城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是城鄉(xiāng)公平的治本之道

邱曉禹 王紅利

（天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心 天津 300040）

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是城鄉(xiāng)公平的治本之道

邱曉禹 王紅利

（天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心 天津 300040）

醫(yī)保制度城鄉(xiāng)分設(shè)使得本已松動(dòng)并開始走向瓦解的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)進(jìn)一步固化，只有消除醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，才能實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)無(wú)差別發(fā)展，促進(jìn)城鄉(xiāng)公平，實(shí)現(xiàn)人人公平享有基本醫(yī)療保障。當(dāng)前，推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化，“萬(wàn)事皆備，只欠東風(fēng)”。這里所說(shuō)的“東風(fēng)”，就是各地黨委、政府的果斷決策，以及人社部門的協(xié)調(diào)動(dòng)員作用。將十八大報(bào)告提出的“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”作為貫徹落實(shí)十八大精神的一項(xiàng)重要任務(wù)，是順勢(shì)而為和遠(yuǎn)見(jiàn)卓識(shí)的表現(xiàn)。

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；城鄉(xiāng)公平；十八大精神；全民醫(yī)保

在全民醫(yī)保制度建設(shè)存在的諸多深層次問(wèn)題中，最突出、最深刻的矛盾莫過(guò)于城鄉(xiāng)制度分設(shè)、管理分割、資源分散的“三分”格局。這一格局導(dǎo)致的城鄉(xiāng)不公平，從理論到實(shí)踐一直為社會(huì)所垢病。因?yàn)樗沟糜兴蓜?dòng)并開始走向瓦解的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)又在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域得到固化，與老百姓世世代代盼望城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展、最終走向城鄉(xiāng)一體化的強(qiáng)烈愿望背道而馳，與時(shí)代潮流格格不入。一言以弊之：不得民心。

1 “同命不同價(jià)”的體制根源及百姓的困惑

2008年，在天津市胸科醫(yī)院，參加職工醫(yī)保的張某因冠心病入院，行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療，醫(yī)藥費(fèi)用為8萬(wàn)元，醫(yī)保報(bào)銷6萬(wàn)余元，報(bào)銷比例接近80%。而同時(shí)在這家醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療的劉某和李某，則分別參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，醫(yī)療費(fèi)用分別報(bào)銷了50%和30%。同一個(gè)地區(qū)、同一家醫(yī)院，用同樣的服務(wù)治療同一種疾病，不同的制度之間待遇差異如此之大，至今讓人難以接受。有學(xué)者抨擊這種雙軌制的醫(yī)保制度為“同命不同價(jià)”。在全國(guó)，有多少人盼望參加更高保障水平的醫(yī)保制度的呢？盡管缺乏這方面的精確統(tǒng)計(jì)，但有一點(diǎn)是應(yīng)該肯定的：投資健康幾乎是民眾的共同追求！

老百姓理解制度分設(shè)有其歷史原因，而且對(duì)于盡快實(shí)現(xiàn)農(nóng)民和市民醫(yī)療保障的“從無(wú)到有”功不可沒(méi)，但卻不理解為什么在城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的條件成熟后依然分設(shè)，不理解看準(zhǔn)了的城鄉(xiāng)一體化之路為什么遲遲走不通。

2 邁向公平的戰(zhàn)略舉措及綜合效果

天津市委、市政府在2010年啟動(dòng)了“一制多檔”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，成為推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的少數(shù)幾個(gè)省份之一。盡管走出這一步的時(shí)間并不長(zhǎng)，但整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，其綜合效果明顯優(yōu)于原來(lái)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，向公平醫(yī)保邁出了實(shí)質(zhì)性的一步。

定點(diǎn)醫(yī)院由原來(lái)各區(qū)縣新農(nóng)合的幾十家增加到全市700多家；經(jīng)辦服務(wù)由新農(nóng)合的墊付和手工操作一舉躍升為與職工醫(yī)保相同的聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)操作，實(shí)現(xiàn)了刷卡就醫(yī)，即時(shí)結(jié)算——誰(shuí)能說(shuō)這僅僅是定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量的增加和技術(shù)手段的改進(jìn)，而不是公共服務(wù)均等化的跨越呢？

天津市城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合時(shí)，由于經(jīng)辦管理和信息系統(tǒng)的統(tǒng)一，很快發(fā)現(xiàn)40余萬(wàn)重復(fù)參保人員。目前在大多數(shù)制度分設(shè)地區(qū)依然存在、曾被認(rèn)為不可避免的“老大難”問(wèn)題，天津僅用整合一招便迎刃而解了；并軌3年來(lái)，再也沒(méi)有發(fā)生居民重復(fù)參保、政府重復(fù)補(bǔ)助、待遇重復(fù)享受的現(xiàn)象——誰(shuí)能說(shuō)這種變化僅僅是參保登記方法或統(tǒng)計(jì)方法的改進(jìn)，而不是向著管理精確化、精細(xì)化、有序化邁出的實(shí)質(zhì)一步呢？

在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保可報(bào)銷的藥品由各區(qū)縣的較窄范圍擴(kuò)大到全市9000多種；門診特殊病種范圍擴(kuò)大，增加到現(xiàn)在的13種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一的藥品目錄和特殊病種管理政策——誰(shuí)能說(shuō)這僅僅是藥品數(shù)量和病種數(shù)量的增加，而不是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了資源的公平共享呢？

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例和最高支付限額大幅提高，根據(jù)繳費(fèi)檔次和醫(yī)院級(jí)別不同，住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到45%-75%不等，與新農(nóng)合時(shí)期的10%-40%相比顯著提高——誰(shuí)能說(shuō)這僅僅是報(bào)銷比例的變化，而不是從“人人享有”邁向“人人公平享有”的根本標(biāo)志呢？

3 順應(yīng)時(shí)代潮流加快推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化

黨的十八大報(bào)告明確提出“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，使社會(huì)保障制度增強(qiáng)公平性，適應(yīng)流動(dòng)性，保持可持續(xù)性。目前普遍存在的城鄉(xiāng)醫(yī)保二元結(jié)構(gòu)，恰恰是公平性、流動(dòng)性、可持續(xù)性的障礙：同一區(qū)域的公民由于受戶籍、身份和職業(yè)的限制，不能平等、自由地享有基本醫(yī)療保障權(quán)利，有錢想?yún)⒓痈弑Ｕ纤降幕踞t(yī)保，制度間的壁壘不允許，沒(méi)有平等的機(jī)會(huì)，這就是公平性的障礙；管理分割、運(yùn)行分離的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合，以及這兩項(xiàng)制度與職工醫(yī)保之間，最大的制約是醫(yī)保關(guān)系難接續(xù)，待遇難銜接，這就是流動(dòng)性的障礙；兩種醫(yī)保模式的存在，導(dǎo)致管理分散，統(tǒng)籌層次較低，不利于整體規(guī)劃城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌發(fā)展和制度安排，也不利于提高醫(yī)?；鸬幕ブ矟?jì)和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，必將成為制度可持續(xù)的障礙。還應(yīng)該看到，目前我國(guó)大部分地區(qū)的職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和醫(yī)療救助，分別由社會(huì)保障、衛(wèi)生、民政三部門分管?！岸帻垜蛩眳s沒(méi)有一個(gè)部門能承擔(dān)起全面協(xié)調(diào)的醫(yī)療保障職責(zé)，不可避免地帶來(lái)機(jī)構(gòu)分設(shè)、資源浪費(fèi)、管理成本增加等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，勢(shì)必影響制度的可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化在提升公平性、促進(jìn)流動(dòng)性、增強(qiáng)可持續(xù)性方面的優(yōu)勢(shì)，已被天津、寧夏、青海、廣東等省級(jí)地區(qū)和成都、杭州等省會(huì)城市以及許多實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地級(jí)城市的實(shí)踐所證實(shí)?？梢哉f(shuō)，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化，已經(jīng)具備法律依據(jù)、政治依據(jù)、實(shí)踐依據(jù)。城鄉(xiāng)一體化搞得越早、越快，全民醫(yī)保制度質(zhì)量提高得也會(huì)越快、越順利。當(dāng)前，推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化，可以說(shuō)“萬(wàn)事皆備，只欠東風(fēng)”。這里所說(shuō)的“東風(fēng)”，就是各地黨委、政府的果斷決策，以及人社部門的協(xié)調(diào)動(dòng)員作用。當(dāng)前，全黨都在貫徹落實(shí)十八大精神，將十八大報(bào)告提出的“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”作為貫徹落實(shí)十八大精神的一項(xiàng)重要任務(wù)，是順勢(shì)而為和遠(yuǎn)見(jiàn)卓識(shí)的表現(xiàn)。

[1]中共中央國(guó)務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)(中發(fā)[2009]6號(hào))[E].2009.

[2]王東進(jìn).加快基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步伐[N].人民日?qǐng)?bào),2012-5-15.

系列談

Overall Urban-rural Development Is The Essential Way To Solve The Urban-rural

Fair Xiaoyu Qiu, Hongli Wang(Tianjin Social Insurance Fund Management Center, Tianjin, 300040)

The urban-rural dual structure has been loosing and collapsing, but just because of the medical insurance system is different between the urban and rural, the structure has the sign to be further cemented. Only the urban-rural dual structure of medical insurance being eliminated, the urban-rural development without distinction can be realized, the urban-rural fair can be promoted, and that everyone fairly enjoying the basic medical security can be realized. Now, only with the governments’ decisive decision and MHRSS’ coordination and mobilization, the urban-rural integration of the medical insurance system could be promoted widely. To integrate the basic medical insurance system for urban and rural residents is one of the most important spirit of the 18th National Party Congress of the CCP, and to promote it widely is the performance with foresight and sagacity, and also is the behavior which conforms to the trend.

urban-rural fair, the spirit of the 18th CPC National Congress ,national medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)2-14-2

10.369/j.issn.1674-3830.2013.2.4

2013-1-14

邱曉禹，天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心副主任，主要負(fù)責(zé)天津市基本醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)管理工作。