重型顱腦損傷患者的病情觀察及護(hù)理

謝繼紅 殷世榮 吳愛(ài)玲

重型顱腦損傷患者的病情觀察及護(hù)理

謝繼紅 殷世榮 吳愛(ài)玲

目的探討重型顱腦損傷患者的病情觀察及護(hù)理。方法選擇36例重型顱腦損傷患者，通過(guò)意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸體溫及神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)密觀察，采取針對(duì)性的護(hù)理措施，積極預(yù)防并發(fā)癥。結(jié)果36例重型顱腦損傷患者治愈25例，好轉(zhuǎn)9例，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院2例。結(jié)論嚴(yán)密的病情觀察和完善的護(hù)理措施能提高重型顱腦損傷患者的治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

重型顱腦損傷；病情觀察；護(hù)理

重型顱腦損傷在樂(lè)平礦山醫(yī)院是一種常見(jiàn)及多發(fā)病，且病情重，變化快，病死率和致殘率極高。因此，為了能及時(shí)準(zhǔn)確的對(duì)病情進(jìn)行判斷和評(píng)估，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)的變化特點(diǎn)，從而更好地掌握疾病的變化過(guò)程。我院于2009年6月～2012年6月共搶救和護(hù)理36例重型顱腦損傷患者，取得了較為滿意的效果?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

選擇我院2009年6月～2012年6月共搶救和護(hù)理的重型顱腦損傷病例36例，男25例，女11例；年齡8～77歲，平均年齡33歲；砸傷16例，交通事故傷9例，高處墜落傷11例。CT檢查證實(shí)：廣泛腦挫裂傷9例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫17例，硬腦膜外血腫6例，顱底骨折合并腦挫裂傷4例。所有患者均對(duì)癥治療，其中手術(shù)治療21例，治療后患者中，治愈25例，好轉(zhuǎn)9例，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院2例。

2 病情觀察

2.1 意識(shí)觀察顱腦損傷患者最常見(jiàn)的變化之一是意識(shí)障礙。意識(shí)障礙的程度和變化反映出顱腦損傷患者病情的輕重、緩急。根據(jù)意識(shí)障礙出現(xiàn)的早晚以及是否進(jìn)行性加重，來(lái)鑒別顱腦損傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性的。我院均采用格拉斯哥（GCS）昏迷評(píng)分法對(duì)患者進(jìn)行觀察和判斷。根據(jù)患者睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分，三項(xiàng)得分相加的總和可反映出意識(shí)障礙的程度。最高分15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低為3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越重[1]。通過(guò)意識(shí)障礙的變化來(lái)判斷病情的好壞，如未使用鎮(zhèn)靜劑或抗癲癇藥物患者突然由躁動(dòng)變?yōu)榘察o或昏睡，應(yīng)高度懷疑患者病情惡化；如做口腔護(hù)理時(shí)昏迷患者有出現(xiàn)吞咽反射、躲避動(dòng)作等，則說(shuō)明患者病情轉(zhuǎn)好。

2.2 瞳孔觀察顱腦損傷患者可因動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)及腦干部位的損傷引起瞳孔的變化。瞳孔的變化對(duì)判斷病情及發(fā)現(xiàn)腦疝先兆起著非常重要的參考作用。因此，在臨床上對(duì)此類患者要定時(shí)觀察并做好記錄，如瞳孔的大小、形狀及對(duì)光反應(yīng)、上眼有無(wú)下垂、兩側(cè)眼裂是否大小相等。若患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小及形狀多變、對(duì)光反應(yīng)消失、眼球分離或異位，則提示有中腦損傷；若患者出現(xiàn)眼球震顫，則提示有小腦或腦干損傷；若患者出現(xiàn)一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙，則提示腦受壓或腦疝；若患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去皮質(zhì)強(qiáng)直，則多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn)。

2.3 生命體征的觀察生命體征的變化可反映出顱內(nèi)壓的改變。患者傷后出現(xiàn)血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓升高[2]，應(yīng)警惕患者發(fā)生顱內(nèi)血腫或腦疝；出現(xiàn)呼吸次數(shù)明顯減慢，有鼾聲、嘆息、抽泣樣呼吸，提示患者病情危重；若患者突然出現(xiàn)呼吸心跳停止，提示發(fā)生枕骨大孔疝；若患者傷后出現(xiàn)高熱，多為視丘下部或腦干損傷；若患者傷后數(shù)日出現(xiàn)體溫升高，常提示患者發(fā)生了感染性；體溫不升或中樞性高熱，常提示有間腦或腦干損傷。任何一項(xiàng)指標(biāo)的異常都應(yīng)尋找原因，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并做好詳細(xì)記錄，緊急處理，避免在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生腦疝。

2.4 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察患者傷后一段時(shí)間才出現(xiàn)一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙且進(jìn)行性加重，同時(shí)伴有意識(shí)障礙和瞳孔變化，則提示小腦膜切跡疝壓迫中腦所致。

3 護(hù)理措施

3.1 保持呼吸道通暢

3.1.1 體位意識(shí)清醒者取斜坡臥位，以利于靜脈回流?；杳曰蛲萄使δ苷系K者取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以免嘔吐物、分泌物誤吸而發(fā)生肺部感染。

3.1.2 及時(shí)清除口腔及呼吸道內(nèi)分泌物意識(shí)障礙患者，自主咳嗽與吞咽反射喪失，不能有效排除呼吸道內(nèi)的分泌物及嘔吐物。為防止患者發(fā)生窒息，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察及時(shí)清除口腔和呼吸道內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢。吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，一次吸痰連續(xù)時(shí)間不＞15s，以免損傷氣管黏膜。腦脊液鼻漏者，嚴(yán)禁從鼻腔吸痰或放置鼻胃管，以免引發(fā)顱內(nèi)感染。

3.2 預(yù)防腦疝危象抬高床頭15～30°，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。遵醫(yī)囑靜脈給予脫水劑降低顱內(nèi)壓，緩解腦水腫。持續(xù)或間斷給氧，降低PaCO2，使腦血管收縮，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓。限制液體入量，成人每日攝入量應(yīng)限制在1500～2000ml，避免一切引起顱內(nèi)壓驟然升高的因素，如高熱、癲癇、便秘等。

3.3 高熱護(hù)理重型顱腦損傷并發(fā)高熱，主要是中樞性高熱，體溫高達(dá)38～40℃，高熱可使機(jī)體代謝率增高，加重腦缺氧。為了降低患者腦耗氧量和新陳代謝率，減少腦血流量、改善細(xì)胞膜通透性、增加腦對(duì)缺血缺氧的耐受力、防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展，臨床上常采用降低患者體溫的方法，除了藥物降溫還有物理降溫，尤其是頭部置冰袋、冰枕，配合冬眠藥物，使患者體溫嚴(yán)格控制在32～35℃，以防患者體溫過(guò)低。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

3.4.1 口腔護(hù)理重型顱腦損傷患者，咳嗽反射和吞咽反射均有不同程度的障礙，口腔內(nèi)的分泌物不能自行排出，口腔內(nèi)溫度和濕度適宜，使細(xì)菌迅速繁殖引起感染，因此，做好口腔護(hù)理可防止口腔感染及吸入性肺炎的發(fā)生。

3.4.2 壓瘡護(hù)理意識(shí)障礙患者由于大、小便失禁，長(zhǎng)期受壓，加上營(yíng)養(yǎng)不良，易發(fā)生壓瘡，所以，患者床鋪要始終保持清潔干燥、整齊、無(wú)皺褶，每3～4小時(shí)叩背翻身一次，消瘦患者，傷后初期及高熱者則應(yīng)每小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免拖拉或用力過(guò)猛，受壓處定時(shí)按摩，尤其注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位，避免皮膚連續(xù)受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

3.4.3 泌尿系護(hù)理意識(shí)障礙患者因排尿功能紊亂，常需留置導(dǎo)尿，操作時(shí)應(yīng)做到嚴(yán)格無(wú)菌，留置導(dǎo)尿期間還應(yīng)加強(qiáng)會(huì)陰部的清潔，并定時(shí)放尿訓(xùn)練膀胱功能；留置尿管時(shí)間不宜超過(guò)3～5d，以防泌尿系感染。

4 小結(jié)

綜上所述，重型顱腦損傷患者，病情重，變化快，并發(fā)癥多，因此，護(hù)理人員嚴(yán)密觀察和完善的護(hù)理措施，方能有效提高患者的治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。

[1]李夢(mèng)櫻.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：148-149.

[2]曾紹祥,曾倩.橋腦出血24例[J].中風(fēng)與神經(jīng)病雜志,1998,15(4)：236-237.

R473.6

A

1673-5846(2013)08-0157-02

樂(lè)平礦務(wù)局第一職工醫(yī)院，江西景德鎮(zhèn) 333000

謝繼紅（1969.2-），女，南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，主管護(hù)師。