內(nèi)科成功治療升主動(dòng)脈夾層破裂1例

郭立峰 王 麗

內(nèi)科成功治療升主動(dòng)脈夾層破裂1例

郭立峰1王 麗2

主動(dòng)脈夾層破裂；內(nèi)科；臨床分析

主動(dòng)脈夾層破裂發(fā)病兇險(xiǎn)，治療成功率低，多數(shù)死亡[1]。我院對1例升主動(dòng)脈夾層破裂導(dǎo)致大量心包及胸腔積血患者給予內(nèi)科保守治療取得成功，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，74歲，45天前活動(dòng)中胸前區(qū)疼痛，伴出汗、無力、頭暈、一過性暈厥，數(shù)小時(shí)后減輕。隨后數(shù)天內(nèi)逐漸出現(xiàn)心悸、胸悶、動(dòng)則加重。兩周后胸悶氣短，不能平臥，全身浮腫，厭食，少尿。既往有高血壓病史15年。入院時(shí)體檢，體溫36.1℃，呼吸25次/min，脈搏120次/min，血壓130/80mmHg。神志清，端坐位，全身指凹性浮腫。結(jié)膜及顏面水腫，口唇紫紺，頸靜脈怒張。左側(cè)胸廓飽滿，叩實(shí)音，呼吸音消失。心濁音界雙側(cè)顯著擴(kuò)大，心率120次/min，心音低而遠(yuǎn)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音。肝肋下兩指，叩擊痛。CT檢查，升主動(dòng)脈增寬，大量心包及左側(cè)胸腔積液。超聲心動(dòng)圖檢查，主動(dòng)脈根部內(nèi)徑增寬，主動(dòng)脈竇明顯擴(kuò)張，主動(dòng)脈后壁為兩條分離的回聲帶。假腔內(nèi)出現(xiàn)與主動(dòng)脈血流色彩相反的血流。心包腔及左側(cè)胸腔可見大量積液暗區(qū)，主動(dòng)脈根周圍及心包腔見絨球狀不均質(zhì)斑塊，其表面物隨心搏漂動(dòng)。診斷為升主動(dòng)脈夾層破裂。給予絕對臥床，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定情緒?？诜ㄍ衅绽⒈端麡房思靶练ニ?，使血壓控制在100～120/60～70mmHg，心率60～75次/min。多次心包穿刺，每次抽出少量積血80～100ml。與心包穿刺交替實(shí)行胸腔穿刺，抽出殘留血。共住院34天，痊愈出院。隨訪2個(gè)月，健康存活。

2 討論

此例主動(dòng)脈夾層破裂導(dǎo)致心包和胸腔大量積血，應(yīng)考慮A型動(dòng)脈夾層[1]。直到現(xiàn)在，手術(shù)仍然是治療升主動(dòng)脈夾層的首選方法，內(nèi)科治療的死亡率明顯高于手術(shù)治療。但是手術(shù)難度大，基層很難開展，而內(nèi)科治療缺少成熟的經(jīng)驗(yàn)。內(nèi)科治療的目的是迅速降低血壓，降低左室收縮力，延緩和防止夾層的進(jìn)一步發(fā)展，防止各種并發(fā)癥[2]。我院在處理該患者時(shí)采用口服卡托普利、倍他樂克等藥物使血壓盡早降到100～120/60～70mmHg，心率60～75次/min。并與心包穿刺交替實(shí)行胸腔穿刺，抽出殘留血以及相應(yīng)的對癥治療。取得了肯定的臨床效果，加大了安全系數(shù)。

本研究認(rèn)為本例治療成功的關(guān)鍵有如下幾點(diǎn)：①本例發(fā)病相對緩慢，心包填塞征二周后才明顯。雖然周圍動(dòng)脈阻塞現(xiàn)象及心衰逐漸加重，但是，始終處在機(jī)體能夠承受的范圍內(nèi)，為內(nèi)科有效治療贏得了時(shí)間；②心包積血使心包內(nèi)壓升高，與主動(dòng)脈內(nèi)壓形成平衡，而且一段時(shí)間后破裂口有一定的修復(fù)及破口處血塊堵塞，遏制了破裂口的持續(xù)出血；③積極有效降壓和控制心率使動(dòng)脈血壓維持在較低水平，才能有效穩(wěn)定或終止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失。也可減少動(dòng)脈夾層再破裂的機(jī)會(huì)；④大量心包積血，心臟舒張功能受限，引起心衰，危及生命。多次少量心包穿刺抽出積血，既可減輕心包填塞，血液動(dòng)力學(xué)異常逐漸恢復(fù)，也不會(huì)引起破裂口兩側(cè)壓力差太大，避免一次大量抽血誘發(fā)再出血的風(fēng)險(xiǎn)。本例保守治療成功，為進(jìn)一步探索動(dòng)脈夾層的內(nèi)科治療方法提供了臨床參考。

[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].10版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1997：1348.

[2] 張凱林.急性主動(dòng)脈夾層早期診治的臨床分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2012,33(10)：1343.

R543.1

A

1673-5846(2013)06-0085-01

1河北省魏縣第二人民醫(yī)院，河北邯鄲 056800

2河北省魏縣雙井鎮(zhèn)第二人民醫(yī)院，河北邯鄲 056801