二級綜合醫(yī)院創(chuàng)建評審（復(fù)評）中缺陷探討

劉自成

二級綜合醫(yī)院創(chuàng)建評審（復(fù)評）中缺陷探討

劉自成

目的通過對專家意見整理，探討二級綜合醫(yī)院創(chuàng)建（評審/復(fù)評）工作中預(yù)防缺陷途徑。方法收集本院從創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院評審、復(fù)評中專家意見歸類分析，逐項整改。結(jié)果不斷持續(xù)改進，創(chuàng)建（評審/復(fù)評）各階段工作顯著提高。結(jié)論有利于同級醫(yī)院創(chuàng)建與評審/復(fù)評工作中參考。

創(chuàng)建；評審；缺陷；探討

衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012）》屬于最基本、必須做到、而且應(yīng)該做好的內(nèi)容。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是全球性的公共衛(wèi)生議題、WHO不斷深入推進的基本要求、體現(xiàn)患者為中心的理念、延續(xù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理年和質(zhì)量萬里行活動的相關(guān)精神和要求。筆者收集本院創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院評審、復(fù)評中專家意見進行歸類分析，有利于同級醫(yī)院創(chuàng)建與評審/復(fù)評工作中參考。

1 資料與方法

1.1 標準衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012）》、《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》。

1.2 收集本院2004～2012年，創(chuàng)建“二級乙等”、“二級甲等” 綜合醫(yī)院工作中，接受市、省級專家組對我院在創(chuàng)建評審、復(fù)評和“醫(yī)院管理年活動”、“質(zhì)量萬里行活動”、“三好一滿意活動”等檢查中的專家意見，運用PDCA工具，持續(xù)改進。

2 二級甲等綜合醫(yī)院近年檢查、評審主要缺陷分析及注意事項

2.1 醫(yī)院規(guī)章制度不健全體現(xiàn)在部分規(guī)章制度缺失，如規(guī)章制度未有修定、沒有及時按照衛(wèi)生行政部門相關(guān)新的法律、法規(guī)進行更新；科室、部門沒有制定相應(yīng)規(guī)章制度或有規(guī)章制度沒有制定相關(guān)工作流程。

2.2 員工對標準要求的應(yīng)知應(yīng)會缺陷體現(xiàn)在員工不明白醫(yī)院建設(shè)發(fā)展目標和工作規(guī)劃與計劃；部分員工對相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)不能掌握；有些員工對自己的崗位職責不能熟記；還有員工對醫(yī)院的重要規(guī)章制度不知曉等方面。

2.3 醫(yī)、技、護人員“三基”知識掌握不夠體現(xiàn)在各種檢查、考核、評價過程中應(yīng)對“三基”理論考試成績不過關(guān)、技能考試操作中差錯多或操作不規(guī)范；專家抽考時醫(yī)務(wù)人員表現(xiàn)出情緒過于緊張、導(dǎo)致失常；專家現(xiàn)場情景考試時相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員無法正確應(yīng)對；有的員工對本專知識還較為熟悉、對超出專業(yè)的知識便顯茫然無措。

2.4 職能部門各項工作開展的原始記錄不全體現(xiàn)在相關(guān)檢查活動或會議無紙質(zhì)、圖片記錄，信息系統(tǒng)也無處調(diào)閱；或檢查活動或會議記錄不全（體現(xiàn)在缺時間、缺人員、缺數(shù)字、缺事項、缺內(nèi)容）；或檢查活動或會議記錄不符合要求（體現(xiàn)在該記的未記、不是重點確很詳細）；或檢查活動或會議記錄差錯（體現(xiàn)在記錄與實際情況不符合）。

2.5 醫(yī)院的規(guī)章制度、工作流程貫徹落實不夠體現(xiàn)在檢查中發(fā)現(xiàn)規(guī)章制度未執(zhí)行、或職能部門和員工甚至不知曉；或規(guī)章制度執(zhí)行不力、或未嚴格執(zhí)行；或規(guī)章制度執(zhí)行偏差、理解不足；或規(guī)章制度執(zhí)行違規(guī)、這是明知故范。

2.6 醫(yī)院對資料整理、歸類、提供、共享不夠體現(xiàn)在資料未按評審標準要求收集整理；或資料未按照標準要求集中分門別類；檢查時還臨時查找、提供的資料有遺漏；各職能部門資料交叉重疊但又未充分使用。

2.7 近年檢查中病歷書寫、內(nèi)涵質(zhì)量的主要缺陷核心醫(yī)療制度執(zhí)行不力，體現(xiàn)在病歷首頁缺項；三級醫(yī)師查房內(nèi)容相同；主任醫(yī)師查房記錄無病情分析、無指導(dǎo)意見；上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷無修改、無訂正；病程記錄中，重大診療事項如危重病人搶救無記錄無病情無分析；病歷記錄無醫(yī)師簽名或代簽名、冒簽名等。

2.8 基礎(chǔ)護理缺陷體現(xiàn)在臨床科室責任護理形式化；分級護理沒有按要求和標準落實；護理對臨床醫(yī)療配合的緊密性不夠；低年資護士操作不熟練。

2.9 藥物合理使用存在缺陷檢查中發(fā)現(xiàn)門診處方診斷與用藥不符；住院病例術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后使用預(yù)防性使用抗生素不規(guī)范；使用抗生素時病原微生物標本送檢率偏低或未按藥效選用抗生素；使用抗生素時無依據(jù)隨意更換抗菌藥物；未充分顯現(xiàn)使用抗生素藥品分級管理、分級使用管理制度。

2.10醫(yī)院整體實現(xiàn)改革亮點不足應(yīng)從如何增加便民服務(wù)設(shè)施，改進方便就醫(yī)措施，如何降低費用、減輕病員負擔辦法，實施臨床路徑與單病種管理規(guī)范醫(yī)療的具體辦法，持續(xù)改進提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全等方面體現(xiàn)。

3 討論

3.1 改進服務(wù)管理、提高服務(wù)水平的三個強調(diào)強調(diào)全程、便捷、連貫的服務(wù)，強調(diào)預(yù)約門診和一站式付費管理；強調(diào)急診綠色通道建設(shè)，做到先診療報付費，及時救治急危重癥患者；強調(diào)尊重和落實患者的知情與選擇權(quán)，保護患者的合法權(quán)益。

3.2 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進醫(yī)院的臨床醫(yī)技科室設(shè)置、服務(wù)項目、人員執(zhí)業(yè)資格、操作規(guī)程等應(yīng)符合相關(guān)要求——結(jié)構(gòu)性規(guī)范；強調(diào)建立院科兩級質(zhì)量管理組織、制度、規(guī)程、指南、質(zhì)量與安全指標、質(zhì)量管理工具來落實和推進質(zhì)量持續(xù)改進，并用數(shù)據(jù)說話——制度建設(shè)規(guī)范；強調(diào)規(guī)范化的診療工作，應(yīng)用診療常規(guī)和操作程序指導(dǎo)臨床診療工作，應(yīng)用臨床路徑規(guī)范臨床診療行為，實施單病種質(zhì)量指標管理與監(jiān)控臨床診療質(zhì)量——行為規(guī)范。

3.3 醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系與制度主要理念持續(xù)質(zhì)量改進、規(guī)范技術(shù)管理。包括完善管理體系、制定管理制度、界定管理程序、控制工作流程、監(jiān)測管理過程、分析相關(guān)資料。

3.4 臨床科室管理主要理念強化科室管理。包括：落實核心制度、規(guī)范診療活動、建立管理團隊、開展質(zhì)量評價。

3.5 醫(yī)技科室管理理念更好服務(wù)臨床。包括合理布局配置、滿足臨床診療、落實質(zhì)控要求、規(guī)范操作程序。

3.6 醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)管理特別強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系（科室質(zhì)量管理小組）；醫(yī)療制度規(guī)章；診療組織體系（三級查房組織體系）；教育培訓(xùn)與考核；診療行為規(guī)范、病情評估；危急值管理；手術(shù)分級管理和手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)機制；非計劃再次手術(shù)管理；抗菌藥物分級管理、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用；醫(yī)療服務(wù)連貫性、出院指導(dǎo)；患者安全、手術(shù)安全核查；醫(yī)療風險管理、主動報告（免責）醫(yī)療安全（不良）事件。

3.7 評審工作應(yīng)對方法資料查閱，部門、科室要真實；被抽問人員應(yīng)做好被抽問、考試、考核準備（職責、三基、技能、應(yīng)急預(yù)案等）；醫(yī)院管理人員、醫(yī)、技、護人員做好接受抽問、考試、考核準備（職責、流程、應(yīng)急預(yù)案等）。

3.8 醫(yī)院個案追蹤個案追蹤：觀察患者看病的全過程；評價各個工作環(huán)節(jié)及銜接是否規(guī)范、合理、連接；系統(tǒng)追蹤：檢果者追蹤檢查某類或某種項管理全過程。

3.9 推薦JCI認證，醫(yī)院的目標①JCI認證是一個嚴謹?shù)捏w系，JCI標準的理念是最大限度地實現(xiàn)可達到的標準。②患者選擇原則—以患者為中心，建立相應(yīng)的政策、制度和流程以鼓勵持續(xù)不斷的質(zhì)量改進并符合當?shù)氐奈幕?。③JCI標準涵蓋368個標準（其中200個核心標準，168個非核心標準），每個標準之下又包含幾個衡量要素，共有1033小項。④主要針對醫(yī)療、護理過程中最重要的環(huán)節(jié)，例如病人獲得醫(yī)療護理服務(wù)的途徑和連續(xù)性、患者健康狀況的評估、醫(yī)院感染的控制與預(yù)防、患者及其家屬的權(quán)利以及健康教育等。⑤JCI標準重視公共設(shè)施及安全管理、員工資格與培訓(xùn)、質(zhì)量改進、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的協(xié)調(diào)合作以及信息管理。

4 結(jié)果

通過對創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院評審、復(fù)評中專家意見整理、歸類、分析，運用PDCA工具，對照專家組意見逐條整改，持續(xù)改進，整改不到位的進入下一個PDCA循環(huán)，醫(yī)院在（評審/復(fù)評）各階段工作顯著提高。

5 結(jié)論

通過探討二級綜合醫(yī)院創(chuàng)建（評審/復(fù)評）工作中預(yù)防缺陷途徑，持續(xù)改進各項工作，各階段工作進展顯著，有利于同級醫(yī)院創(chuàng)建與評審/復(fù)評工作中參考。

Two general hospitals CreateBuild Evaluation audit (RepeatAssessment)In Defect Investigate

Liu Zicheng

ObjectiveSorting through expert advice, discuss two general hospitals create (accreditation / re-evaluation) Work defect prevention approach.MethodsCollected from the creation of two-level general hospital hospital accreditation, re-evaluation expert opinions classification analysis, itemized rectification.ResultsContinues to improve, create (review / re-evaluation) of each phase of work improved significantly.ConclusionConducive to peer hospitals create and review / re-evaluation work of reference.

Create; Accreditation; Defect; Discussed.

R-1

A

1673-5846(2013)06-0384-03

崇州市第二人民醫(yī)院，四川成都 611230