癡呆患者留置液囊空腸導(dǎo)管常見(jiàn)問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策

王麗娟，王燕萍，劉雪珍

(浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012)

·臨床護(hù)理·

癡呆患者留置液囊空腸導(dǎo)管常見(jiàn)問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策

王麗娟，王燕萍，劉雪珍

(浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012)

隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)展，中老年人的比例大幅上升，老年癡呆患病人數(shù)逐年增加。癡呆患者因認(rèn)知功能障礙、精神病性癥狀或吞咽困難等原因?qū)е聰z入量不足，采用液囊空腸導(dǎo)管為老年癡呆患者提供營(yíng)養(yǎng)支持。由于癡呆患者的特殊性，在留置液囊空腸導(dǎo)管的過(guò)程中，易出現(xiàn)置管過(guò)程受阻、液囊空腸導(dǎo)管脫出、液囊空腸導(dǎo)管堵塞、反流和誤吸等問(wèn)題。仔細(xì)觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取針對(duì)性的護(hù)理措施，確保了自行進(jìn)食困難的癡呆患者的營(yíng)養(yǎng)需求。

癡呆患者；液囊空腸導(dǎo)管；護(hù)理對(duì)策

Abstract: With the progress of the aging of society and a significant increase in the proportion of elderly the number of Alzheimer people also increased year by year. Dementia illness leads to intake questions due to cognitive impairment, psychotic symptoms or swallowing difficulties and other reasons. Liquid capsule jejunal catheter is used to provide nutritional support for patients with Alzheimer's. Due to the particularity of the patients with dementia, the following things were easily to happen, such as catheterization was closed off, the fluid sac jejunal catheter escape, the fluid sac jejunum the catheter clogging, reflux and aspiration and other issues at the jejunal catheter indwelling fluid sac process. We should strengthen clinical observation to detect the problem, adopt the targeted care measures to ensure the nutrient supply. These guarantee the nutritional needs of difficulty eating dementia patients.

Keywords: dementia ; sac duct jejunum; nursing strategy

老年癡呆患者常因認(rèn)知功能障礙、精神病性癥狀或吞咽困難導(dǎo)致攝入量不能滿足機(jī)體需要，而且癡呆患者年齡大，常伴有多種軀體疾病，能量消耗大，極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎等多種并發(fā)癥，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持十分必要?？漳c營(yíng)養(yǎng)支持的方法是完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法之一，可通過(guò)腸道吸收提供人體各種必需的營(yíng)養(yǎng)，改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少了誤吸的發(fā)生率[1]。由于癡呆患者智能減退，理解困難，不配合、躁動(dòng)不合作，以及患者本身胃腸功能減退，加之多數(shù)癡呆患者應(yīng)用抗精神病藥物，也會(huì)影響胃腸功能等因素，給鼻腸管的護(hù)理帶來(lái)一定的困難，易出現(xiàn)各種問(wèn)題。既往報(bào)道鼻腸管方法是在胃鏡或X線引導(dǎo)下進(jìn)行[2]，這在癡呆患者中不易開(kāi)展。我科近年來(lái)按照常規(guī)留置胃管方法將液囊空腸導(dǎo)管置入胃腔內(nèi)，利用液囊的重力和機(jī)體胃腸蠕動(dòng)將帶有液囊的導(dǎo)管送入空腸取得較好的效果[3]。但我們?cè)诹糁靡耗铱漳c導(dǎo)管的臨床護(hù)理中也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，達(dá)到了預(yù)期的效果。

1臨床資料

1.1 一般資料

2008年6月至2011年6月入住我科的老年性癡呆和血管性癡呆患者，符合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指征及留置液囊空腸導(dǎo)管指征患者，并獲取監(jiān)護(hù)人的知情同意。共60例，年齡65～85歲，平均年齡(75±4.3)歲，其中男38例，女22例。老年性癡呆25例，血管性癡呆35例。伴隨疾?。禾悄虿?0例，高血壓15例，心臟病15例，前列腺增生10例。

1.2 置管前準(zhǔn)備

選用液囊空腸管(浙江省衢州市迅康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))型號(hào)2-B，專利號(hào)ZL03115803X。檢查空腸管管腔及液囊的完整性。導(dǎo)絲拔出，將石蠟油倒入空腸管以充分潤(rùn)滑管腔后，再將導(dǎo)絲插入，這樣可以充分潤(rùn)滑管道，將管腔阻力降到最低。檢查導(dǎo)絲前端是否在管腔內(nèi)。置管前30分鐘肌注甲氧氯普胺針10mg促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。

1.3 置管方法

一人協(xié)助，將患者取坐位，頭前傾，檢查一側(cè)鼻腔并清理鼻孔，按照置胃管的方法置管，判定空腸管到達(dá)胃腔[4]后，將導(dǎo)絲先拔出5cm，再將空腸管插入5cm，反復(fù)上述動(dòng)作，共再置管10cm。判斷是否在胃內(nèi)方法與普通胃管相同。將生理鹽水2.5ml注入液囊。固定空腸管。記錄初始深度。2小時(shí)后觀察液囊空腸管露在體外的刻度，判斷管道是否進(jìn)入空腸，當(dāng)液囊空腸管進(jìn)入體內(nèi)達(dá)到100～120cm時(shí)，做腹部平片確定導(dǎo)管已經(jīng)在空腸。

1.4 置管后處理

置鼻空腸管當(dāng)日先滴注溫生理鹽水或5%葡萄糖水(37～42℃)200～500 ml/天 ，可根據(jù)患者尿量及心功能情況調(diào)整腸內(nèi)和腸外液體量。

2 常見(jiàn)問(wèn)題及可能原因分析

2.1 置管過(guò)程受阻

在咽喉部受阻較多見(jiàn)，有12人次，占20%。

2.1.1 常見(jiàn)原因 (1)癡呆患者是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，尤其是晚期患者，吞咽功能減退；(2)由于癡呆患者認(rèn)知功能減退或存在精神病性癥狀，雖然置管前充分說(shuō)明置管的意義及心理安慰，但其仍不能正確理解認(rèn)知留置空腸管的意義，故對(duì)置管操作不配合；(3)置管受阻的部位與人體生理結(jié)構(gòu)、生理性狹窄有關(guān)。

2.1.2 護(hù)理對(duì)策 (1)體位：盡量給患者取坐位；(2)插管前為能取得患者的配合，常規(guī)宣教無(wú)法達(dá)到效果，予喂少量開(kāi)水，讓患者做吞咽動(dòng)作，評(píng)估咽喉部對(duì)異物刺激敏感性，如無(wú)嗆咳患者插管較順利，如有嗆咳，刺激后的咳嗽將呼吸道分泌物清理后，插入也較順利；(3)插管時(shí)：插至咽喉部時(shí)適當(dāng)暫停，給患者喂少量開(kāi)水，在患者吞咽時(shí)往下送管，一邊喂少量水一邊插入，送管特別順利。如果患者嗆咳明顯，喂水則不安全，可以觀察患者呼吸，在呼氣時(shí)插入。其余方法技巧同普通胃管。

2.1.3 護(hù)理成效 經(jīng)過(guò)上述處理，置管過(guò)程較為順利，減少了反復(fù)置管的次數(shù)，節(jié)約了置管時(shí)間，從而減輕患者痛苦。

2.2 液囊空腸導(dǎo)管脫出

共5例，自行拔除3例，劇烈咳嗽或惡心導(dǎo)致導(dǎo)管脫出2例，其中有2例脫出的導(dǎo)管液囊已破裂。

2.2.1 常見(jiàn)原因 (1)老年癡呆患者由于疾病的特殊性，他們不能理解插管目的要求也不會(huì)配合，時(shí)常用手去抓空腸管，因此稍有不慎就被患者自行拔掉，此情況多發(fā)生于夜間或給患者做檢查時(shí)；(2)患者咳嗽或惡心嘔吐導(dǎo)致管道脫出；(3)液囊破裂。

2.2.2 護(hù)理對(duì)策 (1)對(duì)于有自行拔除可能的患者，不僅要把液囊空腸導(dǎo)管妥善固定良好，關(guān)照護(hù)理員多加看護(hù)外，必要時(shí)用保護(hù)帶或保護(hù)手套把患者雙手給予適當(dāng)保護(hù)。使用保護(hù)措施前向患者家屬及患者充分說(shuō)明情況，在知情同意下實(shí)施保護(hù)；(2)對(duì)于液囊空腸導(dǎo)管尚未進(jìn)入空腸的患者，咳嗽或惡心明顯時(shí)可以適當(dāng)在鼻部用膠布粘貼，避免隨著咳嗽和惡心被帶出，咳嗽或惡心停止及時(shí)解除膠布粘貼，利于管道隨著腸蠕動(dòng)自行進(jìn)入空腸；(3)對(duì)于尚未完全脫出，還剩40厘米以上的可以給予少量經(jīng)口喂水(可重復(fù))，隨著吞咽時(shí)食道平滑肌的蠕動(dòng)，液囊空腸導(dǎo)管會(huì)自行進(jìn)入胃腸道，切不可硬往里塞，因?yàn)橐耗铱漳c管材質(zhì)柔軟，極易在鼻咽部折疊。必要時(shí)遵醫(yī)囑用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)藥物，觀察導(dǎo)管長(zhǎng)度并記錄；(4)注意預(yù)防和及時(shí)處理呼吸道炎癥，常規(guī)予以搖高床頭，定時(shí)翻身拍背，口腔護(hù)理，合理安排營(yíng)養(yǎng)液輸入時(shí)間、速度。根據(jù)人體生物鐘特點(diǎn)，營(yíng)養(yǎng)液盡量在白天輸入，在嚴(yán)密觀察下避免各種反流誤吸的機(jī)會(huì)；有呼吸道癥狀積極治療呼吸道感染。

2.2.3 護(hù)理成效 (1)通過(guò)宣教指導(dǎo)、約束帶和約束手套使用，僅發(fā)生1例自行拔管，原因是約束手套滑脫，可見(jiàn)針對(duì)自行拔管者采用約束保護(hù)是行之有效的。在約束保護(hù)過(guò)程中嚴(yán)格按照約束保護(hù)要求做好各項(xiàng)護(hù)理；(2)對(duì)于尚未完全拔出的導(dǎo)管通過(guò)經(jīng)口喂水處理，均能很好地自動(dòng)下管，減少重復(fù)置管次數(shù)；(3)對(duì)于患者劇烈咳嗽和惡心時(shí)采用鼻部固定，并積極控制呼吸道感染。但是對(duì)于液囊已經(jīng)破裂的無(wú)效，即便是鼻部不出來(lái)，口腔中也會(huì)出來(lái)，所以護(hù)士在鼻飼時(shí)要注意定時(shí)觀察口腔是否有液囊空腸導(dǎo)管盤著，避免危險(xiǎn)發(fā)生。

2.3 液囊空腸導(dǎo)管的堵塞

共發(fā)生6例次，2例發(fā)生在2種不同營(yíng)養(yǎng)液連續(xù)輸注時(shí)，3例發(fā)生在置管時(shí)間大于4周，1例發(fā)生于注入未充分研磨的固體藥物時(shí)。

2.3.1 常見(jiàn)原因 (1)2種不同的營(yíng)養(yǎng)液特性不同，在管內(nèi)流動(dòng)慢，接觸時(shí)間較長(zhǎng)，易凝結(jié)成塊；(2)口服藥物未經(jīng)研碎即注入空腸管導(dǎo)致導(dǎo)管局部變窄或?qū)Ч苣┒碎_(kāi)孔受堵；(3)營(yíng)養(yǎng)液濃度高、粘稠度大、流速緩慢，粘附于管壁造成堵管；(4)空腸管管徑較細(xì)，由于液囊空腸導(dǎo)管受到注液時(shí)管腔內(nèi)壓力升高所致機(jī)械性損傷、營(yíng)養(yǎng)液在管腔內(nèi)的化學(xué)性侵蝕及胃液對(duì)管道的化學(xué)性損害，故長(zhǎng)期留置后易使空腸管管腔狹窄、粘連、阻塞。

2.3.2 護(hù)理對(duì)策 (1)至少4小時(shí)脈沖式?jīng)_管一次，沖掉沉積在液囊空腸導(dǎo)管壁上的營(yíng)養(yǎng)液，避免造成管壁狹窄；(2)在輸注前后以及2瓶營(yíng)養(yǎng)液之間用溫開(kāi)水沖管，減少不同營(yíng)養(yǎng)液的混合，避免凝塊產(chǎn)生；(3)經(jīng)空腸管注藥時(shí)，將藥物碾碎呈粉狀，充分溶解后注入；(4)在患者病情允許的情況下，加快營(yíng)養(yǎng)液輸入速度，也能減少營(yíng)養(yǎng)液的沉積；(5)發(fā)現(xiàn)堵管后，可用10～20ml注射器用溫開(kāi)水進(jìn)行反復(fù)加壓抽吸，排除堵塞，也可適當(dāng)將液囊空腸導(dǎo)管外拔出一些，再用10～20ml注射器用溫開(kāi)水進(jìn)行反復(fù)加壓抽吸，排除堵塞，如果不能排除堵塞，應(yīng)拔除空腸管，更換新管重新插管。

2.3.3 護(hù)理成效 (1)針對(duì)堵塞的原因采取了積極的應(yīng)對(duì)措施，排除了液囊空腸導(dǎo)管的堵塞。在6例堵管中，其中2例完全通暢，余4例導(dǎo)管堵塞情況未改善。液囊空腸導(dǎo)管發(fā)生堵塞后再進(jìn)行維護(hù)，效果明顯減弱，提醒我們液囊空腸導(dǎo)管堵塞的問(wèn)題重在預(yù)防；(2)在導(dǎo)管的維護(hù)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)堵管最容易在第4周發(fā)生，提示在置管的第2、3周是導(dǎo)管維護(hù)的關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)，只要預(yù)防措施到位就能有效降低堵塞的發(fā)生。

2.4 反流和誤吸

發(fā)生反流5例，多發(fā)生于夜間和患者本身軀體狀況欠佳時(shí)(感染2例，電解質(zhì)紊亂1例，心衰1例，腦梗再發(fā)1例)。

2.4.1 常見(jiàn)原因 (1)夜間迷走神經(jīng)張力增高，腺體分泌增加，加之患者吞咽功能減退，故易反流誤吸；(2)患者身體虛弱，胃腸功能減退；(3)體位不當(dāng)；(4)營(yíng)養(yǎng)劑量過(guò)大或輸注過(guò)快。

2.4.2 護(hù)理對(duì)策 (1)確保液囊空腸導(dǎo)管位置正確，鼻飼前檢查導(dǎo)管位置、長(zhǎng)度，通過(guò)觀察導(dǎo)管穿出鼻孔處的標(biāo)記變化，發(fā)現(xiàn)空腸管少于50cm時(shí)暫停輸注。如水囊已經(jīng)破裂，給予拔出并更換新管重新插入；(2) 控制滴速，采取持續(xù)勻速泵入，速度宜由20～30 ml/h開(kāi)始逐漸增加，如果耐受良好，則可以25～50ml/h的速度遞增，3～5天的可以達(dá)到100～125ml/h。一般不超過(guò)100～125ml/h；(3)根據(jù)人體生理晝夜節(jié)律變化和患者病情，鼻飼時(shí)間常規(guī)在晚上8點(diǎn)前輸注完畢，避免夜間胃腸蠕動(dòng)緩慢造成反流；(4) 輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)取患者半臥位，床頭抬高至35～40度，借重力作用可防止反流、誤吸；(5)定時(shí)監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)液排空情況，每4h檢查患者營(yíng)養(yǎng)液排空及管道通暢情況，調(diào)整滴注速度，即用注射器回抽營(yíng)養(yǎng)液量的多少，對(duì)于老年患者，殘余量大于100ml要引起重視，需要減慢或暫停營(yíng)養(yǎng)液的輸注。

2.4.3 護(hù)理成效 經(jīng)過(guò)采用上述預(yù)防方法和定時(shí)回抽判斷營(yíng)養(yǎng)液排空對(duì)策，效果良好。5例患者均有營(yíng)養(yǎng)液排空不佳且大于100ml，采取了減慢速度和暫停輸注營(yíng)養(yǎng)液的方法，未發(fā)生因營(yíng)養(yǎng)液反流引起肺炎的并發(fā)癥。護(hù)理上能及早地發(fā)現(xiàn)胃腸蠕動(dòng)減慢狀況，為營(yíng)養(yǎng)液輸注速度的調(diào)整提供了依據(jù)，減少反流和誤吸的發(fā)生，規(guī)避安全隱患。

4 小結(jié)

隨著社會(huì)的發(fā)展，老年癡呆患病人數(shù)逐年增加，由于疾病本身的特殊性，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持已成為老年癡呆患者營(yíng)養(yǎng)支持的重要組成部分，尤其是對(duì)于晚期癡呆患者和由于精神病性癥狀拒食患者。液囊空腸導(dǎo)管作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑，在臨床上解決了許多老年癡呆患者的營(yíng)養(yǎng)不良，減少胃管返流誤吸等問(wèn)題，并保證患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，促進(jìn)疾病恢復(fù)、延長(zhǎng)壽命。我們應(yīng)用液囊空腸導(dǎo)管給予癡呆患者營(yíng)養(yǎng)支持，雖然在應(yīng)用初期出現(xiàn)堵管、拔管等問(wèn)題，但經(jīng)過(guò)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并加強(qiáng)相應(yīng)護(hù)理后和有效應(yīng)對(duì)措施，上述問(wèn)題基本可以避免，因此使患者受益更大。老年癡呆患者認(rèn)知功能、生活能力逐漸喪失，機(jī)體各機(jī)能逐漸下降，且下降的不平衡，病情表現(xiàn)變化大，各不相同，且常伴有精神癥狀，患者不能正確表達(dá)自己需求和不適，護(hù)理好這類患者這就需要我們付出更多的愛(ài)心和耐心，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床上問(wèn)題并及時(shí)解決，才能讓老人在生命的最后一程走得幸福、安詳。

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Thefrequentquestionandnursingstrategyofdementiathatplacedwithballoon-retainedjejunalfeedingtube

WANGLijuan,WANGYanping,LIUXuezhen

(Zhejiang Province Tongde Hospital, Hangzhou 310012,China)

R473.74

B

1672-0024(2013)05-0039-03

王麗娟(1975-)，女，浙江建德人，本科，主管護(hù)師。研究方向：老年患者臨床護(hù)理及管理