商業(yè)保險開拓高端健康保險市場的基本思路

楊 星

（中國人民健康保險股份有限公司 北京 100032）

商業(yè)保險開拓高端健康保險市場的基本思路

楊 星

（中國人民健康保險股份有限公司 北京 100032）

商業(yè)健康保險應在滿足民眾多層次、多樣化健康保障需求，尤其是高端健康保障需求方面下功夫，牢牢把握醫(yī)改契機，深入分析市場需求，積極爭取各地政府和主管部門支持，強化與醫(yī)療機構的戰(zhàn)略合作，創(chuàng)新服務和管理模式，持續(xù)提高服務能力，積極開拓高端健康保險市場。

商業(yè)保險；高端健康保險；基本思路

隨著我國醫(yī)改的不斷推進，以基本醫(yī)療保障為主體的多層次醫(yī)療保障體系建設和發(fā)展日益深入。作為這一體系有機組成部分的商業(yè)保險，如何與基本醫(yī)療保障體系協(xié)調發(fā)展，更好地滿足民眾多層次健康保障需求，特別是高端健康保險需求，成為商業(yè)保險業(yè)必須解決的一個重要課題。

1 高端健康保險的特點

在保險行業(yè)，高端健康保險目前沒有統(tǒng)一的概念。這里主要指：提供比基本醫(yī)療保障更廣范圍、更高補償、更多服務的一種商業(yè)健康保險服務。按照上述概念，高端健康保險具有以下一些特點：

在服務對象上，主要保障具有較高經(jīng)濟支付能力的富裕團體和個人。包括：(1)國內中外資企業(yè)中高級管理人員；(2)高級專業(yè)技術、研究、教學人員；(3)政府、事業(yè)單位相應的管理人員；(4)較為富裕的個體經(jīng)營者；(5)其他外籍在華人士等。

在保障內容上，主要包括：(1)高額醫(yī)療費用及基本醫(yī)療保障范圍以外的費用報銷，如基本醫(yī)療保障之外個人分擔的醫(yī)療費用、超支付限額的醫(yī)療費用，超出基本醫(yī)療報銷目錄的檢查、治療、藥品、床位等費用，以及緊急救援、誤工補貼、家屬陪同、境外治療、配鏡等服務項目費用；(2)高額疾病保險、護理保險和失能收入損失保險等服務，補償因疾病帶來的其他經(jīng)濟損失；(3)就診醫(yī)療機構一般不作限定，甚至可以在外資醫(yī)院就診，并直接結算等服務；(4)對傳統(tǒng)保險產(chǎn)品不報銷的因艾滋病、性病、自殺等產(chǎn)生的費用，一般不作限制；(5)不少產(chǎn)品還提供如健康咨詢、診療綠色通道、專家會診、慢性病管理、家庭醫(yī)生、二次診療、心理治療等服務。

在經(jīng)營管理上，開展這類業(yè)務，對銷售、服務和管理要求很高，一般需要配備專門的銷售團隊、服務團隊、后援支持團隊，以及合作的醫(yī)療網(wǎng)絡、客戶服務平臺和信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)個性化銷售、專業(yè)化服務、全程性管理。

2 高端健康保險市場需求和潛力

目前，我國對于富裕人群沒有固定定義。因此，高端健康保險市場需求和潛力，從不同角度估算有不同的結論。有研究指出，富裕人群（也有稱為高端人群）一般指年收入中個人收入在15萬元左右及以上、家庭收入達到20萬元左右及以上的人群，或者政府、企業(yè)事業(yè)單位的中高級管理人員、專業(yè)技術人員等。按照這一標準，《中國高端人群消費研究》(慧聰網(wǎng))估計,我國富裕人群數(shù)量約占總人口的2.3%，約3152萬人。

富裕人群的醫(yī)療消費特點是：(1)富裕人群在基本醫(yī)療保險報銷了一部分費用后，都具備承擔其他一般性醫(yī)療消費的能力，其高端醫(yī)療保障需求主要解決高額醫(yī)療費用（如癌癥、器官移植、植物人等特重大疾?。┑膱箐N問題。匯豐人壽2012年《中國富裕人群調查報告》顯示，富裕人群的最大財務需求是重疾保障(93%)，其次為養(yǎng)老保障(81%)和子女教育金儲備(78%)，以及補償因疾病造成的其他經(jīng)濟損失。(2)在富裕人群中的一部分高凈值人群，即一般指個人金融資產(chǎn)和投資性房產(chǎn)等可投資資產(chǎn)在600萬元以上的人群，這類人群，經(jīng)濟實力很強，不太需要單純補償其醫(yī)療費用，而是希望通過保險公司的資源整合和系統(tǒng)管理能力，購買高端健康保險及附加的個性化健康服務產(chǎn)品，獲得量身定做的系統(tǒng)化、持續(xù)性的優(yōu)質的醫(yī)療、健康服務。據(jù)2012年3月胡潤研究院的調查顯示，中國個人資產(chǎn)高凈值人群達270萬人。(3)上述人群由于財富并不缺乏，對生活品質和質量更加重視，且具備一定的健康認知能力，但由于生活、工作和精神壓力大，很多人帶有這樣那樣的健康問題，甚至處于疾病狀態(tài)，因此更加注重健康管理服務。據(jù)一項調查顯示，自我評價時，約50%左右的人群健康狀況從“一般”到“非常不好”，其中亞健康狀態(tài)為42.7%，慢性病狀態(tài)為19.9%。

根據(jù)這一需求特點，高端健康保險市場潛在規(guī)?？梢詮膬蓚€方面進行預測：(1)高端健康保險市場，指購買高端商業(yè)醫(yī)療保險、疾病保險、護理保險等健康保險產(chǎn)品的保費收入的潛力；(2)中高端健康管理服務市場，指購買包括家庭醫(yī)生（或私人保健醫(yī)生）、診療綠色通道、專家診療、健康體檢及其他健康管理服務（如健康咨詢、健康講座、健康評估、健康監(jiān)測、飲食運動管理、心理咨詢與干預和慢性病管理等）費用的潛力。據(jù)匯豐人壽《中國富裕人群調查報告》顯示，在提供的健康管理服務項目中，50%受訪者看重醫(yī)療服務品質，其中，37%看重安排專家醫(yī)生手術及治療，90%受訪者最希望在國內的知名醫(yī)院接受治療，88%受訪者表示海外就醫(yī)對重疾治療有幫助；90%以上受訪者認為早期診斷、及時治療、保持良好心態(tài)、控制飲食、適度運動及定期全面的深度體檢是預防疾病的有效方式。

《2008中國衛(wèi)生服務調查研究—第四次家庭健康詢問調查分析報告》顯示，城鄉(xiāng)居民家庭年人均醫(yī)藥衛(wèi)生支出費用占家庭生活消費性支出比重為10.8%，假設富裕人群按個人（或家庭）年收入15萬元中10.8%為醫(yī)藥衛(wèi)生支出計，其中40%用于購買商業(yè)健康保險及健康管理服務，即占收入的4.32%。匯豐人壽《中國富裕人群調查報告》顯示的結果：富裕人群愿意為醫(yī)療保障支付的保費預算為家庭平均年收入的9%左右，相比較而言，上述估算仍較為保守。

基于前述假設，人均年健康保障保費及費用支出約6480元（包括醫(yī)療保險，主要解決基本醫(yī)療保險之外的個人自費、按比例分擔及超最高限額的醫(yī)療費用和其他誤工費補償問題等；疾病保險、護理保險等，主要定額補償因疾病帶來的其他費用損失?？偟脑戮M用支出約540元），年健康保障總需求約2042億元。其中，人均年健康管理服務費按1000元計，包括家庭醫(yī)生、私人保健醫(yī)生、健康咨詢、健康指導及其他健康服務等費用，年健康管理服務總需求約315億元。也就是說，至少富裕人群中，這兩項醫(yī)療保障需求，年市場潛在規(guī)模超過了2000億元，而實際上，2011年商業(yè)健康保險總的保費收入只有691.72億元，與上述預測的潛力相比，還有巨大的市場空間。

3 高端健康保險市場發(fā)展存在的問題

目前，在保險行業(yè)，高端健康保險還沒有形成獨立的業(yè)務板塊和成熟的市場。經(jīng)營高端健康保險的各個保險公司，經(jīng)營策略還不夠清晰，產(chǎn)品種類還比較零散，服務人群還非常有限，保費規(guī)模和盈利能力都很小，還沒有在民眾中樹立起良好的專業(yè)服務形象和品牌影響力。

究其原因，主要有以下幾點：一是目前我國的優(yōu)質醫(yī)療和健康服務資源主要集中在公立醫(yī)療機構方面，市場開放度非常有限，沒有形成獨有的服務體系。保險公司要利用“優(yōu)質優(yōu)價”的市場機制來建立服務平臺，并獲得這些服務資源，還有很多政策和運作的障礙，直接制約了保險公司開拓相關業(yè)務市場。二是保險公司對醫(yī)改形勢下，如何發(fā)展適宜的高端健康保險業(yè)務缺乏明確定位及一整套戰(zhàn)略思路，且對民眾健康保障需求了解不深、特點研究不夠，同時，提供高端健康保險服務的專業(yè)化運營管理和風險控制能力還比較弱，較難形成應有的服務品牌和營利來源。

4 開拓高端健康保險市場的意義和對策

作為我國多層次醫(yī)療保障體系有機組成部分的商業(yè)健康保險，大力開拓高端健康保險市場具有重要的現(xiàn)實意義：（1）發(fā)揮自身優(yōu)勢，提供基本醫(yī)療保障未涵蓋的高端健康保險、疾病保險、護理保險和失能保險，完善多層次醫(yī)療保障體系。（2）設計針對性強、特色鮮明的健康保險產(chǎn)品和健康管理服務，滿足民眾日益增長的多層次健康保障需求，促進民眾健康意識的提高，減少和改善疾病的發(fā)生發(fā)展。（3）利用與醫(yī)療服務提供者靈活的合作機制和“優(yōu)質優(yōu)價”的杠桿作用，引導高、中、低端的醫(yī)療服務資源有效利用，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置和利用效益的提高。（4）豐富產(chǎn)品體系，提升服務能力，突出自身特色，樹立專業(yè)品牌，逐步形成差異化的服務領域，促進商業(yè)健康保險持續(xù)健康發(fā)展。

對此，商業(yè)健康保險應牢牢抓住醫(yī)改契機，高度重視高端健康保險市場的開發(fā)。具體建議如下：

一是深入研究醫(yī)改政策，全面分析保險業(yè)在與醫(yī)療服務提供者合作、利用醫(yī)療服務資源、控制醫(yī)療風險上的政策機遇和挑戰(zhàn)，確定開展高端健康保險業(yè)務的戰(zhàn)略定位和經(jīng)營舉措。

二是根據(jù)富裕人群健康保障需求特點，細化目標市場和服務人群，開發(fā)系列化的健康保險產(chǎn)品和健康管理服務計劃，逐步形成涵蓋健康、亞健康、疾病等健康周期，病前健康維護、病中診療管理、病后康復指導等全過程，既補償醫(yī)療費用，又提供健康服務的全面健康保障產(chǎn)品體系。

三是爭取各地政府和主管部門支持，加大資源投入，強化與醫(yī)療機構尤其是擁有優(yōu)質資源的醫(yī)療機構的戰(zhàn)略合作，利用多種付費方式和合理補償機制，調動醫(yī)療服務提供者的積極性，盡快搭建由“內部服務隊伍——家庭醫(yī)生（私人保健醫(yī)生）——特色醫(yī)院（科室）——著名專家”組成的服務網(wǎng)絡平臺。

四是利用現(xiàn)代化信息手段和遠程服務技術，創(chuàng)新服務模式，通過遠程指導與現(xiàn)場服務相結合的方式，對客戶實施健康咨詢、診療服務安排、日常健康風險監(jiān)測和生活方式指導等持續(xù)性的全程健康關懷，提供便利優(yōu)質的診療、健康服務，降低客戶健康風險。

五是建立對醫(yī)療服務提供者實施醫(yī)療服務信息監(jiān)控、服務利用分析、效果評估與激勵的動態(tài)管理系統(tǒng)，確保醫(yī)療服務品質，減少不合理診療服務，控制不合理醫(yī)療費用支出風險。

[1]衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.2008中國衛(wèi)生服務調查研究—第四次家庭健康詢問調查分析報告[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2009.

[2]東北大學社會調查中心.遼寧省城市高端人群健康管理服務需求調查[EB/OL]. http://www.doc88.com/p-683307379269. html,2012-4-5.

[3]慧聰鄧白氏研究.中國高端人群消費研究[EB/OL]. http://info.research.hc360. com/2009/09/01182178990.shtml,2009-9-1.

[4] 匯豐人壽.中國富裕人群調查報告[EB/OL]. http://wenku.baidu.com/ view/0ea4226c25c52cc58bd6beda. html,2010-12-16.

（本欄目責任編輯：尹 蕾）

Solution of the Development of High-End Health Insurance Market for Private Insurer

Xing Yang ( PICC Health Insurance Company Limited, Beijing, 100032)

Private health insurance should make more efforts on meeting people’s needs for multi-level and diversify health security, especially the needs for high level health security, holding the opportunity of the Health Care Reform, indepth analysing the market demand for high-end health insurance, actively seeking the support from local governments and competent departments, strengthening the strategic cooperation with medical institutions, innovating the new model of service and management, enhancing the ability of service, and actively develop the high-end health instance market.

private insurance, high-end health insurance, solution

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.23

2012-11-15

楊星，中國人民健康保險股份有限公司戰(zhàn)略發(fā)展部戰(zhàn)略規(guī)劃處處長助理，主要研究方向：人身保險、健康保險戰(zhàn)略規(guī)劃、市場研究。