淺談基層醫(yī)院護(hù)理文書書寫中常見缺陷原因分析及對策

張 莉

淺談基層醫(yī)院護(hù)理文書書寫中常見缺陷原因分析及對策

張 莉

護(hù)理文書是患者和醫(yī)院中較為重要的檔案資料，同時也是法律、管理、科研、教學(xué)上的重要資料，對于解決醫(yī)療糾紛和醫(yī)療爭議有很重要的參考作用。本文首先分析了基層醫(yī)院護(hù)理文書書寫中常見缺陷原因，其次，提出了相應(yīng)的對策，具有一定的參考價值。

常見缺陷；護(hù)理文書；基層醫(yī)院

護(hù)理文書是患者和醫(yī)院中較為重要的檔案資料，同時也是法律、管理、科研、教學(xué)上的重要資料，對于解決醫(yī)療糾紛和醫(yī)療爭議有很重要的參考作用[1-4]，同時，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，護(hù)理記錄、醫(yī)囑單等相關(guān)資料，患者有權(quán)復(fù)制或復(fù)印，因此，基層醫(yī)院護(hù)理文書書寫就顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料從隨機(jī)抽取220份護(hù)理文書，其中有婦科、外科、內(nèi)科病例。

1.2 方法檢查重點(diǎn)是長期醫(yī)囑執(zhí)行單、危重患者護(hù)理記錄單、臨時醫(yī)囑單、體溫單、一般護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、長期醫(yī)囑單。以診療護(hù)理規(guī)范為檢查標(biāo)準(zhǔn)，以清晰、簡要、完整、準(zhǔn)確、及時為原則，按照整體護(hù)理、《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》及《護(hù)理文書書寫規(guī)范》的要求，主要檢查護(hù)理效果評價的動態(tài)性、護(hù)理措施記錄的完整性、客觀數(shù)據(jù)記錄的準(zhǔn)確性和及時性，提出護(hù)理干預(yù)對策，分析基層醫(yī)院護(hù)理文書書寫中常見缺陷原因[5]。

2 護(hù)理文書中缺陷的表現(xiàn)

2.1 輸液卡、注射執(zhí)行卡常見缺陷有涂改執(zhí)行時間、代簽字、缺項、簽字潦草、醫(yī)囑與靜脈輸液滴數(shù)不符。

2.2 醫(yī)囑單常見缺陷有護(hù)士執(zhí)行時間與醫(yī)生開具醫(yī)囑時間不符，漏填藥物過敏試驗結(jié)果，漏簽字，代替簽字，核對者不及時簽名[6]。

2.3 體溫單常見缺陷有過敏史填寫記錄與醫(yī)生的不一致，或未填寫；未記錄體重、血壓；不能準(zhǔn)確記錄呼吸、脈搏、體溫情況，或記錄了，但與醫(yī)療記錄不一致；漏寫死亡、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、分娩、入院、手術(shù)、出院時間；填寫眉欄項目不全；護(hù)理評估單入院時間與患者實際入院時間不一致。

3 討論

3.1 缺陷分析①護(hù)理人員工作量大、人員配備不足。護(hù)士每天都處于繁忙的工作中，再加上各種記錄要占用護(hù)士大量的精力及時間，使其身心疲憊，在記錄的過程中易出現(xiàn)失誤。②護(hù)士不重視護(hù)理記錄書寫。護(hù)士在臨床護(hù)理中不太重視記錄護(hù)理文件，而把工作的重點(diǎn)只放在對患者的實際問題進(jìn)行解決。③基層醫(yī)院由于經(jīng)濟(jì)條件差、地理位置偏僻等多方面原因，不能及時掌握護(hù)理新理論、新技術(shù)，護(hù)理知識更新速度減慢，不能完善地進(jìn)行護(hù)理記錄。④護(hù)士缺乏自我保護(hù)意識，法律意識不強(qiáng)。⑤護(hù)士的綜合素質(zhì)和語言表達(dá)能力較差，臨床護(hù)理的服務(wù)需求是護(hù)士理論水平不能滿足的。⑥部分護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)。觀察不仔細(xì)、不認(rèn)真，巡視不及時，患者情況自然也不能在護(hù)理文書中客觀地反映[7]。

3.2 對策

3.2.1 嚴(yán)把“書寫關(guān)”為提高醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，主動防范醫(yī)療事故的發(fā)生，醫(yī)院建立健全了護(hù)理文書質(zhì)量管理組織，設(shè)立院級護(hù)理文書質(zhì)量管理小組，專門抽調(diào)臨床業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任專職護(hù)理文書質(zhì)控人員，并詳細(xì)制訂了護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核制度。新制度強(qiáng)化了對運(yùn)行護(hù)理文書書寫時限、書寫質(zhì)量的管理，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全核心制度，出院護(hù)理文書應(yīng)在患者出院3d內(nèi)全部回收病案室；住院護(hù)理文書要求在患者入院24h內(nèi)完成入院記錄，8h內(nèi)完成首次病程記錄，病程3d記錄一次，病情變化隨時記錄，科學(xué)真實、客觀準(zhǔn)確地書寫運(yùn)行護(hù)理文書，及時分析各項檢查結(jié)果，做到合理檢查，合理用藥，合理治療[8]。

3.2.2 嚴(yán)把“入庫關(guān)”病案室為保證護(hù)理文書的及時歸檔，由科室報送改為下科室回收，病案質(zhì)控員每天固定時間到住院部回收護(hù)理文書，若出現(xiàn)患者檢查結(jié)果尚未報告，或科主任外出不能及時簽字，可先歸檔再補(bǔ)充，有效保證了按時完成護(hù)理文書裝訂輸入和護(hù)理文書的歸檔，為后續(xù)工作提供了便利。

3.2.3 嚴(yán)把“檢查關(guān)”為保證運(yùn)行護(hù)理文書質(zhì)量管理規(guī)定落到實處，醫(yī)務(wù)科和護(hù)理文書質(zhì)控員實時對護(hù)理文書進(jìn)行監(jiān)控，從護(hù)理文書首頁到病程記錄、從書寫格式到措詞斷句、從裝訂順序到結(jié)果粘貼，逐句逐項對臨床護(hù)理文書加以檢查，重點(diǎn)檢查護(hù)理文書書寫及時性、臨床路徑執(zhí)行情況、危重患者醫(yī)患溝通情況等，對檢查出的問題逐一批注[9]。

3.2.4 嚴(yán)把“反饋關(guān)”醫(yī)院護(hù)理文書質(zhì)量管理小組通過每月對各科室開展護(hù)理文書檢查評分和每季抽查出院護(hù)理文書的5%，按百分制進(jìn)行檢查評分、等級評定，將檢查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋，對發(fā)現(xiàn)的問題在每周五的醫(yī)生業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中進(jìn)行通報，共性問題采取集中授課消化解決，個性問題及時反饋給科室和書寫者及時解決，整改效果直接和科室得分及個人績效工資掛鉤。

3.2.5 開展護(hù)理文書書寫培訓(xùn)護(hù)理文書培訓(xùn)旨在規(guī)范護(hù)理文書書寫，有效減輕護(hù)理人員文書書寫負(fù)擔(dān)，變文字式護(hù)理記錄為表格式護(hù)理記錄，在保證患者安全的原則下，切實“把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者”，使護(hù)士有更多的時間為住院患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。例如某醫(yī)院護(hù)理部在近日組織開展了理論學(xué)習(xí)。本次學(xué)習(xí)邀請了安醫(yī)大二附院五官科護(hù)士長夏余芝為全院護(hù)理人員進(jìn)行“護(hù)理文書書寫要求”培訓(xùn)講座。護(hù)理部主任沈煥云主持培訓(xùn)會。培訓(xùn)前，夏余芝護(hù)士長特別前往該院內(nèi)科護(hù)士辦公室，查看了護(hù)理的交班報告、體溫單、護(hù)理記錄單、風(fēng)險評估單等主要護(hù)理記錄單。在講座中結(jié)合該院實際，大到護(hù)理記錄的書寫要求、小到標(biāo)點(diǎn)符號的正確應(yīng)用，夏余芝護(hù)士長對護(hù)理文書書寫中出現(xiàn)的常見問題一一進(jìn)行了細(xì)致的講解，指導(dǎo)大家規(guī)范書寫的方法。該院護(hù)理人員認(rèn)真聆聽了講座，并在講座結(jié)束后提出了大家在日常工作中出現(xiàn)的疑難問題，夏護(hù)士長分別進(jìn)行了詳細(xì)的解答，培訓(xùn)效果較佳。

4 結(jié)語

總之，應(yīng)通過提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量、增加患者對護(hù)士的信任度、加強(qiáng)護(hù)患溝通、提高護(hù)士整體素質(zhì)、強(qiáng)化護(hù)士法制觀念等措施來促使基層醫(yī)院護(hù)理文書書寫合格率達(dá)標(biāo)。

[1] 高海濤,馬新紅.護(hù)理文書書寫缺陷原因分析與對策[J].齊魯護(hù)理雜志,2008(13).

[2] 尹金華,桂向陽,陳旭森.護(hù)理文書書寫現(xiàn)狀與對策[J].齊魯護(hù)理雜志,2008(09).

[3] 李秀花.護(hù)理文書書寫的風(fēng)險因素分析與對策[J].齊魯護(hù)理雜志,2006(18).

[4] 王素云,王靜,張文靜.護(hù)理文書書寫中潛在的法律問題及風(fēng)險防范[J].中國誤診學(xué)雜志,2009(08).

[5] 郭臘平,周曉琴,郜素華.護(hù)理文書記錄中的缺陷分析和對策[J].護(hù)理研究,2006(15).

[6] 趙祖梅,張琴,王俊.歸檔護(hù)理文書中存在的問題及對策[J].河南外科學(xué)雜志,2006(06).

[7] 劉素貞.護(hù)理文書缺陷分析及預(yù)防措施[J].齊魯護(hù)理雜志, 2008(21).

[8] 蘇鳳英.護(hù)理文書書寫中常見缺陷原因分析及對策[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009(04).

[9] 戚春鴿.護(hù)理文書書寫質(zhì)量提高方法探討[J].中國誤診學(xué)雜志, 2010(11).

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1673-5846(2013)09-0510-02

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