分段橫縫加肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療環(huán)狀混合痔療效分析（附64例報(bào)告）

毛紅 唐平 唐平 李薇 趙強(qiáng) 楊軍義

（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院／四川省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)研究所 四川成都 610031）

環(huán)狀混合痔是指多個(gè)混合痔圍繞肛周而成，被認(rèn)為難治性肛門疾病之一。據(jù)我院不完全統(tǒng)計(jì)約占混合痔病例的25%，對(duì)其治療難度較大，傳統(tǒng)方法外剝內(nèi)扎術(shù)常常過多損傷肛墊和肛周組織而致肛門狹窄或不全肛門失禁。2010～1012年筆者在繼承我院已故名中醫(yī)徐廷翰教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)翼形切縫結(jié)扎內(nèi)注術(shù)的基礎(chǔ)上，加以改良，采用分段橫縫加肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療環(huán)狀混合痔64例，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組64例，男36例，女28例，病程4～45年，年齡26～75歲，平均45.8歲。其中3個(gè)混合痔相連者32例，4個(gè)混合痔相連27例，5個(gè)混合痔相連者5例。

1.2 治療方法

1.2.1 分段切口與分布情況 環(huán)狀混合痔繞肛緣一周，一般以傳統(tǒng)母痔區(qū)即3、7、11點(diǎn)作為外痔的高突點(diǎn)，在兩個(gè)高突點(diǎn)連線之間作為切口切除橫縫整形?，F(xiàn)將切口按截石位以鐘表指示統(tǒng)計(jì)如表1所示。

表1 切口位置分布情況

1.2.2 手術(shù)方法 采用腰奇穴麻醉。會(huì)陰部和肛周常規(guī)消毒鋪孔巾，肛門肛管直腸下段用聚維酮碘液消毒后顯露痔核。采用柱狀扇形注射法將內(nèi)痔核體、痔上動(dòng)脈區(qū)和其下相應(yīng)肌層注入消痔靈注射液。首先，沿肛門后側(cè)縱形作一切口，上至齒線，下至肛緣，切斷松解部分內(nèi)括約肌纖維并切除皮下病變組織；擴(kuò)肛至肛門可容納四指，修剪裂口創(chuàng)緣，再游離切口下端的皮膚，然后用細(xì)絲線從切口上端進(jìn)針，稍帶基底組織，再?gòu)那锌谙露似つw穿出，拉攏切口兩端絲線結(jié)扎，橫行縫合傷口使縱切口變成橫行傷口，一般縫合3～4針，以擴(kuò)大肛管直徑［1］。其次，以痔自然凹陷處作為選擇分段的切口，一般分為3～4段，放射狀切開皮膚黏膜，橫形間斷縫合，使痔核分段，擴(kuò)大肛門周徑。再分別對(duì)分段后的外痔突起明顯處做一放射狀“V”型切口，上端至齒線上0.3cm，下端至外痔體下緣處，切斷松解部分內(nèi)括約肌，剝離曲張靜脈及結(jié)締組織，中彎鉗夾痔根部，鉗夾方向與直腸縱軸一致，行“8”字縫扎。修剪多余殘端組織。同法處理其它高突部分混合痔。術(shù)畢，外敷紫草油紗條并用塔形紗布?jí)浩劝?，寬膠布固定。術(shù)后進(jìn)軟食1d，以后恢復(fù)普通飲食。適當(dāng)增加蔬菜、水果和營(yíng)養(yǎng)食品，忌食酒、醪糟、公雞及辛辣刺激性食物。控制大便2d，之后保持大便通暢，防止便秘和腹瀉?？垢腥局委?～5d，以后口服中藥消痔湯加減或抗菌藥物。術(shù)后第3d開始大便后以聚維酮碘溶液稀釋液清洗消毒，肛內(nèi)放入黃連消炎止痛膏紗條換藥至愈。7～10d后拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肛門壓力檢測(cè)指標(biāo) 術(shù)前后患者均行肛門測(cè)壓檢查，并檢查肛管靜息壓作好記錄。采用ZGJD3肛腸壓力檢測(cè)儀，對(duì)患者在術(shù)前清潔腸道后進(jìn)行肛管最大收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓的檢測(cè)。術(shù)后1個(gè)月，患者返院復(fù)查時(shí)再次進(jìn)行壓力檢測(cè)。

1.3.2 排便情況 癥狀分級(jí)量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組于2005年在長(zhǎng)春制定的“便秘癥狀和療效評(píng)估”制定癥狀量化指標(biāo)，進(jìn)行排便通暢性的評(píng)判。詳見表2。

表2 排便量化評(píng)分表

1.4 結(jié)果

1.4.1 術(shù)前、術(shù)后肛門壓力比較 見表3。

1.4.2 術(shù)前、術(shù)后排便情況比較 見表4。

表3 術(shù)前后肛門壓力比較（±s）

表3 術(shù)前后肛門壓力比較（±s）

手術(shù)前后 肛管最大收縮壓（kPa）肛管靜息壓（±s，kPa）直腸靜息壓（±s，kPa）術(shù)前 16.77±2.69 13.86±3.02 1.3±1.02術(shù)后1個(gè)月 15.87±2.38 10.17±2.32 1.2±1.17 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

表4 手術(shù)前后排便通暢性的比較（±s）

表4 手術(shù)前后排便通暢性的比較（±s）

手術(shù)前后 排便用力程度不盡、墜脹感術(shù)前 2.51±0.36 1.95±0.39術(shù)后1月 0.96±0.31 1.02±0.49 P值 ＜0.05 ＜0.05

1.4.3 療效和病程 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局“中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行療效判定。治愈：癥狀消失，痔核消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔核縮??；無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)變化。

一次治愈62例（96.88%），術(shù)后切口邊緣組織增生，病變位置皮贅殘留行二次單純結(jié)扎治愈2例（3.12%）。病程最短8d，最長(zhǎng)23d，平均14d。

1.4.4 不良反應(yīng)與并發(fā)癥 全部病例無(wú)肛門失禁、狹窄、黏膜外翻等后遺癥。其中術(shù)后輕度出血2例（3.12%）；傷口水腫3例（4.69%）；小便困難4例（6.25%），其中行導(dǎo)尿術(shù)1例（1.6%）。隨訪1年，患者肛門情況良好，排便通暢。

2 討 論

Ⅲ度和Ⅳ度痔最常用的方法是手術(shù)切除，目前比較常用的手術(shù)方法主要有外剝內(nèi)扎術(shù)、痔環(huán)切術(shù)以及新近在國(guó)內(nèi)外相繼開展的痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）［2］。環(huán)狀混合痔屬于混合痔中較嚴(yán)重的情況，其治療難點(diǎn)在于若僅作外剝內(nèi)扎注射術(shù)，病變組織殘留較多，容易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效差；若作環(huán)切術(shù)，病變組織處理徹底，肛墊被完全破壞則發(fā)生溢氣溢液、黏膜外翻等并發(fā)癥［3］。而本術(shù)式是在我科已故四川省名中醫(yī)徐廷翰老師自創(chuàng)的“翼形切縫結(jié)扎內(nèi)注術(shù)”的基礎(chǔ)上改良而成，首先通過縱切橫縫、分段橫縫既較徹底地去除了病變組織，又?jǐn)U大了肛門黏膜皮膚周徑，并加寬了肛管通道的直徑，保留了足夠的黏膜橋和肛墊組織，防止了肛門直腸狹窄。其次，從肛門內(nèi)括約肌的解剖結(jié)構(gòu)和主要作用上看，內(nèi)括約肌的寬度約為2.32cm，其厚度全周并不一致，一般為0.54cm左右。臨床上高年和慢性便秘患者內(nèi)括約肌較肥大。其主要作用：①有較高的肌張力，能維持長(zhǎng)時(shí)間的收縮狀態(tài)而不疲勞。②有較高的靜息壓，約占肛管總壓力的80%。③反射性的松弛反應(yīng)，保證排便時(shí)肛管有足夠程度的擴(kuò)張［4］。

從肛管直腸壓力檢測(cè)角度來(lái)看，肛管靜息壓（anal canal resting pressure，IASP）指肛管內(nèi)內(nèi)外括約肌的壓力總和。一般內(nèi)括約肌壓力占80%，外括約肌壓力20%。所以IASP主要是指內(nèi)括約肌壓力［5］。若肛管靜息壓大于15kPa，則可能引起排便困難，若肛管靜息壓小于6kPa，則可能存在應(yīng)力性失禁。肛管最大收縮壓主要反映肛管外括約肌功能狀況。

因此，根據(jù)內(nèi)括約肌的解剖結(jié)構(gòu)和機(jī)理作用，我們采用部分內(nèi)括約肌切斷術(shù)能有效的降低肛管靜息壓（從手術(shù)前后的壓力檢測(cè)數(shù)據(jù)可以看出，該項(xiàng)術(shù)式通過切斷部分內(nèi)括約肌，使IASP顯著降低，有利于改善排便困難的癥狀），肛管皮膚血流明顯增多，減輕肛門部水腫，減少肛門傷口疼痛。同時(shí)，肛管直腸壓力檢測(cè)表明，肛門自制功能并未因部分內(nèi)括約肌的切斷而出現(xiàn)失禁的表現(xiàn)。

環(huán)狀混合痔患者因痔核較大呈花瓣?duì)顭o(wú)法回納肛內(nèi)，容易產(chǎn)生水腫、血栓而引起疼痛，刺激內(nèi)括約肌，使其張力升高，出現(xiàn)反射性痙攣。術(shù)后因切口疼痛、炎性刺激、血液淋巴回流障礙等因素，內(nèi)括約肌同樣會(huì)產(chǎn)生持續(xù)痙攣性收縮，增加了患者的術(shù)后疼痛，進(jìn)而又會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)面水腫、傷口延遲愈合等并發(fā)癥。通過上述臨床觀察表明，切斷部分肥厚或纖維化的內(nèi)括約肌可降低肛管壓力，有效解除內(nèi)括約肌痙攣帶來(lái)的一系列病理性改變，改善血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，可使肛管內(nèi)順應(yīng)性增加，有利于減少肛門狹窄的形成。

因此，該術(shù)式具有保護(hù)肛墊、ATZ上皮組織，損傷少，術(shù)后反應(yīng)小，無(wú)肛門狹窄和失禁等并發(fā)癥與后遺癥，最重要的是增大了肛門口周徑和肛管通道的直徑，明顯改善了患者排便通暢的臨床癥狀，是一種治療環(huán)狀混合痔較理想的方法。

［1］徐廷翰.中國(guó)痔瘺診療學(xué)［M］.成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2008：232-233.

［2］唐淑敏.痔的手術(shù)治療［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（21）：3117.

［3］徐廷翰.翼形切縫結(jié)扎內(nèi)注術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床研究.中西醫(yī)結(jié)合大腸肛門病研究新進(jìn)展［M］.成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2004.96-98.

［4］張東銘.盆底肛直腸外科理論與臨床［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：278.

［5］朱林，唐文富，任平，等.直腸肛門測(cè)壓的臨床意義及其研究策略［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2005，3（3）：240.