甲狀腺手術(shù)術(shù)式演變進(jìn)展

伍盛華

甲狀腺手術(shù)術(shù)式演變進(jìn)展

伍盛華

甲狀腺手術(shù)；術(shù)式演變；進(jìn)展

甲狀腺是臨床中比較常見(jiàn)的疾病之一，而在內(nèi)分泌系統(tǒng)中，該疾病的發(fā)病率為居于首位水平，要徹底的治療該疾病需借助于外科手術(shù)。對(duì)于該疾病的治療，為保證患者的生命健康，需要對(duì)疾病進(jìn)行正確的診斷，并且根據(jù)診斷結(jié)果，采取合理、針對(duì)性強(qiáng)的手術(shù)方式進(jìn)行治療，可有效減少各種并發(fā)癥出現(xiàn)的概率[1]。對(duì)于甲狀腺疾病的治療水平以及重視的程度是衡量一個(gè)國(guó)家形象的標(biāo)志之一。

1 概述

甲狀腺的疾病主要的分為內(nèi)科和外科類(lèi)型。內(nèi)科治療的疾病主要有甲狀腺功能亢進(jìn)以及各種甲狀腺的炎癥等。外科的類(lèi)型主要有甲狀腺腫以及甲狀腺腫瘤[2]。目前對(duì)與甲狀腺的治療，我國(guó)正在努力探討比較高效的方法。甲狀腺發(fā)病的類(lèi)型和種類(lèi)繁多，并且，近幾年發(fā)病率呈現(xiàn)著逐漸升高的趨勢(shì)，一般在臨床上，主要采取藥物治療或是碘131的方式進(jìn)行治療，而外科手術(shù)是目前較常見(jiàn)且可靠的方式之一，目前出現(xiàn)各種術(shù)式的名稱(chēng)令人眼花繚亂，甚至出現(xiàn)了甲狀腺探查術(shù)、甲狀腺單葉全切術(shù)等。要知道單葉單側(cè)無(wú)法全切，因此對(duì)甲狀腺手術(shù)的術(shù)式及其進(jìn)行甄別，并且對(duì)其演變過(guò)程進(jìn)行分析就顯得尤其重要，其不僅可有效提高甲狀腺手術(shù)的治療效果和醫(yī)院聲譽(yù)，還可以讓患者更加科學(xué)的了解甲狀腺有關(guān)知識(shí)，為配合甲狀腺的治療并且建立對(duì)抗甲狀腺疾病的信心都有很大的幫助[3]。

2 規(guī)范的甲狀腺術(shù)式進(jìn)展

根據(jù)2009年版本的分化型甲狀腺癌指南，其明確指出規(guī)范甲狀腺術(shù)式主要有三種，甲狀腺單葉切除術(shù)可包括或不包括峽部（LT）、甲狀腺全切除術(shù)（TT）、甲狀腺近全切除術(shù)（NTT）。

2.1 甲狀腺的單葉切除術(shù)采取甲狀腺單葉切除手術(shù)患者應(yīng)該滿(mǎn)足的情況為腫瘤較小，直徑小于1cm，并且只有單個(gè)的癌癥結(jié)節(jié)，腫瘤位于甲狀腺內(nèi)、并且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，屬于低風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤患者。該方案主要的特點(diǎn)就是技術(shù)要求比較低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，可保留了一側(cè)甲狀腺，因此在手術(shù)后，甲狀腺以及甲狀旁腺的代償功能都比較正常，不會(huì)引起很?chē)?yán)重的并發(fā)癥患者不用終生服用含有甲狀腺的素片以及鈣片[4]。該術(shù)式中，比較常見(jiàn)高分化甲狀腺手術(shù)方式有一個(gè)側(cè)葉來(lái)全切除術(shù)；一個(gè)側(cè)葉的全切除術(shù)；一個(gè)側(cè)葉的全切除術(shù)＋中央紙質(zhì)頸淋巴結(jié)的清掃手術(shù)；一個(gè)側(cè)葉全切除術(shù)＋同一側(cè)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；雙側(cè)的葉次全切切除術(shù)；一個(gè)側(cè)葉的全切除術(shù)＋對(duì)側(cè)葉的次全切除術(shù)；一個(gè)側(cè)葉的全切除術(shù)＋對(duì)側(cè)葉的次全切＋中央組織的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；一個(gè)側(cè)葉的全切除術(shù)＋對(duì)側(cè)葉的次全切除術(shù)＋一側(cè)思維頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；一個(gè)側(cè)葉的全切除術(shù)＋對(duì)側(cè)葉的次全切除術(shù)＋雙側(cè)的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)等方式[5]。

2.2 甲狀腺的全切除手術(shù)甲狀腺全切除術(shù)是指將一個(gè)側(cè)葉的甲狀腺全部切除，而并不是將兩個(gè)側(cè)葉的甲狀腺全部切除。一般保留相對(duì)一側(cè)的全部或部分甲狀腺組織，從而維持甲狀腺所需要的生理功能[6]。該方式適用于一個(gè)側(cè)葉多發(fā)性甲狀腺瘤，占據(jù)著一個(gè)側(cè)葉的巨大腺瘤或是囊腫，從而使得正常甲狀腺組織的結(jié)構(gòu)失去等；比較小的孤立性結(jié)節(jié)，并且經(jīng)過(guò)病理性證實(shí)為原位癌。目前該術(shù)式可以采用的主要范式有甲狀腺全切除手術(shù)＋中央的組織頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；甲狀腺全切除手術(shù)＋一側(cè)的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；甲狀腺全切除術(shù)＋雙側(cè)的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)等[7]。

2.3 甲狀腺的近切除術(shù)甲狀腺的近切除術(shù)主要指切除大部分通過(guò)肉眼可以看見(jiàn)的甲狀腺組織，而僅暴露少量的、附著在環(huán)甲肌周?chē)男∮?g的甲狀腺組織[8]。其療效與甲狀腺的全切除術(shù)一樣，都不會(huì)對(duì)碘131的治療以及長(zhǎng)期的精確監(jiān)控、隨訪產(chǎn)生很大影響。而所出現(xiàn)的甲狀腺的次全切除術(shù)指的是所保留的甲狀腺的組織大于1g，而這樣的治療方法是不適用于治療甲狀腺癌癥的。因?yàn)榧谞钕俚拇稳谐氖中g(shù)通過(guò)保留比較多的后背側(cè)的腺體以及被膜等避免在手術(shù)中保留甲狀旁腺以及顯露喉返神經(jīng)時(shí)候所需要的技能性的要求。而帶來(lái)后果是殘留部分甲狀腺體會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況[9]。更加重要的是會(huì)影響手術(shù)之后通過(guò)觀察甲狀腺乳頭癌以及濾泡等癌癥和腫瘤標(biāo)志物等對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)控和隨訪，和后續(xù)通過(guò)碘 131的方式對(duì)患者來(lái)進(jìn)行治療。根據(jù)甲狀腺解剖學(xué)的特點(diǎn)，甲狀腺的近全切除術(shù)改變了傳統(tǒng)的手術(shù)術(shù)式的操作盲目性，且將操作變得更加的清晰化更加解剖化等，則避免了對(duì)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損害，可以明顯的減少出血的概率，較大降低大出血或血腫帶來(lái)的呼吸抑制等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 腔鏡輔助下的甲狀腺切除術(shù)甲狀腺疾病的高發(fā)人群為女性，并且采用傳統(tǒng)方式進(jìn)行甲狀腺手術(shù)會(huì)使患者頸部留下手術(shù)疤痕，并且在切斷了皮神經(jīng)之后會(huì)導(dǎo)致術(shù)后患者的頸部出現(xiàn)不適感以及異常感等，會(huì)給愛(ài)美女性帶來(lái)巨大的心理負(fù)擔(dān)，因此，現(xiàn)在手術(shù)對(duì)患者美容提出了更高的要求。而腔鏡治療方式是目前療效較好治療甲狀腺的方式。

最近幾年，隨著腔鏡手術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，為腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺疾病治療提供了很好的技術(shù)基礎(chǔ)。于1996年世界上報(bào)道了第1例患者通過(guò)腔鏡的技術(shù)來(lái)對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行了大部分的切除術(shù)，1997年，報(bào)道了世界上第1例通過(guò)腔鏡手術(shù)來(lái)進(jìn)行的甲狀腺腺葉的切除手術(shù)，該手術(shù)產(chǎn)生了較好美容效果，之后在全世界范圍內(nèi)開(kāi)展了腔鏡行使甲狀腺手術(shù)的探討和研究[10]。由于頸部的間隙比較小，因此在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，空間也就較小，在進(jìn)行操作以及止血時(shí)存在很大困難。而2001年6月仇明學(xué)者完成了我國(guó)的第1例用腔鏡技術(shù)完成的甲狀腺切除手術(shù)。此后，腔鏡手術(shù)治療甲狀腺在我國(guó)得到了快速的發(fā)展。目前為止，我國(guó)通過(guò)腔鏡技術(shù)成功進(jìn)行的甲狀腺手術(shù)達(dá)到了3000多例[11]。

2.5 Miccoli 術(shù)式而由1998年開(kāi)始得到關(guān)注的腔鏡輔助小切口甲狀腺手術(shù)，也被稱(chēng)做Miccoli術(shù)式，該方式的主要特點(diǎn)是美容的微創(chuàng)手術(shù)，在腔鏡的輔助下完成小切口的甲狀腺手術(shù)其（全稱(chēng)為Minimally invasive video-assisted thyroidectomy,MIVAT）[14]。該手術(shù)術(shù)式主要類(lèi)型包括單側(cè)的側(cè)葉部分切除手術(shù)、雙側(cè)的腺葉全切除手術(shù)以及中央的組織淋巴結(jié)清掃術(shù)等。該疾病的適應(yīng)癥為甲狀腺的結(jié)節(jié)直徑要小于3cm，對(duì)碘131方式進(jìn)行治療有禁忌的Grave’s患者，但要求甲狀腺要小于20ml，無(wú)甲狀腺炎癥病史、頸部未手術(shù)或是放射史并且是低危的甲狀腺乳頭狀癌癥患者[13]。在行使微創(chuàng)的腔鏡下小切口甲狀腺切除手術(shù)時(shí)，一般在胸骨部分切跡的上方2cm左右的地方切一條長(zhǎng)度大約為 1.5～2.5cm 的水品切口，內(nèi)鏡以及手術(shù)所用的器械都是從這個(gè)切口放置。Miccoli等的總結(jié)出一般的行駛腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的平均時(shí)間為32.5min，時(shí)間間隔在20～120min；雙側(cè)腺葉的全切除術(shù)平均時(shí)間為 44.2min，間隔時(shí)長(zhǎng)為30～130min；雙側(cè)腺葉全切除術(shù)加上中央組織淋巴結(jié)清掃術(shù)的平均時(shí)間為57min，時(shí)間間隔上與傳統(tǒng)治療方式無(wú)明顯的差別[14]。

3 總結(jié)

在跨學(xué)科的發(fā)展及各種先進(jìn)技術(shù)引進(jìn)下，甲狀腺治療技巧也在不斷的發(fā)展。采取手術(shù)治療方法對(duì)于甲狀腺具有很好的療效，特別是對(duì)于良性腫瘤，可對(duì)其進(jìn)行根治，并且減少?gòu)?fù)發(fā)的概率[15]。手術(shù)過(guò)程中采用小切口的方式進(jìn)行治療可實(shí)現(xiàn)皮內(nèi)縫合，并且不影響患者的外觀，從而容易被接受[16]。并且手術(shù)的過(guò)程剪短，而對(duì)手術(shù)過(guò)程的高要求使在進(jìn)行操作時(shí)需要精細(xì)化的進(jìn)行操作，以此可有效減少各種并發(fā)癥出現(xiàn)的概率。手術(shù)過(guò)程中需要注意問(wèn)題主要有避免手術(shù)過(guò)程中以及后續(xù)的出血、預(yù)防器官的軟化喉返神經(jīng)的損傷、對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行保護(hù)以及防止疾病的復(fù)發(fā)等[17]。由于甲狀腺臨近頸部，因此其操作過(guò)程會(huì)出現(xiàn)很多并發(fā)癥，與其相關(guān)聯(lián)幾種手術(shù)的術(shù)式就包括解剖臨近喉返神經(jīng)術(shù)式、精細(xì)化被膜解剖的術(shù)式以及保留甲狀腺的后背膜術(shù)式的方式等[18]。

總之，甲狀腺的手術(shù)規(guī)范術(shù)式為三種類(lèi)型，而其方法卻在不斷的發(fā)展變化，為尋找更加高效的治療方式，還需要醫(yī)學(xué)工作者進(jìn)行積極的探索。

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1673-5846(2013)09-0522-03

廣西北流市中醫(yī)醫(yī)院，廣西玉林 537400