從整合城鄉(xiāng)制度入手建設(shè)公平普惠的全民醫(yī)保

文/鄭功成

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合是不可逆轉(zhuǎn)的取向，越早越主動(dòng)，越早代價(jià)越小、成效越高，越晚越被動(dòng)，越晚代價(jià)越大、成效越低。一個(gè)負(fù)責(zé)任的政府應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的客觀規(guī)律，以實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保權(quán)益公平為追求目標(biāo)，排除一切阻力，盡快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合。

城鄉(xiāng)差距和地區(qū)差距過大是我國利益格局失衡的重要表現(xiàn)，而縮小和消除這兩大差距，則是我們走向全民分享、共同富裕時(shí)代所要達(dá)到的目標(biāo)。盡管這將是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，但必須有勇氣尋求突破，而整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度、促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保權(quán)益平等并切實(shí)解除其疾病后顧之憂，無疑是最值得下功夫并可以迅速見到成效的領(lǐng)域，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先得到推進(jìn)。

一、全民醫(yī)保的公平性進(jìn)步

隨著13億以上的城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，中國基本實(shí)現(xiàn)了全民普惠的醫(yī)保制度建設(shè)目標(biāo)。這不僅僅是量的擴(kuò)張，也標(biāo)志著質(zhì)的提升——公平性的歷史進(jìn)步。

新中國成立之初，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，我國建立了針對(duì)城鎮(zhèn)企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度和針對(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工的公費(fèi)醫(yī)療制度，這兩項(xiàng)醫(yī)療保障制度除覆蓋城鎮(zhèn)職工外，其直系親屬也享受一定水平的醫(yī)療保障。隨后，農(nóng)村建立了合作醫(yī)療制度，但它實(shí)質(zhì)上只是建立在農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)之上的農(nóng)民之間的互助保障。當(dāng)時(shí)，百廢待興的新中國根本沒有能力為數(shù)以億計(jì)的農(nóng)民和非就業(yè)市民建立符合現(xiàn)代文明的社會(huì)化醫(yī)療保障制度。

上世紀(jì)90年代，我國改革公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，實(shí)施包括城鎮(zhèn)企業(yè)和機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工在內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這是一項(xiàng)新制度取代舊制度的深刻改革，但在覆蓋范圍上不僅沒有新的突破，還把公費(fèi)、勞保醫(yī)療時(shí)期職工直系親屬享有的醫(yī)療保障待遇取消了。所以，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變成了一部分就業(yè)人口才擁有的社會(huì)保險(xiǎn)，并未解決農(nóng)民和無業(yè)市民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)缺失，同樣存在著“有與無”的不公平問題。這種狀況一直延續(xù)到20世紀(jì)的盡頭。

進(jìn)入21世紀(jì)后，由中央政府主導(dǎo)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度先后開始試點(diǎn)。2009年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號(hào)）的發(fā)布，是一個(gè)具有劃時(shí)代意義的文件。它為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)人人普惠的全民醫(yī)保目標(biāo)提供了行動(dòng)指南，向著公平目標(biāo)邁出了實(shí)質(zhì)性的一步。盡管覆蓋全民的普惠型醫(yī)療保險(xiǎn)并不等于人人公平地普惠，但實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的從無到有，這是不可否認(rèn)的公平性進(jìn)步，它已經(jīng)為這一制度的公平取向奠定了基礎(chǔ)。

二、全民醫(yī)保的制度性缺陷

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，包括職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是分城鄉(xiāng)、分人群、分職業(yè)建立起來的。盡管在擴(kuò)大覆蓋面的進(jìn)程中發(fā)揮了快速推進(jìn)的作用，但其制度性缺陷和弊端也日益凸顯出來。其中，最大的缺失是由于制度的城鄉(xiāng)分割、群體分割導(dǎo)致的公平性弱，并由此衍生出一系列的弊端。

公民權(quán)利受限制，參保機(jī)會(huì)不公平。同城公民，選擇參保項(xiàng)目的權(quán)利受到嚴(yán)格的身份限制，農(nóng)民只能參加新農(nóng)合，市民只能參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。富裕起來的農(nóng)民想增加健康投資，參加較高水平的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，有制度壁壘擋道，愿望難以實(shí)現(xiàn)。城鄉(xiāng)二元分治的鴻溝直接損害著農(nóng)民的權(quán)益，“跳農(nóng)門進(jìn)城門”的形象說法多少道出了農(nóng)民企盼縮小或消除城鄉(xiāng)差別的強(qiáng)烈愿望。然而，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保這兩項(xiàng)新世紀(jì)誕生的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度卻固化和延續(xù)了城鄉(xiāng)差距。放眼國際，不論發(fā)達(dá)國家或是發(fā)展中國家，雖然醫(yī)療保障制度建立的時(shí)間有早晚之分、不同制度之間的待遇水平有高低之分，但卻鮮見有按城鄉(xiāng)分別設(shè)立醫(yī)保制度的先例。因?yàn)槌青l(xiāng)制度分設(shè)的根本弊端是固化了城鄉(xiāng)分割分治的傳統(tǒng)，也維持甚至擴(kuò)大了城鄉(xiāng)之間的差距，更不符合城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的時(shí)代潮流。在我國，被社會(huì)垢病的個(gè)人重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助、待遇重復(fù)享受、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)等等問題，都是醫(yī)保制度城鄉(xiāng)分設(shè)導(dǎo)致的直接后果。

籌資水平差距大，待遇享受不公平。一方面，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療在籌資方面存在著政策公平、實(shí)際不公平的現(xiàn)象。由于農(nóng)村缺乏優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，農(nóng)民進(jìn)城看病的費(fèi)用負(fù)擔(dān)要比市民重得多。實(shí)際不公平的另一個(gè)表現(xiàn)是政府補(bǔ)助不能得到落實(shí)。由于財(cái)力所限、認(rèn)識(shí)不到位等原因，有些地方政府特別是地縣級(jí)政府對(duì)農(nóng)民的參保補(bǔ)助沒有落實(shí)到農(nóng)民身上。據(jù)審計(jì)署2012年8月公布的審計(jì)結(jié)果，3個(gè)省本級(jí)、36個(gè)市本級(jí)和275個(gè)縣41.73億元財(cái)政補(bǔ)助資金未及時(shí)足額撥付到位。還有一些地方對(duì)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)依然高于農(nóng)民，而且還當(dāng)作經(jīng)驗(yàn)介紹。以城鎮(zhèn)居民消費(fèi)水平比農(nóng)民高為由，似乎醫(yī)保等社會(huì)保障制度的職能不是要縮小社會(huì)分配格局的差距與不公平，而是只能維持或延續(xù)社會(huì)分配格局的差距不公平，這種似是而非的觀念卻在一些地方變成了相應(yīng)的制度安排或政策措施。同時(shí)，在個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面，城鄉(xiāng)之間也存在著較大的差距。在一些農(nóng)村地區(qū)，征繳工作由村干部負(fù)責(zé)，幾經(jīng)上門催繳拿不到應(yīng)收的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，便用村集體款墊繳，個(gè)人并未履行繳費(fèi)義務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的權(quán)利義務(wù)相結(jié)合原則被變相異化。上述種種現(xiàn)象表明，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資機(jī)制雖然都是政府補(bǔ)貼加個(gè)人繳費(fèi)，但籌資差距較大，并直接導(dǎo)致了待遇支付的差距。例如，雖然各地的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示城鄉(xiāng)居民兩項(xiàng)醫(yī)保制度的最高支付限額均達(dá)到了6倍水平，但農(nóng)民的6倍與城鎮(zhèn)居民的6倍在實(shí)際報(bào)銷額度上存在著巨大的差距。

資源配置差異大，公共服務(wù)不公平。近幾年來，中央一直強(qiáng)調(diào)基本公共服務(wù)均等化，國家“十二五”規(guī)劃綱要中更是明確地將其作為基本奮斗目標(biāo)，因?yàn)檫@是建設(shè)公平社會(huì)的基石，也是公平醫(yī)保的應(yīng)有之義和必然要求。在醫(yī)療衛(wèi)生方面，均等化的重點(diǎn)是提升農(nóng)村的醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)水平，使之達(dá)到城鎮(zhèn)醫(yī)保的公共服務(wù)水平并實(shí)現(xiàn)共同發(fā)展。然而，在城鄉(xiāng)醫(yī)保公共服務(wù)方面，不均等的現(xiàn)象比比皆是。比如，醫(yī)療資源的配置城鄉(xiāng)失衡，城優(yōu)鄉(xiāng)差、城多鄉(xiāng)缺的現(xiàn)象普遍，而且調(diào)整資源布局的任務(wù)相當(dāng)艱巨，進(jìn)展緩慢，實(shí)現(xiàn)均等化的目標(biāo)還相當(dāng)遙遠(yuǎn)。又如，“繳費(fèi)到銀行、看病在社區(qū)、報(bào)銷在醫(yī)院（刷卡即時(shí)結(jié)算）”的公共服務(wù)格局在一些地區(qū)說得熱鬧，實(shí)際上很難做到，至少在目前還只是城里人的“專利”。再如，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人社部門管理的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，使用的是職工醫(yī)保的先進(jìn)信息系統(tǒng)，而新農(nóng)合的經(jīng)辦服務(wù)大多還是靠手工操作，其效率和質(zhì)量就可想而知了。近年來更有商業(yè)保險(xiǎn)公司介入新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦，使經(jīng)辦秩序更加混亂。諸如此類的問題說明，醫(yī)療保險(xiǎn)的公共服務(wù)均等化，對(duì)農(nóng)民還是一件可望不可及的事情。

三、城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合恰逢其時(shí)

首先，按照城鄉(xiāng)統(tǒng)籌原則推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合已成為執(zhí)政黨的共識(shí)。黨的十八大報(bào)告中明確提出“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，我認(rèn)為，這比統(tǒng)籌更有力，更明確，更到位。更有力，是因?yàn)閷⒄铣青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度載入黨的代表大會(huì)報(bào)告，充分說明此項(xiàng)體制改革已成為全黨的意志和共識(shí)；更明確，是因?yàn)榻y(tǒng)籌并不意味著制度整合并軌，行政管理和經(jīng)辦服務(wù)的統(tǒng)一也是統(tǒng)籌，而整合就是將兩項(xiàng)制度并軌為一項(xiàng)制度，是制度的融合、行政管理的統(tǒng)一和經(jīng)辦服務(wù)的一體化；更到位，就是要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為貫徹落實(shí)十八大精神的重要內(nèi)容加以推進(jìn)。在黨的十八大對(duì)城鄉(xiāng)分割的醫(yī)保制度作出正確決策部署的情況下，如果再猶豫不決或者尋求各種借口來阻滯城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合，只能是部門利益或局部利益作怪而已，是必須祛除的改革阻力。

其次，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的既定方針。2009年3月發(fā)布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號(hào)）明確提出：“有效整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦資源，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理的統(tǒng)一?！薄疤剿鹘⒊青l(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度?！钡蜃枇薮螅鼛啄赀M(jìn)展不大，只在少數(shù)地區(qū)取得突破，絕大多數(shù)地區(qū)仍然維持著城鄉(xiāng)制度分割、管理分割、經(jīng)辦分割、資源分割、信息分割的格局。2012年4月發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國發(fā)[2012]11號(hào)）再次明確提出：“加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源?！北砻髁送七M(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合是中央深化醫(yī)改的既定方針，它符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度的客觀規(guī)律，具有不可逆轉(zhuǎn)性。

第三，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合已在部分地區(qū)走出了成功之路。我國省級(jí)、地級(jí)、縣級(jí)，東部、中部、西部，均有城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的成功范例，如杭州、成都、寧夏等地就取得了巨大的成效。先行地區(qū)為何能先行，并且整合一家成功一家？通過典型分析，不難發(fā)現(xiàn)以下幾個(gè)主要因素：一是堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展理念，當(dāng)?shù)攸h政領(lǐng)導(dǎo)具有城鄉(xiāng)統(tǒng)籌意識(shí)和對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)，能夠果斷決策。我到成都調(diào)研時(shí)，市委、市政府和各區(qū)縣、各部門的黨政負(fù)責(zé)同志，開口就是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，科學(xué)發(fā)展，一體化推進(jìn)，并成為城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的總思路。成都的城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化是在城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展的大環(huán)境下應(yīng)運(yùn)而生的。這給我們一個(gè)啟示：整合城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度先要認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的客觀規(guī)律、轉(zhuǎn)變發(fā)展理念，而轉(zhuǎn)變理念的關(guān)鍵在于首先轉(zhuǎn)變黨政領(lǐng)導(dǎo)特別是“一把手”的理念，從上往下轉(zhuǎn)，才能形成層層轉(zhuǎn)變理念，層層科學(xué)發(fā)展的組織領(lǐng)導(dǎo)體系。二是堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，針對(duì)難點(diǎn)，勇于創(chuàng)新。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，首當(dāng)其沖的會(huì)遇到現(xiàn)階段城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡導(dǎo)致的繳費(fèi)能力差距問題，農(nóng)民繳多少，市民繳多少，這是一個(gè)繞不開的難題。成都創(chuàng)造的“一制多檔”繳費(fèi)機(jī)制成為破解現(xiàn)階段這一難題的一把鑰匙，它滿足了城鄉(xiāng)居民自主選擇繳費(fèi)檔次并享受相應(yīng)待遇的愿望，既簡(jiǎn)明可行，還因其打破城鄉(xiāng)身份界限而提升了公平水準(zhǔn)，為全國范圍內(nèi)推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合提供了路徑。三是要做好宣傳，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，自覺整合。即講清楚制度整合的意義、對(duì)參保民眾特別是農(nóng)民的好處、具體政策措施、實(shí)施步驟、可能遇到的問題及預(yù)案等，讓經(jīng)辦人員和參保群眾享有知情權(quán)，自覺自愿投入到制度整合中去，而不是繼續(xù)“摸著石頭”，讓參保者一頭霧水。

第四，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合已開始顯示公平效應(yīng)。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，天津、寧夏、成都等地城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后，實(shí)現(xiàn)了四個(gè)增加：一是選擇最高檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的農(nóng)民年年增加，由整合時(shí)的不足2%提高到18%，這說明農(nóng)民參加更高保障水平的醫(yī)保愿望初步實(shí)現(xiàn)，也說明農(nóng)村居民深知權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)原則，這應(yīng)當(dāng)是制度整合產(chǎn)生的綜合的良性的效應(yīng)，而一些未整合制度的地區(qū)卻在呼吁減少個(gè)人繳費(fèi)或者追求短期內(nèi)的“免費(fèi)醫(yī)療”政績(jī)，既破壞了權(quán)利義務(wù)相結(jié)合的原則，也為這一制度的未來發(fā)展埋下了隱患。二是參保人數(shù)年年增加，天津整合制度后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋率提升了2個(gè)百分點(diǎn)以上，絕對(duì)人數(shù)超過百萬，基本實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保，參保機(jī)制更加穩(wěn)定。三是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平同步提升，特殊病種保障范圍、起付線、報(bào)銷比例、封頂線等實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，實(shí)際上使原來待遇水平低于市民的農(nóng)民醫(yī)保待遇提高幅度更大。四是公共服務(wù)均等化水平提升。農(nóng)民與市民享受同樣范圍的定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)、同樣快捷的信息系統(tǒng)服務(wù)等。

綜上可見，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合確實(shí)是化解現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度諸多弊端的治本良藥，在中央已經(jīng)確立整合制度的原則與目標(biāo)的條件下，在一些地區(qū)已經(jīng)將城鄉(xiāng)醫(yī)保制度進(jìn)行整合并取得明顯成效的基礎(chǔ)上，有必要形成這樣的共識(shí)：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合是不可逆轉(zhuǎn)的取向，越早越主動(dòng)，越早代價(jià)越小、成效越高，越晚越被動(dòng)，越晚代價(jià)越大、成效越低。一個(gè)負(fù)責(zé)任的政府應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的客觀規(guī)律，以實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保權(quán)益公平為追求目標(biāo)，排除一切阻力，盡快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合。