結合臨床操作技能的繼續(xù)醫(yī)學教育新方法之實踐與探索

薛寒冰 龔帥 戈之錚

結合臨床操作技能的繼續(xù)醫(yī)學教育新方法之實踐與探索

薛寒冰 龔帥 戈之錚

目的 傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學教育模式具有諸多弊端, 尤其是涉及與操作技能相關的內容。作者擬在學習內鏡下高新診斷技術中應用一種新型教學法, 并評價其教學效果。方法 將本院內鏡中心12名消化內鏡醫(yī)師根據(jù)診斷和操作經(jīng)驗, 平均分為A、B、C三組, 其中A組為常規(guī)內鏡操作經(jīng)驗<5年者, C組為對基于NBI-M技術的內鏡診斷經(jīng)驗>5年者, B組為介于兩者之間。通過比較不同經(jīng)驗組醫(yī)師接受新型教學法前后對于掌握內鏡下診斷高新技術的準確性和觀察者之間的一致性, 并進行統(tǒng)計分析。結果 采用新教學法教學后, A組及B組醫(yī)師對于NBI-M診斷食管疾病的準確性均有大幅提高(A組由47.4%→84.2%, B組由55.9%→92.8%), 并且B組醫(yī)師通過學習后, 可以達到與C組醫(yī)師幾乎相當?shù)脑\斷水平(92.8% VS 93.4%)。對于同組內不同觀察者之間的一致性, 通過新教學法后, 也達到了較好的水平(A組, κ值由0.24→0.68；B組, κ值由0.43→0.76), P值均<0.05。結論 作者設計的新型教學法在消化內鏡醫(yī)師學習內鏡下診斷高新技術中取得了非常理想的教學效果, 對今后進一步改革臨床教學法和進修醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學教育方法具有重要意義。

臨床操作技能；繼續(xù)醫(yī)學教育；新方法

近二十年來, 消化內鏡診療學已逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)學中發(fā)展很快、滲透性很廣和實用性很強的新興學科之一, 其快速、直觀的診斷方式, 即時活檢甚至鏡下治療的廣泛開展, 使得消化內鏡成為消化內科發(fā)展的支柱和標志, 其診療技術水平的高低直接關系到消化內科的整體水平［1］。消化內鏡從最初的胃腸鏡發(fā)展到目前的小腸鏡、超聲內鏡、膠囊內鏡、放大內鏡、共聚焦內鏡等, 技術的變革使得消化內鏡診療工作應用范圍越來越廣泛, 操作越來越復雜,同時也增加了并發(fā)癥的風險。在當前醫(yī)患矛盾加劇的情況下, 為了快速、規(guī)范化地提高消化內鏡醫(yī)師診療水平, 中華消化內鏡學會也在全國開展各種學習班和學術交流活動［2］, 但是面對飛速發(fā)展的內鏡技術, 傳統(tǒng)教學方法顯然不能滿足教學要求。

醫(yī)學生、碩士生甚至博士生畢業(yè)后都要不斷接受繼續(xù)醫(yī)學教育。目前, 我國消化內鏡醫(yī)師多是在上級醫(yī)師指導下“自學練習”或者是通過進修學習以及醫(yī)學繼續(xù)教育學習班的形式來獲取消化內鏡診療知識。傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學教育多為“師傅帶徒弟”或“大班授課式”模式, 學生往往被動接受知識, 主觀能動性較差。且傳統(tǒng)模式注重書面知識, 教材內容枯燥乏味, 缺乏實踐練習, 不能緊跟學科最新動態(tài),大大影響了學生的學習熱情和興趣, 從而使教學效果大打折扣。為了探索更加完善的教學方法, 作者在本院消化內鏡醫(yī)師學習內鏡下診斷高新技術中應用一種新型教學法, 并評價其教學效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本內鏡中心12名內鏡醫(yī)師,按照內鏡操作及對食管疾病診斷經(jīng)驗分為三組, 每組4名：A組, 常規(guī)內鏡操作及診斷經(jīng)驗5年以下的內鏡醫(yī)師；B組, 常規(guī)內鏡操作及診斷經(jīng)驗>5年的內鏡醫(yī)師, 但缺乏對于診斷食管疾病相關的窄帶成像技術(narrow band imaging, NBI)結合放大內鏡以及乳頭內毛細血管袢(intrapapillary capillary loops, IPCL)知識的經(jīng)驗；C組, 窄帶成像技術結合放大內鏡操作診斷經(jīng)驗>5年的內鏡醫(yī)師。

1.2 新教學法實施方案 由C組醫(yī)師分別帶教A組和B組醫(yī)師, 進行總時間為100 min理論教學和60 min的實踐教學。理論教學課程內容包括NBI結合放大內鏡高新診斷技術的原理和原則(20 min), IPCL結構與食管病變浸潤深度及良惡性關系(40 min), NBI診斷食管疾病(腫瘤性與非腫瘤性)標準圖譜學習(40 min)。實踐教學內容包括現(xiàn)場操作演示(40 min)以及提問與討論(20 min)。

1.3 考核及評價方法 選擇2011年1月～2012 年1月于上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內鏡中心就診可疑或確診食管疾病患者, 所有患者均接受由C組醫(yī)師操作完成的常規(guī)白光內鏡(conventional endoscopy, CE)及NBI+放大內鏡(NBI with magnification, NBI-M)檢查, 并行靶向活檢, 病理結果明確診斷, 所有圖片均以JPEG格式完好保存于工作站。由本內鏡中心主任于工作站中挑選質量較好并且涵括IPCL所有類型典型病種的圖片共76張, 其中白光內鏡圖片38張, NBI-M圖片38張(腫瘤性病灶28張, 非腫瘤性病灶10張)。所有圖片被隨機排序, 并在新教學法實施前由三組醫(yī)師各自獨立閱片, 并進行診斷。新教學法實施完成后, A、B兩組醫(yī)師再次對76張圖片進行閱片診斷。所有醫(yī)師對于包括患者性別、年齡、臨床診斷、內鏡及病理診斷等資料均不知曉。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有結果采用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析。A、B兩組教學前后診斷準確性差異的比較采用McNemar檢驗, 三組教學后診斷準確性差異比較采用Fisher精確檢驗法。各組內觀察者之間一致性采用κ檢驗, κ≥0.75時表示兩者一致性較好, 0.4<κ<0.75時一致性一般, κ≤0.4時表示兩者一致性較差。P<0.05被認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組診斷準確性比較 A組中, 新教學法實施后, 內鏡醫(yī)師對于CE及NBI-M診斷準確性均大幅提高(CE, 42.1% VS 58.6%；NBI-M, 47.4% VS 84.2%, P<0.001), 但是仍低于C組醫(yī)師(CE, 58.6% VS 69.1%；NBI-M, 84.2% VS 93.4%；P<0.05)。B組中,內鏡醫(yī)師對于NBI-M診斷準確性較教學前顯著提高(55.9% VS 92.8%), 接近C組醫(yī)師93.4%的水平, 并且兩者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.822)；而在CE內鏡中, 教學前后診斷準確性差異無統(tǒng)計學意義(67.8% VS 68.4%, P>0.05)。

2.2 觀察者間一致性 C組中, 不同觀察者之間對于NBI-M、CE診斷食管疾病的一致性均較好(NBI-M, κ=0.84；CE, κ=0.77)。經(jīng)過新教學法后, A組和B組不同醫(yī)師對于NBI-M診斷一致性均較學習前顯著改善, 其中A組κ值由0.24提高為0.68, B組κ值由0.43提高至0.76, P值均<0.05。然而對于CE內鏡而言, A、B兩組醫(yī)師學習前后, 觀察者間一致性均未明顯改善(A組, 0.112 VS 0.24；B組, 0.56 VS 0.65, P>0.05)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學之父William Osler爵士曾說“醫(yī)生應該證實柏拉圖所言的真諦——學習是一項終身事業(yè)”。醫(yī)學學科因其特殊性, 要求從醫(yī)者不斷提高自身知識和技能, 甚至終身學習。與國外相比, 我國尚無完善的全國規(guī)范化的畢業(yè)后醫(yī)學教育制度［3］。而規(guī)范化住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師的專業(yè)培訓是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分, 是臨床醫(yī)師培訓的重要階段和臨床醫(yī)療技術骨干培養(yǎng)的主要途徑。目前北京、上海等城市已開始試點住院醫(yī)師規(guī)范化培訓及?？漆t(yī)師培訓, 對于建立健全適應全國推廣的醫(yī)學教育模式, 統(tǒng)一醫(yī)學教育學制, 對深化畢業(yè)后醫(yī)學教育體制改革具有積極意義［4］。

消化專科屬于醫(yī)學科學發(fā)展中的亞專業(yè), 為三級學科, 被認為是畢業(yè)后學歷, 即醫(yī)學繼續(xù)教育課程。而由于學科越分越細, 消化內鏡診療學可能從消化?？品殖? 成為超亞專業(yè), 即四級學科, 尤其是涉及影像和操作技能內容, 更進一步加大了相應教學難度。而在全國各中小醫(yī)院, 消化專科醫(yī)師的培訓主要依靠選送至各相關教學醫(yī)院消化科進修學習, 為期數(shù)月至1年, 層次不盡相同［5］。如何更快、更好地對畢業(yè)后消化專科醫(yī)師尤其是消化內鏡醫(yī)師進行繼續(xù)醫(yī)學教育, 已成為醫(yī)學教學中的熱點問題。近年來, 越來越多臨床醫(yī)學院和中心不斷將諸如引導式教學、“基于問題學習”(problem based learning, PBL)教學法、多維度教學等新型教學模式引入臨床教學［6］。本內鏡中心常年接受來自全國各地的消化內鏡進修醫(yī)師, 在消化內鏡診療知識繼續(xù)醫(yī)學教育方面積累了豐富的教學經(jīng)驗。尤其是近年來, 將PBL教學法應用于消化內鏡教學, 取得了較理想的效果。為了探索更加完善, 效果更加明顯的教學法,作者設計進行了此次研究。

本研究中, 作者根據(jù)當前消化內鏡新技術, 設計了一種新型教學法, 包括理論和實踐教學兩部分。理論部分采用多種方式相結合, 包括PPT授課、圖譜研習、視頻教學等。實踐部分則由經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師手把手教學, 學生將理論教學中學習到的知識即刻運用, 有助于加深對新知識的理解和記憶。最后, 集體討論部分, 既有層次相同初次學習新知識的醫(yī)師, 又有經(jīng)驗豐富高年資醫(yī)師, 可以使討論更全面, 涵蓋不同層次醫(yī)師的學習需求。本新型教學法的另一特點是總教學時間短, 不僅適用于進修醫(yī)師的學習, 也適用于在繼續(xù)醫(yī)學教育學習班中開展應用。研究結果顯示, 通過此新型教學法, A組和B組不同層次醫(yī)師對掌握食管疾病內鏡下高新診斷技術的準確性均大幅提高, 并且B組醫(yī)師通過學習, 可以達到與C組醫(yī)師幾乎相當?shù)脑\斷水平。說明, 對于具備一定內鏡操作及診斷經(jīng)驗的消化內鏡醫(yī)師, 作者設計的新型教學法, 可以大幅縮短他們學習新知識的時間, 并減少與經(jīng)驗豐富的消化內鏡醫(yī)師的診斷差異性。此外, 通過學習, A、B兩組醫(yī)師不同觀察者之間診斷一致性也得到了較大改善。而傳統(tǒng)消化內鏡醫(yī)師學習內鏡下診斷多依賴其經(jīng)驗, 雖然業(yè)界已出臺統(tǒng)一診療規(guī)范, 但是不同層次醫(yī)師間診斷具有較大差異性, 我們的新型教學法可以在較短時間內大幅提高不同醫(yī)師間診斷的一致性, 可以有效地減少漏診、誤診率。因為, 根據(jù)我們的研究結果, 建議此種基于影像學和實際操作技能培訓的新型教學法也可在其他消化內鏡中心甚至基層醫(yī)院推廣, 為快速、規(guī)范化培養(yǎng)消化內鏡醫(yī)師掌握內鏡下診斷新技術具有重大價值, 并且可以將此法延伸至胃部疾病、結直腸疾病甚至整個消化道疾病的各種操作技術的培訓之中。

綜上所述, 作者設計的新型教學法在消化內鏡醫(yī)師學習內鏡下診斷高新技術中取得了非常理想的教學效果, 對今后進一步改革臨床教學法和進修醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學教育方法具有重要意義。

［1］楊均, 陳東風.提高消化內鏡培訓質量的綜合措施及臨床實踐.重慶醫(yī)學, 2011, 40(15):1547-1548.

［2］于中麟.消化內鏡醫(yī)師的培養(yǎng)進修教育的思考.中華消化內鏡雜志, 2005, 22(5):295.

［3］白嵐, 藍琳, 張亞歷.國內外消化科醫(yī)師的繼續(xù)教育模式比較及思考.全科醫(yī)學臨床與教育, 2004, 2(1):53-55.

［4］邢麗娜, 李琦, 彭文, 等.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體制改革的調查研究與思考.西北醫(yī)學教育, 2012, 20(6):1156-1159.

［5］楊云生, 令狐恩強.現(xiàn)階段消化內鏡醫(yī)師的進修教育與培訓方法.中華消化內鏡雜志, 2008, 1(8):46-47.

［6］陳斌, 李培武, 黃烈平, 等.以問題為基礎的學習教學法在消化內鏡教學中的應用研究.實用醫(yī)技雜志, 2011, 18(4):427-428.

200127 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內科/上海市消化疾病研究所

戈之錚 E-imal：gongshuai0920@gmail.com