COPD急性加重期的藥物治療進展

仝仲師

?綜述?

COPD急性加重期的藥物治療進展

仝仲師

慢性阻塞性肺疾病(COPD)具有患病率、 病死率高的特點,其不僅影響呼吸系統(tǒng),還有許多肺外表現(xiàn),嚴重影響患者的生活質量,在疾病的慢長過程中,病情可反復出現(xiàn)加重,稱為COPD急性加重(AECOPD) 。AECOPD常是患者入院治療的原因.本文就AECOPD治療新進展作一概述。

慢性阻塞性；肺疾??；急性加重期；治療進展

COPD是一種以慢性氣道阻塞為特征的多發(fā)病,長期遷延不愈,不僅影響患者軀體功能,而且會引起患者心理障礙和社會角色改變。據(jù)預計,至2020 年COPD將成為全球第5位影響生存時間,生活質量和經(jīng)濟負擔的疾?。?］。AECOPD常是患者入院治療的原因,入院后1年內(nèi)病死率為22%,反復的AECOPD是治療無效和頻繁住院的危險因素,且往往提示預后較差。肺功能測定指標是診斷COPD的金標準,有關AECOPD患者的治療研究受到廣泛關注,尤其是藥物治療研究。本文就目前AECOPD治療研究方面的治療進展綜述如下。

1 AECOPD的定義和分級

2004年,美國ATS/ERS推出的診斷和治療標準,定義AECOPD是疾病自然病程中的一種事件,臨床表現(xiàn)是患者的呼吸困難,咳嗽和(或)痰出現(xiàn)了超過日?；A狀態(tài)的變化,需要為治療進行調(diào)整。我國的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》指出:AECOPD的主要癥狀是氣促加重,常有喘息胸悶 咳嗽加劇,痰量增加,痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等［2］。2004年ATS/ERS推出的COPD診斷治療標準,將AECOPD分為三級, I級：在家治療；Ⅱ級：需住院治療；Ⅲ級：導致呼吸衰竭需入住ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通道治療。PaO2<60 mg 和(或)SaO2<90%, 提示呼吸衰竭,如PaO2<50 mg, PaCO2>70 mg, pH<7.3時提示病情危重。

2 AECOPD的藥物治療進展

2.1 支氣管舒張劑 短效β2受體激動劑較適用于AECOPD的治療,若效果不顯著,建議加用抗膽堿能藥物(異丙托溴銨、噻托溴銨等) 。對于較重的AECOPD,可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。隨機對照試驗提示,第一步應予院外的AECOPD增加支氣管舒張劑的用量,聯(lián)用異丙托溴銨和沙丁胺醇對減輕呼吸困難非常有益。β2受體激動劑,抗膽堿能藥物及茶堿類藥物,由于作用機制不同,且作用于大小不同的氣道及藥代動力學特點不同,它們之間聯(lián)合應用,可獲得更大的支氣管舒張作用.有痰的患者可同時聯(lián)用抗菌藥。對于更嚴重者,可給予數(shù)天較大劑量的霧化吸入,如沙丁胺醇1000 μg加異丙托溴銨250～500 μg, 2～4次/d。

2.2 糖皮質激素 AECOPD住患者宜在應用支氣管舒張劑基礎上口服或靜脈滴注糖皮質激素,劑量要權衡療效和安全性,建議口服強的松30～40 mg/ d,連用7～10 d,也可靜脈滴注甲強的松龍,但不推薦長期使用,有效后漸減量。也可在使用支氣管舒張劑的基礎上,霧化吸入激素,如霧化吸入布地奈德8 mg/d,與靜脈應用強的松龍40 mg/d療效相當,且不良反應明顯小于后者。目前更加注重多種藥物的聯(lián)合應用, 2006年版的COPD和2007年版的COPD的診治指南中,口服或靜脈應用糖皮質激素被推薦與其它治療措施,特別是支氣管舒張劑同時應用于AECOPD住院患者［3］。

2.3 選用合適的抗生素 AECOPD常由細菌感染誘發(fā),故抗生素在AECOPD治療中具有重要地位。當患者呼吸困難加重,咳嗽伴有痰量增多及膿痰時,應根據(jù)COPD的嚴重程度及相應細菌分層情況,結合當?shù)爻Ｒ娭虏【愋图澳退幜餍汹厔莺退幟羟闆r,盡早選擇敏感抗生素。據(jù)報道,約80%的AECOPD是由下呼吸道感染引起,其病原體中40%～50%為細菌,通常輕度和中度加重者致病菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌,重度者除以上細菌外,尚可有腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌及MRSA。發(fā)生銅綠假單胞菌的危險因素有:近期反復住院、頻繁應用抗菌藥物。其它以病毒較多見,包括鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒等。不足10%為非典型病原體,主要是肺炎支原體和肺炎衣原體［4］。一線用藥主要是窄譜抗菌藥,包括阿莫西林、氨芐西林、 匹氨西林,復方新諾明及多西環(huán)素等;二線用藥抗菌譜較廣,包括阿莫西林-克拉維甲酸、喹諾酮類等。具臨床經(jīng)驗給予7～14 d的抗菌治療,文獻報道頭胞吡肟療效較好［5］。對院內(nèi)感染者多聯(lián)用兩種抗菌藥,同時注重革蘭陰性菌的治療。

2.4 其它藥物

2.4.1 呼吸興奮劑 如尼可剎米等,多用于Ⅱ 型呼衰的患者,當患者血氣pH值低于正常而通氣阻力小時,特別是在無創(chuàng)正壓通氣情況下,聯(lián)用尼克剎米治療COPD呼吸衰竭合并肺性腦病的療效優(yōu)于單純無創(chuàng)正壓通氣, 但劑量不宜過大。

2.4.2 祛痰劑 常用藥物有氨溴索、 乙酰半胱氨酸等。文獻報導,氨溴索在呼吸機相關性肺炎的輔助治療中,發(fā)揮了良好的祛痰抑菌作用。

2.4.3 抗氧化劑 有研究顯示, N-乙酰半胱氨酸,可降低疾病反復加重的頻率。如長期應用大環(huán)內(nèi)脂類藥物,可明顯減少AECOPD的次數(shù)。

2.4.4 磷酸二酯酶抑制劑 茶堿制劑如氨茶堿、多索茶堿、二羥丙茶堿、甘油茶堿等,具有很弱的減少炎癥反應作用。還有特異性磷酸二酯酶抑制劑乙酮可可堿,作用強,有阻止中性粒細胞向肺趨化的作用。

2.4.5 NO 吸入一定濃度的NO后,可使肺中的IL-1β, IL-6等細胞因子的濃度降低,減輕炎癥反應的強度,抵制炎性細胞因子的表達,同時降低肺動脈壓力,改善呼吸和循環(huán)。

2.4.6 重組人生長激素(r-hGH)研究表明,經(jīng)r-hGH治療后,患者的血清總蛋白,白蛋白水平均明顯提高,能糾正患者的營養(yǎng)不良狀況,有助于脫機。

2.4.7 其它住院治療措施 適當補充液體和電解質,注意維持水電平衡,注意補充營養(yǎng),抗凝治療,預防并發(fā)癥(如休克、DRC、上消化道出血、胃功能不全等) 。

3 總結

綜上所述, AECOPD的治療應采用綜合性方案,包括使用抗菌類藥物,支氣管舒張劑,糖皮質激素,祛痰劑等,但要注意氧療時AECOPD患者的基礎治療,氧濃度不宜過高,注意可能發(fā)生潛在的CO2的潴留及呼吸性酸中毒,還要注意盡早使用呼吸機,必要時加用呼吸興奮劑等,以上治療措施是相輔相成的,只有合理聯(lián)合應用才能提高AECOPD患者的生活質量, 改善患者的病情,同時要嚴密注意各種藥物所帶來的負面影響。

［1］徐永健,謝俊剛.COPD流行學進展.繼續(xù)醫(yī)學教育, 2007,21(2): 14-16.

［2］中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007修訂版).中華結核和呼吸雜志, 2007, 30(1):8-17.

［3］熊維寧.COPD急性加重期激素治療和機械通氣的應用.實用醫(yī)學進修雜志, 2008,36(1):6-9.

［4］高海燕,陳希勝,張文艷, 等.AECOPD痰培養(yǎng)及藥敏分析.臨床肺科雜志, 2010,15(4):491-492.

［5］裴建奎,邢淵.慢性阻塞性肺病治療進展.中國初級衛(wèi)生保健, 2007,21(1):88-90.

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