淺談胎盤滯留

劉 平

淺談胎盤滯留

劉 平

胎盤滯留胎兒娩出后30min，胎盤尚未娩出者，稱為胎盤滯留，是指在第三產(chǎn)程的時(shí)侯，全部或者部分的胎盤、或胎膜留在子宮內(nèi)。是產(chǎn)后發(fā)生出血的一個(gè)重要原因。近些年來，由于人工流產(chǎn)、刮宮術(shù)、有剖宮產(chǎn)史及繼發(fā)子宮內(nèi)膜感染等因素的增加，胎盤滯留有逐年上升的趨勢，約占產(chǎn)后出血原因的20%左右。但是如果胎盤尚未全部從子宮壁剝離，雖然發(fā)生了胎盤滯留，可在一段時(shí)間不出現(xiàn)出血。因此，胎盤滯留的正確處理，是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵，對降低產(chǎn)婦死亡率有著重要的意義。

胎盤滯留；原因；效果評價(jià)

雖然胎盤滯留的診斷并不困難但及時(shí)而準(zhǔn)確的診斷，與正確對癥的處理卻與預(yù)后密切相關(guān)。產(chǎn)后出血患者的生存率取決于處理所用時(shí)間的長短。近些年來本病有逐年上升趨勢，其后果不容樂觀和忽視。本文介紹多年來對胎盤滯留的原因、預(yù)防和處理的經(jīng)驗(yàn)。

1 胎盤滯留的原因

1.1 子宮收縮乏力第三產(chǎn)程中產(chǎn)婦腹壁松弛、子宮收縮無力，同時(shí)因膀胱極度充盈，胎盤雖然從子宮壁上剝離，大部分還滯留在子宮腔內(nèi)。部分產(chǎn)婦是胎盤剝離，仍有部分還附著于子宮壁上，出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向。子宮的狹窄環(huán)是在子宮上段與下段交界處形成的，如果在第三產(chǎn)程過早地揉擠子宮，強(qiáng)行壓出胎盤的方法不當(dāng)便可引起胎盤滯留。

1.2 宮縮不協(xié)調(diào)子宮局部肌纖維收縮發(fā)生異常，子宮某一部位的收縮環(huán)，使已剝離的胎盤被卡在環(huán)上方，引起胎盤嵌頓。在胎膜早破、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)以及難產(chǎn)等情況下易發(fā)生。

1.3 子宮本身的問題子宮內(nèi)膜發(fā)炎、內(nèi)膜粗糙又發(fā)育不良、有多次刮宮或人工流產(chǎn)史，胎盤附著后不易剝離，有些產(chǎn)婦的胎盤面積大卻很薄，附著于發(fā)育較差的內(nèi)膜，不能完全剝離胎盤，導(dǎo)致胎盤粘連，最終因胎盤殘留而形成胎盤植入。子宮畸形或妊娠合并子宮肌瘤等也是發(fā)病的誘因。底蛻膜發(fā)育不良，完全或部分缺失時(shí)，致使受精卵在絨毛附近著床時(shí)異常。在正常的情況下，胎盤自動(dòng)娩出后，子宮里面是一個(gè)空腔，但仍會(huì)繼續(xù)收縮，及時(shí)關(guān)閉子宮內(nèi)的小血管斷端，暫時(shí)起到止血作用。假如胎盤只是部分從子宮壁上剝離，那么子宮便不會(huì)再正常收縮，出血的小血管仍會(huì)持續(xù)的出血。如果胎兒娩出后30～40min內(nèi)，胎盤仍然不娩出，就會(huì)增加10倍大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2 胎盤滯留后的正確處理

2.1 人工胎盤剝離術(shù)消毒會(huì)陰四周皮膚，戴好無菌手套，先用右手沿著臍帶方向經(jīng)陰道伸入子宮內(nèi)摸找胎盤的邊緣，手掌翻向胎盤的母體面，手背貼著宮壁側(cè)面，用手指慢慢將胎盤自宮壁處逐漸分離。胎盤完全剝離后，稍停片刻，等待子宮收縮時(shí)，再將手慢慢的退出子宮腔，完整的取出胎盤[1]。仔細(xì)檢查人工剝離出來的胎盤是否完整，防止胎盤小葉繼續(xù)殘留在子宮腔內(nèi)引起繼發(fā)性出血。如發(fā)現(xiàn)有殘留物遺留在子宮腔內(nèi)應(yīng)立即再次行工人剝離術(shù)，酌情選擇日期再次清宮，人工剝離術(shù)后要用宮縮劑促進(jìn)子宮收縮來止血，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2.2 處理粘連的胎盤人工剝離術(shù)取胎盤無效時(shí)會(huì)出血過多，必須盡快輸液、輸血以防止休克。術(shù)者做鋸齒狀向上剝離時(shí)，須待胎盤完全剝離后方可取出，不可尚未完全剝離就急于撕拉，一定要小心謹(jǐn)慎附著在子宮底以及子宮角處的胎盤。粘連的胎盤取出后要詳細(xì)檢查是否完整無損，一定要一次性完成，杜絕反復(fù)多次進(jìn)入子宮腔而引起感染[2]。

2.3 胎盤植入時(shí)的處理胎盤植入時(shí)可選擇手術(shù)療法，經(jīng)大量宮縮劑等處理無效時(shí)，應(yīng)盡早行開腹探查術(shù)。如果胎盤植入淺表層小于5cm×6cm時(shí)，可用彎剪刀植入灶剪除胎盤，并用一次性刮匙將植入灶刮干凈，再用1號羊腸線用縫褥式法縫合止血，以保留宮。

2.4 嵌頓性胎盤時(shí)的處理發(fā)生胎盤嵌頓時(shí)，如果出血量少，可先皮下注射1%腎上腺素1mg，也可酌情同時(shí)肌肉注射阿托品0.5mg[3]。如果出血量較多，應(yīng)立即輸液、輸血，維持體內(nèi)循環(huán)血量，如果需再次手取胎盤時(shí)，必須在全麻下行手指擴(kuò)張術(shù)。

3 預(yù)防

做好計(jì)劃生育宣傳工作，增強(qiáng)婦女孕期保健意識，強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生宣傳指導(dǎo)工作。避免近期內(nèi)反復(fù)多次刮宮，防止子宮內(nèi)感染的發(fā)生。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，盡量減少不必要的子宮疤痕形成。產(chǎn)前應(yīng)仔細(xì)檢查膀胱充盈程度，膀胱極度充盈又不能自行排尿者應(yīng)行留置導(dǎo)尿術(shù)，嚴(yán)防尿潴留使部分已經(jīng)剝離的胎盤繼發(fā)滯留于子宮內(nèi)。胎兒娩出后不可急于擠揉子宮，也不要強(qiáng)行牽拉臍帶，以免引起子宮峽部的異常收縮，出現(xiàn)痙攣性狹窄環(huán)而使胎盤嵌頓[4]。嚴(yán)密觀察胎盤剝離征象與時(shí)間，胎盤多在胎兒娩出后10～15min內(nèi)剝離，一旦剝離，助產(chǎn)者經(jīng)腹壁輕輕按摩子宮。

4 體會(huì)

4.1 胎盤滯留的治療

4.1.1 首先止血如果胎盤已在子宮壁上剝離但尚未排出而且膀胱又極度充盈時(shí)應(yīng)考慮先行留置導(dǎo)尿術(shù)，盡量使膀胱排空，先用一只手按摩子宮，再輕壓子宮底使子宮收縮，另一只手再輕輕的牽拉臍帶，協(xié)助胎盤排出[5]；如果胎盤有粘連，所排出的胎盤有缺損，應(yīng)酌情考慮做人工胎盤剝離術(shù)，取出殘留子宮的胎盤組織，如果取殘留胎盤有困難時(shí)，可選用大號鈍刮匙刮凈宮腔；如果用手取嵌頓在狹窄環(huán)以上的胎盤有阻力時(shí)，必須在全麻下用手指擴(kuò)張將胎盤取出；若為胎盤植入，必須行子宮切除術(shù)[6]，決不可強(qiáng)行用手剝離挖取，以免因子宮穿孔而導(dǎo)致大出血。對堅(jiān)持要保留生育能力的孕婦，可在切除植入部分胎盤后修復(fù)子宮壁，暫時(shí)將胎盤滯留于宮腔內(nèi)，應(yīng)用抗生素嚴(yán)格控制感染，待宮腔內(nèi)胎盤逐漸溶解吸收后再自然排出。

4.1.2 無論采取何種有效止血措施，積極防治休克必須放在首領(lǐng)。流血過多的產(chǎn)婦，應(yīng)使用提高機(jī)體抵抗力的藥物，嚴(yán)防發(fā)生產(chǎn)褥期感染[7]，甚至發(fā)展至敗血癥而危及生命。如果人工剝離胎盤困難，又未能自然娩出，陰道流血止血效果不佳，休克未能糾正，控制感染效果不滿意，屬于無效胎盤；糾正休克后，陰道流血恢復(fù)正常，血壓、脈搏穩(wěn)定，合并感染得到控制，血紅蛋白恢復(fù)在9g以上，屬于好轉(zhuǎn)的胎盤；胎盤自然娩出后，陰道停止流血，子宮收縮良好，血壓、脈搏穩(wěn)定，血紅蛋白恢復(fù)在9g以上，屬于治愈的胎盤。

[1] 王曉蘭.胎盤滯留的處理體會(huì)[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志, 2010,24：206.

[2] 陳翊,徐燕.卡孕栓治療產(chǎn)婦胎盤滯留降低手取胎盤發(fā)生率的臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,4：76

[3] 孫晶波,孫雪冬.胎盤滯留的原因和處理[J].中國實(shí)用醫(yī)藥, 2011,23：73-74.

[4] 呂鳳,馬國紅.產(chǎn)后胎盤滯留的處理方法與注意事項(xiàng)[J].中華腹部疾病雜志,2006,6(5)：351.

[5] 劉影.胎盤滯溜的病因與處理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,24：224-225.

[6] 盧笑梅.產(chǎn)后大出血的原因應(yīng)對措施分析[J].中國醫(yī)藥指南,2011, 17：224-225.

[7] 孫勝華.產(chǎn)后胎盤滯留的預(yù)防和處理體會(huì)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3：162-163.

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