肋骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定1例

王 興 鮑學(xué)軍

肋骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定1例

王 興 鮑學(xué)軍

法醫(yī)臨床學(xué)；肋骨骨折；同一性

1 典型病例

方某，男，62歲。因打架造成右胸部第3、4根肋骨骨折，面部、胸部外傷2h。查體：神志清，左側(cè)面部稍腫，可見齒痕處0.5cm傷口，出血已止，口唇無(wú)紫紺，胸廓對(duì)稱，右胸3～6肋區(qū)壓痛，胸廓擠壓征（-），無(wú)骨擦感，心肺腹（-），胸部X片未見明顯外傷性改變，予以清潔傷口、TAT注射、抗感染、活血止痛等對(duì)癥處理。初步診斷：右胸部軟組織挫傷，左面部皮膚挫裂傷。查體：BP 140/90mmHg，神清，精神可，兩肺呼吸音粗，無(wú)啰音，HR70次/min，律齊，無(wú)病理性雜音，其余（-），胸部X片示右側(cè)約第3、4肋骨前端骨折，右側(cè)少許胸膜增厚，予以請(qǐng)骨科會(huì)診。初步診斷：右側(cè)胸痛待查，肋骨骨折。骨科會(huì)診記錄：5天前有外傷史，胸部X片示右側(cè)第3、4肋骨骨折，予以收入住院（患者拒絕）、肋骨固定帶外用、接骨續(xù)筋、止痛等處理。復(fù)診訴疼痛感無(wú)明顯緩解，遂收入住院：被打傷致胸部受傷疼痛8天。查體：神清，頸無(wú)抵抗，胸廓無(wú)明顯畸形，擠壓征（+），右胸前上部壓痛，雙肺呼吸音粗，未及啰音，心率齊，腹部平軟，全腹無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，四肢無(wú)畸形，活動(dòng)正常，NS（-），予以胸壁固定、預(yù)防感染、促進(jìn)骨折愈合、止血及對(duì)癥、支持等治療，出院診斷：右胸部第3、4肋骨骨折。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)①神清，精神好，步行入室，查體合作，對(duì)答切題。②頭面部未檢見明顯異常。③胸廓外形未見明顯異常，胸廓擠壓征（+），其余（-）。④閱讀2013年3醫(yī)院胸片未見明顯外傷性改變，2013年3月25日縣城某醫(yī)院胸部X片示右側(cè)約第3、4肋骨前端骨折，右側(cè)少許胸膜增厚，4月1日胸部CT右側(cè)第3、4肋骨骨折。

2 討論

肋骨骨折在胸部傷中約占61%～90%。肋骨骨折的診斷主要依據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線胸片檢查。按壓胸骨或肋骨的非骨折部位（胸廓擠壓試驗(yàn)）而出現(xiàn)骨折處疼痛（間接壓痛），或直接按壓肋骨骨折處出現(xiàn)直接壓痛陽(yáng)性或可同時(shí)聽到骨擦音、手感覺到骨摩擦感和肋骨異常動(dòng)度，有診斷價(jià)值。X線胸片可顯示肋骨骨折，但對(duì)于肋軟骨骨折、柳枝骨折、骨折無(wú)錯(cuò)位、或肋骨中段骨折在胸片上因兩側(cè)的肋骨相互重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)來(lái)判斷以免漏診。故筆者借助本案對(duì)此類案件進(jìn)行探討。

2.1 影像資料結(jié)果認(rèn)定不一致被鑒定人2013年3月19日晚在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)病歷記載右胸3～6肋區(qū)壓痛，胸部X線未見明顯外傷性改變，但2013年3月25日在縣城某醫(yī)院胸部CT平掃示右側(cè)約第3、4肋骨前端骨折，4月1日胸部CT右側(cè)第3、4肋骨骨折，考慮系被鑒定人受傷當(dāng)天肋骨骨折骨折無(wú)錯(cuò)位，在胸片上因兩側(cè)的肋骨相互重疊處，故受傷當(dāng)天在胸部X片上難于發(fā)現(xiàn)，被鑒定人咳嗽、噴嚏、勞作等，胸部肌肉突然強(qiáng)力收縮、牽拉下引起骨折斷端分離、錯(cuò)位等。

2.2 是否有再次外傷史的認(rèn)定鑒于被告對(duì)被鑒定人受傷后是否有再次外傷史發(fā)生，筆者與派出所民警進(jìn)行走訪被鑒定人鄰居及周邊群眾（避開法定需要回避人員）進(jìn)行取證核實(shí)，排除被鑒定人有再次外傷史，另被鑒定人有于受傷后次日前往派出所向民警反映胸痛加劇等情況，且有相關(guān)筆錄記載。

2.3 影像學(xué)資料的同一性認(rèn)定對(duì)于本例影像學(xué)資料同一性認(rèn)定，筆者認(rèn)為有以下依據(jù)： ①具有明確的外傷史；②具有不同個(gè)體間的差異性；③具有不同個(gè)體間的相對(duì)穩(wěn)定性；④該認(rèn)定指標(biāo)的易于反應(yīng)性。本案例中被鑒定人、被告人均承認(rèn)有明確的外傷史及作用部位，結(jié)合被鑒定人個(gè)體胸部影像學(xué)中差異性、穩(wěn)定性（肋間隙、肺紋理等）可作為同一認(rèn)定的指標(biāo)。綜上所述，可分析認(rèn)定被鑒定人就診兩家醫(yī)院的影響片屬于同一人（即被鑒定人方某某）。

R683.1

A

1673-5846(2013)09-0315-02

黃山市歙縣公安局刑偵大隊(duì)，安徽黃山 245000