農(nóng)村傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度研究的現(xiàn)狀和思考

馬 冀

(本文作者 北京聯(lián)合大學商務學院社科部副教授 北京 100025)

農(nóng)村傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度是指我國農(nóng)村在20世紀50年代中期興起，60年代末至70年代全面推行，80年代初期日趨式微的一種依靠集體經(jīng)濟和個人籌資為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療保障的互助保障制度。它在保護和增進農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生方面曾經(jīng)發(fā)揮重要作用，被國際社會公認為發(fā)展中國家農(nóng)村衛(wèi)生工作的寶貴經(jīng)驗。近年來，學術(shù)界對合作醫(yī)療制度的研究有了很大進展，發(fā)表了相當多的研究著作和論文。本文主要對20世紀90年代以來的研究成果進行梳理，在此基礎(chǔ)上對今后合作醫(yī)療制度研究提出一些想法和建議，以期對合作醫(yī)療制度的進一步研究有所裨益。

一、研究概況

(一)一些研究者通過挖掘地方檔案資料進行研究，為合作醫(yī)療制度的探究提供了極為重要的第一手資料和研究成果

近年來，學位論文成為合作醫(yī)療制度研究領(lǐng)域中的重要成果之一。特別是2003年以來，形成了一個利用地方檔案資料進行研究的熱潮，如對北京、福建、湖北、山東、山西、河北、浙江等地合作醫(yī)療制度及赤腳醫(yī)生進行的考察和描述。這些研究多以個案為視角，運用政治學、經(jīng)濟學、社會學、歷史學等多學科方法來審視制度演變，得出了較為豐富并且符合歷史事實的結(jié)論，有助于我們拓寬研究視野、激發(fā)研究靈感。如有研究者選取河北深澤縣為考察對象，挖掘了大量的地方一手材料，具體分析了集體化時期合作醫(yī)療制度的實施及其興衰原因①王勝:“集體化時期農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度研究”，首都師范大學博士學位論文，2009年。。有研究者考察了山東省農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展歷程，分析了制度的實施與操作方式，以及制度外圍的環(huán)境狀況②龐新華:“山東省農(nóng)村合作醫(yī)療制度的歷史考察”，山東大學碩士學位論文，2005年。。還有研究者以“文化大革命”時期福建赤腳醫(yī)生為研究對象，通過對赤腳醫(yī)生的產(chǎn)生、發(fā)展、退出歷史舞臺的整個過程及其存在的兩面性分析，探討赤腳醫(yī)生對當今社會醫(yī)療改革的啟發(fā)性③劉穎:“‘文化大革命’時期福建赤腳醫(yī)生研究”，福建師范大學碩士學位論文，2007年。。

(二)出版了一些有關(guān)農(nóng)村合作醫(yī)療的文件匯編、大事記、年鑒、回憶錄以及口述史等資料

文獻資料是史學研究的基本要素。有兩部資料的編撰為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生研究奠定了重要基礎(chǔ)，即衛(wèi)生部基層衛(wèi)生與婦幼保健司主編的《農(nóng)村衛(wèi)生文件匯編 (1951—2000)》 (內(nèi)部資料，2000年)和衛(wèi)生部編撰的《建國40年全國衛(wèi)生統(tǒng)計資料》(內(nèi)部資料，1989年)，收集了新中國成立后中共中央關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面的重要文件和統(tǒng)計資料。還有《中國衛(wèi)生年鑒》(人民衛(wèi)生出版社，1999年)、《中國衛(wèi)生國情》(上海醫(yī)科大學出版社，1994年)、《中國衛(wèi)生五十年歷程》(中醫(yī)古籍出版社，1999年)、《毛澤東、周恩來關(guān)于衛(wèi)生防疫和醫(yī)療工作的文獻選載 (1951年9月—1972年9月)》(《黨的文獻》2003年第5期)等著述，整理并公布了大量詳盡而豐富的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生特別是合作醫(yī)療的史料。此外，一些衛(wèi)生部官員的回憶及研究性成果，為合作醫(yī)療研究提供了不容忽視的獨到觀點和豐富資料①衛(wèi)生部醫(yī)政司張自寬從20世紀60年代起就對合作醫(yī)療進行深入研究，其代表成果有《論合作醫(yī)療》，山西人民出版社，1993年;《對合作醫(yī)療早期歷史的回顧》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》1992年第6期。衛(wèi)生部副部長錢信忠也致力于合作醫(yī)療的研究，代表性成果是《中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與決策》，中國醫(yī)藥科技出版社，1992年。。關(guān)于赤腳醫(yī)生口述史的研究，代表作有張開寧等人主編的《從赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生》(云南人民出版社，2002年)，該書通過田野調(diào)查，用口述史學的方法對49名赤腳醫(yī)生進行深入訪談，收集了關(guān)于合作醫(yī)療及赤腳醫(yī)生的寶貴資料;由首都醫(yī)科大學師生歷時一年著成的《碧流瓊沙——赤腳醫(yī)生時期口述史》(北京燕山出版社，2010年)，通過對通州、大興、昌平、懷柔、密云5個郊區(qū)縣的35個鄉(xiāng)村的走訪，以及上海、湖北等地的調(diào)研，對村醫(yī)、村民和村落進行“植入式”的觀察研究，具有一定的學術(shù)價值。

(三)出版了一些研究合作醫(yī)療的著作，發(fā)表了相當多的研究論文

國內(nèi)出版的專門和涉及研究合作醫(yī)療的代表性著作有李華的《中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究》 (經(jīng)濟科學出版社，2007年)、陳志潛的《中國農(nóng)村的醫(yī)學——我的回憶》(四川人民出版社，1998年)、楊念群的《再造“病人”——中西醫(yī)沖突下的空間政治 (1932—1985)》(中國人民大學出版社，2006年)、顧昕的《診斷與處方:直面中國醫(yī)療體制改革》(社會科學文獻出版社，2006年)等。學術(shù)界還發(fā)表了大量的研究論文。這些研究涉及社會學、政治學、經(jīng)濟學、歷史學等學科，促進了合作醫(yī)療研究視野的拓寬和研究內(nèi)容的深化。

(四)國外組織和學者對中國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的研究

相比而言，國外對中國農(nóng)村合作醫(yī)療的研究并不普遍。一是相關(guān)的國際組織對合作醫(yī)療的評價性結(jié)論，如世界銀行和世界衛(wèi)生組織在20世紀80年代初對我國農(nóng)村合作醫(yī)療進行了考察，認為這是“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費的唯一典范”，是“成功的衛(wèi)生革命”②世界銀行:《中國:衛(wèi)生模式轉(zhuǎn)變中的長遠問題與對策》，中國財政經(jīng)濟出版社，1994年，第17頁。。還有一些學者對合作醫(yī)療的特征、運作機制和醫(yī)療政策等進行了專題研究，如對“大躍進”時期中國的醫(yī)療教育、醫(yī)療分配體系、醫(yī)療經(jīng)費等方面進行探究，認為醫(yī)療“大躍進”失敗的真正原因并非冒進和濫用行政權(quán)力，問題出在領(lǐng)導層政策缺乏一致性、決策權(quán)條塊分割上面③〔美〕大衛(wèi)·M·蘭普頓著，張志輝譯:《“大躍進”時期的醫(yī)療政策》， 《科學文化評論》2006年第1期。。還有研究者從現(xiàn)代公共政策角度探討政府在農(nóng)村合作醫(yī)療保障中的角色和作用，指出中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為社會保障體系的重要部分，其存在和持續(xù)性發(fā)展離不開政府的參與④〔英〕G·布羅姆、湯勝藍:《中國政府在農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度中的角色與作用》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》2002年第3期。?？偟膩碚f，國外的研究力量比較分散，沒有形成一定的學術(shù)流派，但他們的研究觀點和方法可提供一個參考視角，在學術(shù)理念和研究方法上具有一定的借鑒和啟發(fā)意義。

二、主要研究成果

從筆者掌握的文獻來看，目前在合作醫(yī)療的研究中，研究者關(guān)注的熱點問題主要集中在合作醫(yī)療的興起、全面普及、式微、評價和關(guān)于赤腳醫(yī)生的研究等方面。

(一)合作醫(yī)療的興起原因

合作醫(yī)療制度的演變是鄉(xiāng)村政治頻頻轉(zhuǎn)化的結(jié)果。因此，許多研究者把農(nóng)業(yè)合作化運動作為理解合作醫(yī)療興起的首要原因，認為合作醫(yī)療制度是隨著農(nóng)業(yè)合作化運動的興起而逐步發(fā)展起來的，沒有農(nóng)業(yè)合作化運動就不會有農(nóng)村的合作醫(yī)療。新中國成立初期，國家大力推行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的互助合作，之后的農(nóng)業(yè)合作化運動為合作醫(yī)療制度的產(chǎn)生奠定了客觀基礎(chǔ)⑤梁希震:“中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障制度研究”，中國人民大學博士學位論文，2005年。。合作醫(yī)療制度是在合作化運動基礎(chǔ)上，依靠集體經(jīng)濟，按照互濟互助原則建立起來的一種集資醫(yī)療制度，其實質(zhì)是一項低補償?shù)霓r(nóng)村集體福利事業(yè)①林閩鋼:《中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的公共政策分析》，《江海學刊》2002年第3期。。有研究者認為，合作醫(yī)療的興起主要是由歷史傳統(tǒng)文化、農(nóng)村合作經(jīng)濟以及當時防治疾病的現(xiàn)實需要促成的，其中農(nóng)業(yè)合作化運動發(fā)揮了決定性作用②張自寬等:《關(guān)于我國農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度的回顧性研究》， 《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》1994年第6期。。還有研究者認為以上結(jié)論的表述較為籠統(tǒng)含糊，并未清晰地揭示出合作化運動與合作醫(yī)療興起之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，應該是多種歷史因素的合力促成了合作醫(yī)療的興起:一是合作化運動本身啟發(fā)了合作辦醫(yī)的基本思路;二是合作化運動使醫(yī)療衛(wèi)生資源得到整合，為合作醫(yī)療制度的運行和發(fā)展提供了最基本的空間和人員前提;三是合作化的生產(chǎn)方式使合作醫(yī)療獲得了經(jīng)濟支撐;四是合作化使合作醫(yī)療具備了組織保障③胡宜:“疾病、政治與國家建設(shè)”，華中師范大學博士學位論文，2007年。。也有一些研究者從新中國成立初期國家貧弱的經(jīng)濟現(xiàn)狀出發(fā)，認為合作醫(yī)療制度的興起主要與我國在經(jīng)濟發(fā)展水平較低條件下優(yōu)先發(fā)展重工業(yè)、實施工業(yè)化戰(zhàn)略密切相關(guān)④宋士云: 《1949—1978年中國農(nóng)村社會保障制度透視》，《中國經(jīng)濟史研究》2003年第3期。。

(二)合作醫(yī)療在20世紀六七十年代普及的原因

合作醫(yī)療制度于20世紀六七十年代在我國廣大農(nóng)村推廣和普及。研究者深入探討了原因，認為這既由制度本身的特點決定，也和當時特殊的政治、經(jīng)濟環(huán)境，以及中央領(lǐng)導人的重視和政治輿論宣傳等因素相關(guān)。如有研究者指出，“文化大革命”期間，各級領(lǐng)導把推行合作醫(yī)療當作一項政治任務，自上而下，強制推行，一哄而起，很快實現(xiàn)了全國“一片紅”⑤張自寬等:《關(guān)于我國農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度的回顧性研究》， 《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》1994年第6期。。有研究者從制度經(jīng)濟學的視角，認為促成合作醫(yī)療制度迅速發(fā)展的原因:一是人民公社的制度安排提供了制度變遷的農(nóng)村社會經(jīng)濟背景，二是低成本的醫(yī)療服務遞送體系，三是強大的國家政治動員力量形成的有利政治環(huán)境⑥李華:《中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究》，第73頁。。顯然，合作醫(yī)療制度的推廣和普及是多種因素合力共促的結(jié)果，只是由于各地區(qū)的物質(zhì)經(jīng)濟條件、政治環(huán)境和農(nóng)民思想意識等方面存在差異，普及和推廣的規(guī)模和程度也必然有所不同，即便在同一區(qū)域的不同村莊之間也會不同。因此，研究者在探究時如兼顧區(qū)域因素的差異，可能會對合作醫(yī)療普及和推廣的探究有更深入的思考。

(三)合作醫(yī)療式微的原因

“文化大革命”結(jié)束后，伴隨著人民公社的解體，合作醫(yī)療也逐漸式微。研究者主要從經(jīng)濟體制、社會環(huán)境、政策導向和制度缺陷等方面進行了有益探討。許多研究者認為由于農(nóng)村經(jīng)濟體制發(fā)生重大改變，集體經(jīng)濟力量的薄弱導致合作醫(yī)療難以為繼。隨著家庭承包責任制的推行，支撐集體福利事業(yè)的醫(yī)療資金匱乏，合作醫(yī)療失去了主要的經(jīng)濟來源，醫(yī)務人員的減少與流失也是造成合作醫(yī)療困難的重要原因⑦夏杏珍:《中國農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的歷史考察》，《當代中國史研究》2003年第5期。。有研究者從組織行為的角度指出，衛(wèi)生部門一些決策人在輿論導向和政策導向上的失誤對合作醫(yī)療制度的衰退和解體產(chǎn)生了重要影響⑧張自寬:《論農(nóng)村衛(wèi)生暨初級衛(wèi)生保健》，山西人民出版社，1993年，第223—224頁。。也有研究者將合作醫(yī)療衰落主要歸因于制度內(nèi)在運行機制的缺陷，由于制度自身缺少可持續(xù)性，特別是財務制度不可持續(xù)，資金來源有限但支出又沒有控制;干部和社員在享受醫(yī)療保健中的不平等待遇也是重要因素⑨朱玲:《政府與農(nóng)村基本醫(yī)療保健保障制度選擇》，《中國社會科學》2000年第4期。。還有論者指出，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的解體并不能完全歸因于集體經(jīng)濟的衰落，而是“在更大程度上由于沒有了強大的政治推動”⑩。此外，從法制保障的角度可以看出，合作醫(yī)療的產(chǎn)生和維持依賴于強大的政治動員，不可能長期維持一種

⑩梁希震:“中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障制度研究”，中國人民大學博士學位論文，2005年。有效的社會福利制度，故一開始制度便不可避免地沾上人治模式的癌細胞，最終走向解體①沈壽文: 《政策與法制:農(nóng)村合作醫(yī)療制度演進淺論》，中國社會科學出版社，2007年，第110頁。。還有研究者綜合指出，人民公社體制下的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系，不僅只能提供水平低下的衛(wèi)生保障，而且難以持續(xù)存在和發(fā)展;通過政治運動方式強行將城市優(yōu)勢衛(wèi)生資源在貧困農(nóng)村進行再分配的做法，雖然也有積極效果，但缺乏內(nèi)在動力和激勵機制，“文化大革命”結(jié)束后，大批被分配到農(nóng)村的醫(yī)護人員必然返回城市;在集體經(jīng)濟財力有限又缺乏合理的費用分攤機制下，即使建立了合作醫(yī)療體系，其運行也難以為繼②曹普:《1949—1989:中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的演變與評析》， 《中共云南省委黨校學報》2006年第5期。。

(四)對合作醫(yī)療的評價

學術(shù)界對合作醫(yī)療的歷史地位和作用的評價主要有兩種觀點。大多學者認為，合作醫(yī)療的實施對農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生保健發(fā)揮了重大作用，有利于貫徹“預防為主”的方針，有利于農(nóng)村健康教育、婦幼保健和愛國衛(wèi)生運動的落實，許多傳染病、地方病得到有效控制，在較短的時間里建立和普及了農(nóng)村基層衛(wèi)生組織，培養(yǎng)了一支農(nóng)村衛(wèi)生隊伍，形成了廣覆蓋且低成本的衛(wèi)生保障機制，確保農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性和普及性，改善了農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況，提高了農(nóng)民的健康水平③張自寬等:《中國農(nóng)村合作醫(yī)療50年之變遷》，《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》2006年第2期。。在二元社會的結(jié)構(gòu)中，合作醫(yī)療最大限度地實現(xiàn)了農(nóng)村社會的衛(wèi)生公平，緩解了農(nóng)民看病問診的艱難困境，克服了個人經(jīng)濟力量的限制，促進了農(nóng)村社會發(fā)展④李德成:“合作醫(yī)療與赤腳醫(yī)生研究”，浙江大學博士學位論文，2007年。。也有研究者從政治學的視角，認為合作醫(yī)療在一定程度上改變了城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)分布不合理的現(xiàn)象，實現(xiàn)了衛(wèi)生公平，為政府提供了強大的政治合法性資源⑤劉鵬:《合作醫(yī)療與政治合法性——一項衛(wèi)生政治學的實證研究》， 《華中師范大學學報》2006年第2期。。還有研究者通過個案研究，指出公社醫(yī)院改善了農(nóng)村的公共衛(wèi)生環(huán)境和農(nóng)民的健康狀況，在增強農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生意識方面起到了一定作用⑥岳謙厚、賀蒲燕:《山西省稷山縣農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)述評 (1949—1984)——以太陽村 (公社)為重點考察對象》，《當代中國史研究》2007年第5期。。

也有一些研究者認為，不能高估合作醫(yī)療作為一項醫(yī)療保障機制本身的作用，基于當時低價格水平和適宜技術(shù)的醫(yī)療衛(wèi)生體系建構(gòu)，即便沒有出現(xiàn)合作醫(yī)療制度，農(nóng)村衛(wèi)生和農(nóng)民健康依然能得到事實上的基本保障⑦葛延風等:《中國醫(yī)改:問題·根源·出路》，中國發(fā)展出版社，2007年，第131頁。。有研究者從制度嵌入的自愿性和強制性的角度，指出合作醫(yī)療制度并不具有超乎尋常的制度創(chuàng)新意義⑧顧昕、方黎明:《自愿性與強制性之間——中國農(nóng)村合作醫(yī)療的制度嵌入性與可持續(xù)性發(fā)展分析》，《社會學研究》2004年第5期。。有研究者以浙江省富陽縣為個案，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的對比，認為農(nóng)民在合作醫(yī)療中所享受到的一些微薄的醫(yī)療服務，與同時期城市居民享受國家公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療相比是微不足道的⑨方小平:《赤腳醫(yī)生與合作醫(yī)療制度——浙江省富陽縣個案研究》，《二十一世紀》(網(wǎng)絡版)2007年3月號。。還有研究者認為，合作醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟力量和技術(shù)水平是有限的，它只能治療農(nóng)民的常見病和多發(fā)病，一旦患有疑難重病則不能提供足夠的醫(yī)療保障⑩宋士云: “新中國農(nóng)村社會保障制度結(jié)構(gòu)與變遷(1949—2002)”，中南財經(jīng)政法大學博士學位論文，2005年。。顯然，學術(shù)界對于合作醫(yī)療的評價褒貶不一，但這些觀點能夠啟發(fā)我們對合作醫(yī)療的認識與理解。在具體研究中，需要全面審視合作醫(yī)療制度，方能得出全面客觀的評價。

(五)關(guān)于赤腳醫(yī)生群體的研究

近年來，社會群體研究成為黨史研究中的熱點。赤腳醫(yī)生作為基層合作醫(yī)療制度的執(zhí)行者，許多學者自然把研究視角投向了他們，擇其重點介紹如下:

關(guān)于赤腳醫(yī)生產(chǎn)生和存在的背景與原因。研究者主要從政治、經(jīng)濟和社會文化等方面進行探討，不過側(cè)重點不同。較為全面的分析赤腳醫(yī)生的存在原因:一是赤腳醫(yī)生的形成和發(fā)展帶有濃厚的政治色彩，是一項政治任務的全面落實;二是赤腳醫(yī)生在農(nóng)村經(jīng)濟環(huán)境下扎下根、養(yǎng)得起，他們的報酬來源比較穩(wěn)定和明確，又普遍采取中醫(yī)和針灸方式，減輕了農(nóng)民的經(jīng)濟負擔;三是赤腳醫(yī)生與農(nóng)村社會文化和農(nóng)民之間具有良好的互動關(guān)系，即農(nóng)村宗法關(guān)系的紐帶和互助平等的文化，以及農(nóng)民對赤腳醫(yī)生的信任①劉穎:“‘文化大革命’時期福建赤腳醫(yī)生研究”，福建師范大學碩士學位論文，2007年。。有研究者從經(jīng)濟和社會文化因素考慮，認為赤腳醫(yī)生的產(chǎn)生和存在是當時相對比較多的報酬、鄉(xiāng)土親情網(wǎng)絡和嚴密的監(jiān)控機制一起促成的②楊念群:《再造“病人”——中西醫(yī)沖突下的空間政治 (1832—1985)》，第404頁。。有研究者從政治因素和社會文化背景入手，認為促成赤腳醫(yī)生的形成和迅速發(fā)展是因為農(nóng)村有強烈的社會需求，合作醫(yī)療及其實踐者赤腳醫(yī)生在有限的社會條件下緩解了廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問題;特殊時代的政治背景、毛澤東的講話和批示、媒體宣傳和社會表彰，共同促成了赤腳醫(yī)生按照社會要求來塑造、表現(xiàn)和發(fā)展自身的行為③溫益群:《赤腳醫(yī)生產(chǎn)生和存在的社會文化因素》，《云南民族大學學報》2005年第2期。。

關(guān)于赤腳醫(yī)生隊伍建設(shè)狀況的研究。赤腳醫(yī)生隊伍建設(shè)主要包括選拔、培訓、管理、待遇以及醫(yī)德和醫(yī)患關(guān)系等方面，大多研究者通過挖掘地方一手檔案資料進行分析。在合作醫(yī)療制度下，赤腳醫(yī)生的選拔有強烈的政治色彩，要求出身好，熱愛農(nóng)村的貧下中農(nóng)子女;培訓方式基本上是集中就地培訓、輪訓和復訓，培訓內(nèi)容多是農(nóng)村常見病和地方病的防治與治療④李德成:“合作醫(yī)療與赤腳醫(yī)生研究”，浙江大學博士學位論文，2007年。。赤腳醫(yī)生的管理包括大隊干部和駐隊干部、公社衛(wèi)生院和合作醫(yī)療管理委員會三方面。在行政上，他們主要受公社或大隊管理，且受大隊的管理較多，而在業(yè)務上主要由公社衛(wèi)生院管理。赤腳醫(yī)生的報酬主要采取“工分計酬”方式，基本上高于當?shù)氐耐葎趧恿?。⑤馬冀:“北京市農(nóng)村傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度研究”，中國人民大學博士學位論文，2011年。赤腳醫(yī)生的醫(yī)患關(guān)系主要是由于符合村落“親情化”的文化傳統(tǒng)，“為人民服務”的政治語境和鄉(xiāng)村熟人社會環(huán)境等因素構(gòu)成制度和人情的雙重約束，從而形成較為良好的醫(yī)患關(guān)系⑥鐘雪生:“中國農(nóng)村傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度研究”，中共中央黨校博士學位論文，2008年。。還有研究者從赤腳醫(yī)生和政治因素之間的關(guān)系著手，認為他們和患者之間的和諧關(guān)系在一定程度上是由政治力量決定的⑦陶海燕:《論赤腳醫(yī)生時期的醫(yī)患關(guān)系》，《社區(qū)醫(yī)學雜志》2007年第1期。。

關(guān)于赤腳醫(yī)生的評價和啟示作用。作為合作醫(yī)療的主要執(zhí)行者，赤腳醫(yī)生無疑在合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用。研究者對赤腳醫(yī)生的評價基本上是肯定的，認為他們是在特殊國情下的一支醫(yī)學技術(shù)雖然不是特別精深，但是培養(yǎng)成本低、覆蓋面廣，可以處理農(nóng)村常見和多發(fā)疾病，并且能扎根農(nóng)村、融入農(nóng)村、能夠負擔得起的農(nóng)村衛(wèi)生隊伍，有效保障了合作醫(yī)療的運行⑧張開寧等主編:《從赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生》，第5—8頁。。也有一些研究者指出了赤腳醫(yī)生的負面之處，認為他們的形成帶有濃厚的極左政治色彩和形式主義傾向，缺乏一套行之有效的科學管理辦法，不具備真正的現(xiàn)代社會保障意義，并且這些人員的醫(yī)學技術(shù)水平較低⑨劉穎:“‘文化大革命’時期福建赤腳醫(yī)生研究”，福建師范大學碩士學位論文，2007年。。

關(guān)于赤腳醫(yī)生的歷史啟示的探討是當前的一個研究亮點，主要是探究其在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的啟示作用。如赤腳醫(yī)生制度對當前農(nóng)村衛(wèi)生人員管理有一定啟示性，即可以從加大政府投入、健全農(nóng)村醫(yī)療保健網(wǎng)、改革醫(yī)務人員培養(yǎng)方式等方面加強農(nóng)村衛(wèi)生人員管理⑩孫冬悅等:《赤腳醫(yī)生時期的管理制度對當前農(nóng)村衛(wèi)生人才管理的啟示》， 《中國全科醫(yī)學》2011年第3期。。還有研究者從需求和供給的視角入手，認為在當前新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施中比較側(cè)重提高農(nóng)民對醫(yī)療服務的有效需求，但有效供給不足，這可以借鑒赤腳醫(yī)生制度較好地解決當時農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的有效供給經(jīng)驗①呂勇:《赤腳醫(yī)生的歷史作用及對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的啟示》，《衛(wèi)生軟科學》2006年第4期。。

三、對目前研究狀況的分析及深化

在關(guān)于合作醫(yī)療制度的研究中，除上述問題外，筆者認為還有一些問題值得進一步探討。

關(guān)于農(nóng)村巡回醫(yī)療隊的研究。1965年6月26日，毛澤東發(fā)出了“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的重要指示，隨后全國各地組織了農(nóng)村巡回醫(yī)療隊。據(jù)統(tǒng)計，從1965年到1975年，全國城市和解放軍醫(yī)務人員先后有110多萬人次到農(nóng)村巡回醫(yī)療②《衛(wèi)生部關(guān)于全國赤腳醫(yī)生工作會議的報告》(1976年7月21日)，《農(nóng)村衛(wèi)生文件匯編 (1951—2000)》(內(nèi)部資料)，第420頁。。動員這么一支規(guī)模龐大的醫(yī)療衛(wèi)生隊伍長期深入農(nóng)村，足見當時中共中央對農(nóng)村衛(wèi)生工作的重視。但迄今為止，對農(nóng)村巡回醫(yī)療隊的研究極少有專文探討，大多散見于碩博士學位論文中的籠統(tǒng)說法，而對醫(yī)療隊在不同時期、不同地域如何開展實施及其效果與影響等分析更缺乏細致探究。

一些個案研究缺乏地域特色。盡管目前的個案研究取得了一定進展，但這些研究多是以地方經(jīng)驗詮釋中央文件來解讀合作醫(yī)療制度的演變，對制度本身在不同場景下如何運行、成效如何、有何特色及其對當?shù)孛癖娙粘Ｉ詈蜕a(chǎn)有何種影響等缺乏具體探究，并且挖掘當?shù)赜H歷者的口述材料也不足?？梢哉f，個案研究還需要更深入地展現(xiàn)地域特點。

基于此，筆者認為，今后的研究應該注意以下幾方面:

一是研究者要立足個案研究的本質(zhì)，突出地域特點，避免研究結(jié)論與主流意識形態(tài)不證自明的膚淺研究。換句話說，真實地再現(xiàn)合作醫(yī)療在地方實施的原本狀況更有意義。并且，個案研究還要注重縱橫雙向的把握。在縱向上，讓大小歷史背景和事件結(jié)合起來，將合作醫(yī)療的演變放在鄉(xiāng)村社會政治變遷的大背景中思考，分析合作醫(yī)療與農(nóng)業(yè)合作化運動、“大躍進”運動、人民公社化運動以及備戰(zhàn)備荒等運動之間的關(guān)聯(lián)。同時，要善于挖掘所選個案與其他地區(qū)間橫向比較的特點，處理好共性與個性的關(guān)系，力求反映歷史的多維面相，總結(jié)個案研究特點。

二是需不斷加強研究史料的收集、挖掘及運用。據(jù)筆者調(diào)查，目前一些地方的區(qū)、縣檔案館保留著較為完整的合作醫(yī)療檔案，研究者可深入挖掘并充分利用。還有一些流散于民間的史料，如一些赤腳醫(yī)生的工作筆記、接診記錄以及醫(yī)療站的會計檔案等被忽視，故加強這些史料的收集和挖掘工作可謂迫在眉睫。

三是應該大量嘗試運用口述史的研究方法。如對赤腳醫(yī)生、衛(wèi)生干部等親歷者進行訪談，搶救這些“活史料”，因為他們的言語和認識更有代表性，能展現(xiàn)與官方文件、政策、指示相同或不同的史實，可以彌補文獻資料的不足，使口述史料和文獻資料相互補充和印證，有助于我們更接近歷史的真實，給枯燥的歷史文本增添色彩。

此外，還有些重要的研究點需深入進行專題探究，如合作醫(yī)療中的農(nóng)業(yè)社保健站、不脫產(chǎn)衛(wèi)生員、半農(nóng)半醫(yī)人員以及農(nóng)民參與的意愿和心理等，具有不容忽視的學術(shù)研究價值，但是目前這些問題的研究力度不足。因此，如能挖掘并深入探究這些問題，必將推進合作醫(yī)療制度研究的整體進步。