中醫(yī)四診及辨證教學(xué)方法的研究

雍小嘉 吳賢波

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都610075）

中醫(yī)診斷學(xué)是根據(jù)中醫(yī)學(xué)的基本理論，研究診察病情、判斷疾病、辨別證候的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能的一門學(xué)科。它是中醫(yī)學(xué)各專業(yè)的基礎(chǔ)課，是基礎(chǔ)理論與臨床各科之間的橋梁，是中醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系中的主干課程。該課程的教學(xué)內(nèi)容主要包括診法和辨證兩方面。診法部分包括望、聞、問、切四診，辨證部分包括八綱辨證、病性辨證、臟腑辨證等。在中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)中，強(qiáng)調(diào)貫徹知識(shí)傳授與技能培養(yǎng)并重的方針。但目前各大院校中醫(yī)診斷課程的考核方式仍然是以期末閉卷考試為主，不能體現(xiàn)知識(shí)與技能并重的特點(diǎn)?，F(xiàn)針對(duì)中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)特點(diǎn)，提出考試改革方案并組織實(shí)施及對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。

1 考試改革方案設(shè)計(jì)

中醫(yī)診斷學(xué)考試方式由一次性的期末閉卷考試改為課堂技能考核與期末試卷考核相結(jié)合。其中課堂技能考核分4次，分別在講授問診、望診、脈診及辨證相關(guān)內(nèi)容的過程中進(jìn)行問診技能考核、望診技能考核、脈診技能考核和辨證思維能力考核，共30分；期末試卷考核為閉卷考試，70分，兩次考核的總成績(jī)100分。課堂技能考核具體評(píng)分細(xì)節(jié)如下：

1.1 中醫(yī)問診技能考核，共5分 考核目的：考核學(xué)生詢問及歸納主訴的能力?？己朔绞剑阂?例病案資料為考題，讓學(xué)生歸納主訴，一題1分。如病案：某女，48歲，素體消瘦，近一月來因工作繁忙，思慮過度而出現(xiàn)下午晚上低熱，一周以來更出現(xiàn)嚴(yán)重失眠而就診。就診時(shí)，證見心煩，失眠，夢(mèng)多，潮熱，盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。要求學(xué)生根據(jù)病案提出主訴。該題的答案為：下午晚上潮熱1月，失眠1周。

1.2 中醫(yī)望診技能考核，共5分 考核目的：考核學(xué)生望面色及望舌的能力。考核方式：以10張圖片資料為考題，每題0.5分。要求學(xué)生通過望診歸納出圖片資料的面色、舌色、舌形、舌態(tài)及苔色、苔質(zhì)特點(diǎn)。

1.3 中醫(yī)脈診技能考核，共10分 考核目的：考核學(xué)生是否掌握正確的診脈方法?？己朔绞剑簩?duì)學(xué)生開展一對(duì)一的脈診技能考核。要求學(xué)生做到以下五方面操作，每部分操作2分，具體為：①向患者交待脈診的注意事項(xiàng)：患者采用端坐位；摘下手表、手鐲等物件；前臂自然向前平展，與心臟同一水平；手腕伸直，掌心向上，手指微微彎曲。②學(xué)生操作的體位與注意事項(xiàng)：應(yīng)剪平指甲，洗手，不要涂抹指甲油；與患者對(duì)向坐或側(cè)向坐；將脈枕墊于患者腕關(guān)節(jié)下；以左手摸患者的右手脈，右手摸患者左手脈。③學(xué)生的指法要求：先用中指放在患者左手或右手的關(guān)部，然后再用食指放在寸部、無名指放在尺部；手指指端平齊，手指與患者寸口部皮膚夾角為45度，使指目緊貼脈搏搏動(dòng)處；根據(jù)自己手指粗細(xì)及患者手臂長(zhǎng)短調(diào)整三個(gè)手指的疏密；三指同時(shí)用力 （即總按），用舉、尋、按的方法從總體上體會(huì)患者脈象；一指用力 （即單按），重點(diǎn)體會(huì)某一臟的情況。④要求從脈位 （包括深淺、長(zhǎng)短）、脈次 （包括脈率和節(jié)律）、脈形（包括脈搏跳動(dòng)的寬度）、脈勢(shì) （包括脈力，流利度及緊張度）四方面體會(huì)脈象。⑤診脈時(shí)間不得少于2分鐘。

1.4 中醫(yī)辨證思維能力考核，共10分 考核目的：考核學(xué)生的辨證思維能力。考核方式：以5例病案資料為考題，要求學(xué)生根據(jù)病案作出八綱辨證結(jié)論，進(jìn)行證侯分析，得出病機(jī)診斷結(jié)論。一題2分。如病案：某女，48歲，素體消瘦，近一月來因工作繁忙，思慮過度而出現(xiàn)下午晚上低熱，一周以來更出現(xiàn)嚴(yán)重失眠而就診。就診時(shí)，證見心煩，失眠，夢(mèng)多，潮熱，盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。該題答案為：八綱辨證結(jié)論：陽(yáng)證、里證、虛證、熱證；證候分析：患者素體消瘦，因工作繁忙，思慮過度，暗耗心陰，心陰虧虛則出現(xiàn)嚴(yán)重失眠，見心煩，失眠，夢(mèng)多，陰虛內(nèi)熱則出現(xiàn)潮熱，盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；病機(jī)診斷結(jié)論：心陰虛證。

2 實(shí)效分析

將以上改革方案在2009級(jí)針灸推拿專業(yè)1班的教學(xué)中實(shí)施。前半學(xué)期進(jìn)行了問診及望診技能的隨堂考核。在隨堂測(cè)試完成上交作業(yè)后立即對(duì)考題進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，加深同學(xué)對(duì)考核內(nèi)容所涉及知識(shí)點(diǎn)的理解與記憶。批改完隨堂作業(yè)后的第二次上課時(shí)間，針對(duì)同學(xué)在考題中所反映出的問題進(jìn)行分析及點(diǎn)評(píng)。前兩次考核存在問題較多，具體如下：①在授課中一再?gòu)?qiáng)調(diào)主訴的定義是 “病人就診時(shí)最感痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間”。同學(xué)在歸納主訴時(shí)仍然記錄了病名。②主訴是簡(jiǎn)短而精煉的描述，癥狀、體征在前，持續(xù)時(shí)間在后，如 “咳嗽3天”。同學(xué)卻按照現(xiàn)病史敘述式的方式進(jìn)行記錄，如 “患者3天前出現(xiàn)咳嗽”。③不能對(duì)病案中描述的癥狀、體征進(jìn)行歸納，如病案資料中描述 “患者近一月來因工作加班、疲勞過度而出現(xiàn)每到下午、晚上自覺低熱”，根據(jù)所學(xué)習(xí)的知識(shí)，同學(xué)應(yīng)歸納出患者的癥狀為 “下午、晚上潮熱”。④望舌中對(duì)某些舌象特征不能準(zhǔn)確的辨識(shí)，如短縮舌、點(diǎn)刺舌、腫脹舌等。約有三分之一的同學(xué)存在以上幾點(diǎn)問題。針對(duì)以上問題在課堂上再次進(jìn)行復(fù)習(xí)講解，分析同學(xué)出現(xiàn)錯(cuò)誤理解的原因及強(qiáng)調(diào)對(duì)知識(shí)點(diǎn)準(zhǔn)確掌握的重要性。同時(shí)根據(jù)問題提出下半學(xué)期學(xué)習(xí)中的思路及方法。同學(xué)經(jīng)過對(duì)問題的發(fā)現(xiàn)到糾正，加深了理解，激發(fā)了學(xué)習(xí)的興趣，對(duì)這種邊學(xué)邊考核的考試改革形式多反映良好。在脈診技能考核中較為突出的問題有兩方面：①部分同學(xué)因?yàn)樾睦砭o張，診脈時(shí)會(huì)不自主的手顫；②運(yùn)指時(shí)手指與患者皮膚角度大于45度，指甲容易造成對(duì)患者皮膚的傷害。辨證思維能力考核成績(jī)較好，說明同學(xué)均有較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力，通過一學(xué)期的實(shí)踐總結(jié)后，知識(shí)掌握及學(xué)習(xí)能力均有了較大進(jìn)步。

期末閉卷考試該班成績(jī)?cè)谕昙?jí)中平均偏高，而且閉卷考試成績(jī)與平時(shí)成績(jī)呈正相關(guān)，即平時(shí)考核成績(jī)好的同學(xué)閉卷考試成績(jī)也好，平時(shí)考核成績(jī)較差的同學(xué)閉卷考試成績(jī)也偏低。只有極少數(shù)的同學(xué)平時(shí)成績(jī)很好，閉卷考試成績(jī)卻較差，分析可能是與考試心理緊張有關(guān)。該班有一位同學(xué)身體有疾病，長(zhǎng)期沒有上課，也沒有參加課堂考核，故閉卷考試不及格。除開此名同學(xué)，該班的及格率為100%，平均成績(jī)?yōu)?0.5，其中最高分94，分?jǐn)?shù)分布情況為60～69分占4.49%，70～79分占30.33%，80～89分占58.43%，90～95分占5.62%。綜合以上分析，該班的中醫(yī)診斷考試改革方案實(shí)施效果良好，可在多個(gè)班級(jí)推廣試行。