依靠制度力量 推動社區(qū)首診
——珠海市社區(qū)首診制實施情況與效果分析

張 鄒張笑天

（1北京師范大學珠海分校管理學院 珠海 519085 ；2珠海市人力資源和社會保障局 珠海 519000）

依靠制度力量 推動社區(qū)首診
——珠海市社區(qū)首診制實施情況與效果分析

張 鄒1張笑天2

（1北京師范大學珠海分校管理學院 珠海 519085 ；2珠海市人力資源和社會保障局 珠海 519000）

珠海市推行社區(qū)首診制主要依靠科學合理的制度安排，包括確定合理的待遇給付制度，實行按人頭付費以及制定完善的定點醫(yī)療制度，充分利用經(jīng)濟杠桿，推動首診制實施。首診制實行近3年，參保人社區(qū)醫(yī)療機構簽約率、就診率明顯上升，醫(yī)療費用使用合理，社區(qū)醫(yī)療機構建設得到加強。

社區(qū)首診制；門診統(tǒng)籌；制度安排

珠海市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌自2009年7月1日實施以來，與社區(qū)首診制同步推進，發(fā)揮了方便群眾就醫(yī)、減輕患者負擔、合理使用基金和強基層的積極作用。

1 推進社區(qū)首診制的舉措

1.1 較高的醫(yī)療保險待遇給付

在制度設計上，規(guī)定參保人普通門診只有到社區(qū)醫(yī)療機構就醫(yī)，醫(yī)保基金才予以支付；在支付待遇上不設起付線和封頂線，報銷比例高——統(tǒng)籌基金支付70%，參保人自付30%；到上級醫(yī)院就醫(yī)必須通過社區(qū)醫(yī)療機構辦理轉診，醫(yī)?；鸩沤o予支付，而且統(tǒng)籌基金只能支付30%，并且設置封頂線，一年內(nèi)最高支付1500元。這種制度設計，使得普通門診就醫(yī)費用由原來的全部自費，轉變?yōu)榻^大部分由統(tǒng)籌基金承擔，對參保人到社區(qū)機構就醫(yī)產(chǎn)生較大的經(jīng)濟吸引力。同時，轉診受到社區(qū)醫(yī)療機構的嚴格管理。這些措施為社區(qū)首診制的推行創(chuàng)造了有利條件。

1.2 適用的醫(yī)療費用支付制度

為了使首診的醫(yī)療機構對參保人有更大的吸引力，借鑒國際上提倡的“管理式醫(yī)療”結算思路，采用按人頭付費的定額包干制來推進社區(qū)首診制的實施。根據(jù)測算，按每位參保人96元的費用包干給門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構，定點機構要為參保人提供一年的普通門診醫(yī)療服務。費用結算采用“總額預算，定額結算”的方式，門診服務費先按每人每月8元支付，在年底結算時，使用定額額度在96%以內(nèi)的據(jù)實清算，96%（含）以上的按年結算額度標準清算。原則上超支不補，但因服務人群年齡、疾病構成差異等特殊原因造成超支的，超支費用在年結算額度1%以上的部分可結合年度考核情況，予以一定比例的補償。

在這種支付制度下，首診定點醫(yī)療機構的收入取決于其簽約人數(shù)和醫(yī)療服務的成本控制。也就是說，醫(yī)療機構有了穩(wěn)定的簽約人群，就有了穩(wěn)定、可靠、均衡的經(jīng)費來源，解決了實施首診制以前基層醫(yī)療機構發(fā)展的最大障礙。為了擴大經(jīng)費來源，社區(qū)定點醫(yī)療機構會主動促進自身醫(yī)療技術服務的升級和發(fā)展，以吸引更多的參保人。同時，為了保證資金的平衡和合理收入，會主動控制治療成本，將因病施治、合理醫(yī)療作為內(nèi)在要求，參保人由此可以獲得價廉、適宜和優(yōu)質的服務。因此，合理的按人頭付費制度，可以形成醫(yī)療機構和病人“雙贏”的局面。

1.3 完善的定點醫(yī)療制度

社區(qū)首診制盡管有許多優(yōu)勢，但在實行定點醫(yī)療特別是按片區(qū)進行捆綁定點的方法時，就存在就醫(yī)選擇性小、醫(yī)療服務活力缺乏等缺點。為使首診制更為合理，一方面積極推行定點醫(yī)療和按人頭付費，另一方面采取了具有適度競爭的“彈性簽約制”，即將城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和農(nóng)村衛(wèi)生服務中心作為定點醫(yī)療機構，參保人按個人意愿，選擇其中一家簽約，作為其普通門診就醫(yī)機構，原則上一定一年。下一年度參保人可以根據(jù)自己的認可程度，重新選定定點機構，手續(xù)非常簡便，只要在下一年度開始前3個月內(nèi)到新的定點機構辦理選定手續(xù)，不需辦退出手續(xù)。這種讓參保人“用腳投票”的制度設計，在定點醫(yī)療機構之間形成一定的競爭氛圍，進一步推動社區(qū)醫(yī)療機構改善服務，吸引和留住參保人，為社區(qū)首診制注入了活力。

2 實施社區(qū)首診制的效果

2.1 “就醫(yī)在基層，首診到社區(qū)”已成為廣大居民主要就醫(yī)方式。2009年啟動首診制時，門診統(tǒng)籌簽約人數(shù)為65萬多人，簽約率為45%；2010年簽約人數(shù)增加到88萬多人，簽約率上升到61.5%；2011年簽約人數(shù)增加到108萬人，簽約率提高到75%。初期參保居民人均到社區(qū)醫(yī)療機構就診(社區(qū)首診)次數(shù)為0.72次，第二年人均社區(qū)就診次數(shù)明顯上升，達1.95次，2011年達1.98次，較首診制啟動初期上漲了1.6倍。參保人社區(qū)就診人次占全市門診就診人次的40%，與全國基層醫(yī)療機構平均就診人次占門診總人次的20%相比高出一倍。

2.2 醫(yī)療費用合理使用，正在成為社區(qū)醫(yī)療機構的自覺行為。統(tǒng)計顯示，門診統(tǒng)籌病人次均醫(yī)藥費分別為：2009年51.99元，2010年61.14元，2011年62.35元。這一費用水平相比2010年全國社區(qū)門診平均費用82.8元，降低了25%；相比全國平均門診費用166.8元，降低了63%。而且，這一費用的70%由醫(yī)保支付，3年來人均每次就診自費約18元左右。

2.3 健康管理得以加強，社區(qū)衛(wèi)生服務功能逐步恢復。實行首診制后，社區(qū)衛(wèi)生機構為每一位來就診的簽約人建立了醫(yī)療健康檔案，建檔率由3年前的不到20%提升到現(xiàn)在的60%。醫(yī)療服務方式的轉變和健康教育活動的開展，使參保人的就醫(yī)觀念也逐漸發(fā)生轉變，看病保健到社區(qū)成為許多人的首要選擇，2011年參保人對社區(qū)醫(yī)療的滿意率達86.6%。

2.4 經(jīng)濟實力成倍增長，社區(qū)醫(yī)療機構加快發(fā)展。首診制實施后，社區(qū)就診人數(shù)平均增加了一倍多，業(yè)務收入平均增長70%以上。斗門區(qū)5個鎮(zhèn)的衛(wèi)生院，下轄88個農(nóng)村衛(wèi)生服務中心，2008年門診量為44.5萬人次，門診費用為229萬元，2010年門診量達77.7萬人次, 比2008年增長74.38%, 門診費用達379萬元,比2008年增長65.69%。經(jīng)濟實力的增強，使得社區(qū)醫(yī)療機構有能力為醫(yī)務人員增加收入，加強機構建設，絕大多數(shù)門診統(tǒng)籌定點機構都主動加大了投入，擴大面積， 修飾環(huán)境，增添設備，增加人員，就醫(yī)條件明顯改善。

[1]郭維菊,張麗華,李國慶.社區(qū)衛(wèi)生服務建設與管理的問題及對策[J].社區(qū)醫(yī)學雜志,2010,8(22):1-2.

[2]李再強,林楓.國外社區(qū)首診制度簡介[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2006,25(2):76-77.

[3]劉磊,褚金花.我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的成效與挑戰(zhàn)[J].社區(qū)醫(yī)學雜志,2010,8(4):1-3.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部2010年統(tǒng)計年鑒[E].2010.

[5]珠海市醫(yī)療保險統(tǒng)計資料2008年-2011年[E].2008-2010.

Promoting Community First Contact Care by the Force of System Design

Zou Zhang1, Xiaotian Zhang2(1Beijing Normal University Zhuhai Campus,Zhuhai,519085;2Human Resources and Social Security Bureau of Zhuhai,519000)

Promoting community first contact care in Zhuhai mainly depends on the scientific and reasonable system design. It includes the reasonable cost sharing policy; the scienti fi c payment methods based on capitation and global budget; the perfect designated medical treatment regulation. A notable effec of the system has been showed after 3 years running in Zhuhai: the rate of the insured signing with community clinic and seeing a doctor in community clinic has been increased; the reasonable using of medical cost has been showed; the constructing of community health institutes has been strengthened.

community fi rst contact care, outpatient co-ordination, system design

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-53-2

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.18

2012-8-21

張鄒，北京師范大學珠海分校管理學院教師，研究方向：醫(yī)療保險。