尚無定論,目前較廣泛接受的為神經(jīng)牽涉理論。

髖關節(jié)周圍的神經(jīng)主要有三支［13］：股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng), 此三支神經(jīng)均有分支到膝關節(jié)。余正紅等［13］研究指出：閉孔神經(jīng)前支關節(jié)支出現(xiàn)率12.5%, 分布到髕上囊內(nèi)側。閉孔神經(jīng)后支20%,分布于關節(jié)囊的后側。膝后外側區(qū)由腓總神經(jīng)關節(jié)支支配。腘窩區(qū)由坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)、閉孔神經(jīng)后支的關節(jié)支支配。膝內(nèi)側及髕下區(qū)主要由隱神經(jīng)分支支配, 隱神經(jīng)為股神經(jīng)的終末支。神經(jīng)牽涉理論根據(jù)髖關節(jié)的解剖特性, 認為支配下肢的神經(jīng)緊貼髖關節(jié), 再延伸到膝關節(jié), 如發(fā)生髖關節(jié)病變時就可能會累及到神經(jīng), 從而引起膝關節(jié)疼痛。馮瓊華等［14］通過神經(jīng)阻滯療法治療膝關節(jié)疼痛取得良好療效。但是能解釋此牽涉痛表現(xiàn)的基礎研究并不多, 最近有學者通過對大鼠背根神經(jīng)進行標記證實了一這觀點, 并提出纖維降鈣素相關基因肽(CGRP)陽性神經(jīng)元在此牽涉性疼痛的發(fā)生中可能起重要作用［15］。

3.2 臨床表現(xiàn) 因經(jīng)過髖關節(jié)至下肢的神經(jīng)及其分支較多, 國內(nèi)外不少文獻都報道了可能出現(xiàn)的牽涉痛部位。在Mann［16］的研究中, 將疼痛部位歸納分為6個部位：①腹股溝韌帶到大腿上1/3為腹股溝部區(qū)；②大腿上1/3到下1/3為大腿部區(qū)；③大腿下1/3到脛骨結節(jié)為膝前部區(qū)；④股骨大粗隆周圍的大粗隆部區(qū)；⑤從季肋部到骶尾部為腰部區(qū)；⑥從骶尾部到臀溝為臀部區(qū)。

Lesher報道55%和57%的患者的腹股溝和大腿, 臀部和下肢遠端至膝關節(jié)放射疼痛分別為71% 和22%, 此外腳和膝蓋疼痛被發(fā)現(xiàn)的患者, 分別只有6%和2%, 下腰椎放射并沒有出現(xiàn)［17］。藍勇波等［18］研究在退行性髖關節(jié)炎發(fā)現(xiàn)疼痛部位中, 腹股溝部區(qū)47例, 占85%；臀部區(qū)20例, 占36%；大粗降部區(qū)8例, 占15%；腰部區(qū)6例, 占11%；大腿部區(qū)9例, 占16%；膝前部區(qū)12例, 22%。

以上數(shù)據(jù)表明髖關節(jié)疾病產(chǎn)生的放射性疼痛,其放射區(qū)域一般在腹股溝、會陰部及大腿等部位相對多見, 膝關節(jié)次之, 但為什么臨床上較多髖關節(jié)疾病易被誤診為膝關節(jié)病變呢？在髖膝部的疾病中,膝關節(jié)作為下肢的主要負重及運動中樞, 相對于髖關節(jié)具有結構復雜、穩(wěn)定要求嚴格、疼痛耐受低、發(fā)病率高等特點。因此臨床醫(yī)生常見患者主訴為膝關節(jié)疼痛, 一般首先考慮為原發(fā)性疼痛, 此外當患者發(fā)生膝髖等多部位疼痛時, 因膝部疼痛對日常功能影響大, 耐受性低, 從而就診率較高。

3.3 經(jīng)驗交流 髖關節(jié)病變?nèi)绻晒穷^壞死、股骨近端骨折等, 有一定幾率表現(xiàn)為同側膝關節(jié)疼痛, 被稱為“髖病膝痛”, 近期的研究通過一組255例的回顧性研究說明約1/3膝關節(jié)疼痛與同側髖關節(jié)疾病有明顯相關, 許多因髖關節(jié)疾病導致的膝關節(jié)疼痛在行全髖關節(jié)置換后得到好轉［19］。因其所表現(xiàn)的癥狀與實際病變部位分離, 易被誤診膝關節(jié)炎關節(jié)損傷。尤其是當同時存在膝、髖關節(jié)病變, 難以分清主次, 易被誤診誤治, 所以診斷前需充分檢查, 特別注意MRI檢查的必要性, 有學者提出對于膝髖關節(jié)關節(jié)復雜性疼痛時應用關節(jié)鏡及關節(jié)內(nèi)注射作為常規(guī)診斷方法［20］。以下對一些常被誤診的“膝痛髖病”,交流一些診治體會。

3.3.1 股骨頭無菌性壞死 早期的股骨頭壞死僅通過X線檢查無未法做出診斷, 癥狀較輕, 時發(fā)時止, 疼痛部位不定, 有時出現(xiàn)部位不在髖部, 或不以髖部疼痛為主, 而出現(xiàn)髖關節(jié)周圍部位的疼痛, 如膝關節(jié)、腰骶部。股骨頭壞死還可能同時伴發(fā)其他骨科疾病, 如類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等,當混合性疼痛時, 這些疾病的癥狀可與股骨頭壞死的癥狀混合表現(xiàn), 臨床醫(yī)生如依賴影像學檢查則易“以管窺豹”, 忽視其他并發(fā)或繼發(fā)疾病。本組病例中股骨頭壞死為31例, 占28.2%, 本組有2例患者因強直性脊柱炎累及髖關節(jié)并引起股骨頭壞死, 股骨頭壞死出現(xiàn)跛行后, 造成腰椎及患側膝關節(jié)等力學軸線改變, 又繼發(fā)腰椎間盤突出和膝關節(jié)骨性關節(jié)病, 病因病機復雜, 診斷及治療均應全面考慮, 各方面兼顧。

3.3.2 老年人股骨近端骨折 老年人股骨近端骨折, 如骨折端嵌插的股骨頸骨折, 為穩(wěn)定性骨折, 患處的疼痛不明顯, 下肢縱向叩擊痛及骨擦感均不明顯, 老年患者對疼痛的敏感性相對低, 部分患者甚至能下地負重行走, 其診斷特點是髖關節(jié)作旋轉時疼痛較明顯。部分老年人語言欠流利, 表達能力欠佳,在就診時不能準確的表達出病痛位置。其次, 當老年人存在輕度膝關節(jié)退變等病理改變, 即膝、髖關節(jié)混合性疼痛時, 更使臨床醫(yī)生難以在第一時間內(nèi)全面地掌握病情, 易作出假陽性診斷。最后, 如果采用保守治療, 予患肢制動以及止痛藥物治療后, 癥狀可好轉, 從而誤診為膝關節(jié)骨性關節(jié)病或風濕等其它疾病, 延誤股骨近端骨折治療的時機。因些對此類老年患者, 因多伴骨質(zhì)疏松, 外傷后發(fā)生股骨近端骨折率高, 臨床醫(yī)生初次接診時應時有整體觀念, 詳細全面地查體, 方不易遺漏髖關節(jié)癥狀。

3.3.3 全髖關節(jié)置換術后綜合征 隨著近年來全髖關節(jié)置換手術的患者增多, 因此全髖關節(jié)置換術后的一些并發(fā)癥也相應增加, 假體周圍病理性改變將導致髖關節(jié)周圍疼痛, 并可能影響鄰近的大腿、膝關節(jié)、腹盆部等, 被稱為“全髖關節(jié)置換術后綜合征”。關于全髖關節(jié)置換術后疼痛早在1994年Kavanagh等［21］作過較權威的研究, 通過隨訪最早一批(333例)全髖關節(jié)置換患者, 發(fā)現(xiàn)人工髖關節(jié)置換術后疼痛的發(fā)生率為15%～26%, 而導致疼痛原因有急性感染, 異位骨化, 假體早期不穩(wěn), 脫位, 術后髓腔高壓等。Khan［22］還報道原發(fā)性髖關節(jié)疾病患者有73%的腹股溝疼痛, 27%的腹股溝疼痛并放射到膝蓋。股骨假體松動57例中, 有89%大腿或膝關節(jié)疼痛。因此, 當全髖關節(jié)術后患者出現(xiàn)患側膝關節(jié)疼痛時應特別注意人工關節(jié)是否出現(xiàn)異常, 特別是股骨假體是否出現(xiàn)下沉。

4 小結

本組所報道病例包括近一半數(shù)量的門診患者,因此完全隨訪率相對低, 同時還可能存在一定數(shù)量的漏診。對于以膝關節(jié)疼痛作為主訴的患者做診斷時應充分考慮全身部分如患側髖關節(jié)是否存在病變,同時全面查體, 完善相關檢查, 必要時結合關節(jié)腔內(nèi)注射麻藥或止痛, 以及關節(jié)鏡探查等診斷性治療手段, 切勿一味“頭痛醫(yī)頭, 腳痛醫(yī)腳”。對于部分膝關節(jié)骨性關節(jié)影像學、關節(jié)鏡檢表現(xiàn)不明顯的患者,應在其他疼痛原因被系統(tǒng)性排除后再進行膝關節(jié)置換術。

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Hip lesions, the reason for knee pain

LI Yan-wei, HONG Hai-sen, KANG Liang-qi, et al. Department of othopaesics, zhangzhou PLA 175 Hospital, Zhang zhou 363000, China.

Although the usually clinical knee pain was primary reason for knee lesions, some knee pain in patients with symptoms had not improved after the knee treatment, then it should be considered as secondary to knee pain.For nerve excitation, distant lesions may stimulate the nerve nearby, referred to the knee and disppeared such knee pain.This study followed in recent years with knee pain and the main primary lesions in the hip in 69 patients, follow-up of 27 to 69 months and reviewed the related literature,to talk about such complexity of the knee joint ache comments.Hip lesions may radiate to the knee and induce knee pain by the nerves involving,the incidence rate was 13 to 19% in the patient as chief complaint of knee pain.

Knee joint; Hip joint; Radiation pain; Referred pain

R681.8

B

1674-9308(2013)02-0012-04

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2013.02.005

363000 漳州解放軍第一七五醫(yī)院骨科