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    分段橫縫加肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療環(huán)狀混合痔療效分析(附64例報(bào)告)

    2013-01-29 01:37:10毛紅唐平唐平李薇趙強(qiáng)楊軍義
    結(jié)直腸肛門外科 2013年2期
    關(guān)鍵詞:環(huán)狀肛管靜息

    毛紅 唐平 唐平 李薇 趙強(qiáng) 楊軍義

    (四川省第二中醫(yī)醫(yī)院/四川省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)研究所 四川成都 610031)

    環(huán)狀混合痔是指多個(gè)混合痔圍繞肛周而成,被認(rèn)為難治性肛門疾病之一。據(jù)我院不完全統(tǒng)計(jì)約占混合痔病例的25%,對(duì)其治療難度較大,傳統(tǒng)方法外剝內(nèi)扎術(shù)常常過多損傷肛墊和肛周組織而致肛門狹窄或不全肛門失禁。2010~1012年筆者在繼承我院已故名中醫(yī)徐廷翰教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)翼形切縫結(jié)扎內(nèi)注術(shù)的基礎(chǔ)上,加以改良,采用分段橫縫加肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療環(huán)狀混合痔64例,取得了良好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組64例,男36例,女28例,病程4~45年,年齡26~75歲,平均45.8歲。其中3個(gè)混合痔相連者32例,4個(gè)混合痔相連27例,5個(gè)混合痔相連者5例。

    1.2 治療方法

    1.2.1 分段切口與分布情況 環(huán)狀混合痔繞肛緣一周,一般以傳統(tǒng)母痔區(qū)即3、7、11點(diǎn)作為外痔的高突點(diǎn),在兩個(gè)高突點(diǎn)連線之間作為切口切除橫縫整形?,F(xiàn)將切口按截石位以鐘表指示統(tǒng)計(jì)如表1所示。

    表1 切口位置分布情況

    1.2.2 手術(shù)方法 采用腰奇穴麻醉。會(huì)陰部和肛周常規(guī)消毒鋪孔巾,肛門肛管直腸下段用聚維酮碘液消毒后顯露痔核。采用柱狀扇形注射法將內(nèi)痔核體、痔上動(dòng)脈區(qū)和其下相應(yīng)肌層注入消痔靈注射液。首先,沿肛門后側(cè)縱形作一切口,上至齒線,下至肛緣,切斷松解部分內(nèi)括約肌纖維并切除皮下病變組織;擴(kuò)肛至肛門可容納四指,修剪裂口創(chuàng)緣,再游離切口下端的皮膚,然后用細(xì)絲線從切口上端進(jìn)針,稍帶基底組織,再?gòu)那锌谙露似つw穿出,拉攏切口兩端絲線結(jié)扎,橫行縫合傷口使縱切口變成橫行傷口,一般縫合3~4針,以擴(kuò)大肛管直徑[1]。其次,以痔自然凹陷處作為選擇分段的切口,一般分為3~4段,放射狀切開皮膚黏膜,橫形間斷縫合,使痔核分段,擴(kuò)大肛門周徑。再分別對(duì)分段后的外痔突起明顯處做一放射狀“V”型切口,上端至齒線上0.3cm,下端至外痔體下緣處,切斷松解部分內(nèi)括約肌,剝離曲張靜脈及結(jié)締組織,中彎鉗夾痔根部,鉗夾方向與直腸縱軸一致,行“8”字縫扎。修剪多余殘端組織。同法處理其它高突部分混合痔。術(shù)畢,外敷紫草油紗條并用塔形紗布?jí)浩劝?,寬膠布固定。術(shù)后進(jìn)軟食1d,以后恢復(fù)普通飲食。適當(dāng)增加蔬菜、水果和營(yíng)養(yǎng)食品,忌食酒、醪糟、公雞及辛辣刺激性食物。控制大便2d,之后保持大便通暢,防止便秘和腹瀉??垢腥局委?~5d,以后口服中藥消痔湯加減或抗菌藥物。術(shù)后第3d開始大便后以聚維酮碘溶液稀釋液清洗消毒,肛內(nèi)放入黃連消炎止痛膏紗條換藥至愈。7~10d后拆線。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 肛門壓力檢測(cè)指標(biāo) 術(shù)前后患者均行肛門測(cè)壓檢查,并檢查肛管靜息壓作好記錄。采用ZGJD3肛腸壓力檢測(cè)儀,對(duì)患者在術(shù)前清潔腸道后進(jìn)行肛管最大收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓的檢測(cè)。術(shù)后1個(gè)月,患者返院復(fù)查時(shí)再次進(jìn)行壓力檢測(cè)。

    1.3.2 排便情況 癥狀分級(jí)量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組于2005年在長(zhǎng)春制定的“便秘癥狀和療效評(píng)估”制定癥狀量化指標(biāo),進(jìn)行排便通暢性的評(píng)判。詳見表2。

    表2 排便量化評(píng)分表

    1.4 結(jié)果

    1.4.1 術(shù)前、術(shù)后肛門壓力比較 見表3。

    1.4.2 術(shù)前、術(shù)后排便情況比較 見表4。

    表3 術(shù)前后肛門壓力比較(±s)

    表3 術(shù)前后肛門壓力比較(±s)

    手術(shù)前后 肛管最大收縮壓(kPa)肛管靜息壓(±s,kPa)直腸靜息壓(±s,kPa)術(shù)前 16.77±2.69 13.86±3.02 1.3±1.02術(shù)后1個(gè)月 15.87±2.38 10.17±2.32 1.2±1.17 P值 >0.05 <0.05 >0.05

    表4 手術(shù)前后排便通暢性的比較(±s)

    表4 手術(shù)前后排便通暢性的比較(±s)

    手術(shù)前后 排便用力程度不盡、墜脹感術(shù)前 2.51±0.36 1.95±0.39術(shù)后1月 0.96±0.31 1.02±0.49 P值 <0.05 <0.05

    1.4.3 療效和病程 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局“中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行療效判定。治愈:癥狀消失,痔核消失;好轉(zhuǎn):癥狀改善,痔核縮??;無(wú)效:癥狀、體征均無(wú)變化。

    一次治愈62例(96.88%),術(shù)后切口邊緣組織增生,病變位置皮贅殘留行二次單純結(jié)扎治愈2例(3.12%)。病程最短8d,最長(zhǎng)23d,平均14d。

    1.4.4 不良反應(yīng)與并發(fā)癥 全部病例無(wú)肛門失禁、狹窄、黏膜外翻等后遺癥。其中術(shù)后輕度出血2例(3.12%);傷口水腫3例(4.69%);小便困難4例(6.25%),其中行導(dǎo)尿術(shù)1例(1.6%)。隨訪1年,患者肛門情況良好,排便通暢。

    2 討 論

    Ⅲ度和Ⅳ度痔最常用的方法是手術(shù)切除,目前比較常用的手術(shù)方法主要有外剝內(nèi)扎術(shù)、痔環(huán)切術(shù)以及新近在國(guó)內(nèi)外相繼開展的痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)[2]。環(huán)狀混合痔屬于混合痔中較嚴(yán)重的情況,其治療難點(diǎn)在于若僅作外剝內(nèi)扎注射術(shù),病變組織殘留較多,容易復(fù)發(fā),遠(yuǎn)期療效差;若作環(huán)切術(shù),病變組織處理徹底,肛墊被完全破壞則發(fā)生溢氣溢液、黏膜外翻等并發(fā)癥[3]。而本術(shù)式是在我科已故四川省名中醫(yī)徐廷翰老師自創(chuàng)的“翼形切縫結(jié)扎內(nèi)注術(shù)”的基礎(chǔ)上改良而成,首先通過縱切橫縫、分段橫縫既較徹底地去除了病變組織,又?jǐn)U大了肛門黏膜皮膚周徑,并加寬了肛管通道的直徑,保留了足夠的黏膜橋和肛墊組織,防止了肛門直腸狹窄。其次,從肛門內(nèi)括約肌的解剖結(jié)構(gòu)和主要作用上看,內(nèi)括約肌的寬度約為2.32cm,其厚度全周并不一致,一般為0.54cm左右。臨床上高年和慢性便秘患者內(nèi)括約肌較肥大。其主要作用:①有較高的肌張力,能維持長(zhǎng)時(shí)間的收縮狀態(tài)而不疲勞。②有較高的靜息壓,約占肛管總壓力的80%。③反射性的松弛反應(yīng),保證排便時(shí)肛管有足夠程度的擴(kuò)張[4]。

    從肛管直腸壓力檢測(cè)角度來(lái)看,肛管靜息壓(anal canal resting pressure,IASP)指肛管內(nèi)內(nèi)外括約肌的壓力總和。一般內(nèi)括約肌壓力占80%,外括約肌壓力20%。所以IASP主要是指內(nèi)括約肌壓力[5]。若肛管靜息壓大于15kPa,則可能引起排便困難,若肛管靜息壓小于6kPa,則可能存在應(yīng)力性失禁。肛管最大收縮壓主要反映肛管外括約肌功能狀況。

    因此,根據(jù)內(nèi)括約肌的解剖結(jié)構(gòu)和機(jī)理作用,我們采用部分內(nèi)括約肌切斷術(shù)能有效的降低肛管靜息壓(從手術(shù)前后的壓力檢測(cè)數(shù)據(jù)可以看出,該項(xiàng)術(shù)式通過切斷部分內(nèi)括約肌,使IASP顯著降低,有利于改善排便困難的癥狀),肛管皮膚血流明顯增多,減輕肛門部水腫,減少肛門傷口疼痛。同時(shí),肛管直腸壓力檢測(cè)表明,肛門自制功能并未因部分內(nèi)括約肌的切斷而出現(xiàn)失禁的表現(xiàn)。

    環(huán)狀混合痔患者因痔核較大呈花瓣?duì)顭o(wú)法回納肛內(nèi),容易產(chǎn)生水腫、血栓而引起疼痛,刺激內(nèi)括約肌,使其張力升高,出現(xiàn)反射性痙攣。術(shù)后因切口疼痛、炎性刺激、血液淋巴回流障礙等因素,內(nèi)括約肌同樣會(huì)產(chǎn)生持續(xù)痙攣性收縮,增加了患者的術(shù)后疼痛,進(jìn)而又會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)面水腫、傷口延遲愈合等并發(fā)癥。通過上述臨床觀察表明,切斷部分肥厚或纖維化的內(nèi)括約肌可降低肛管壓力,有效解除內(nèi)括約肌痙攣帶來(lái)的一系列病理性改變,改善血液循環(huán)和淋巴循環(huán),可使肛管內(nèi)順應(yīng)性增加,有利于減少肛門狹窄的形成。

    因此,該術(shù)式具有保護(hù)肛墊、ATZ上皮組織,損傷少,術(shù)后反應(yīng)小,無(wú)肛門狹窄和失禁等并發(fā)癥與后遺癥,最重要的是增大了肛門口周徑和肛管通道的直徑,明顯改善了患者排便通暢的臨床癥狀,是一種治療環(huán)狀混合痔較理想的方法。

    [1]徐廷翰.中國(guó)痔瘺診療學(xué)[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,2008:232-233.

    [2]唐淑敏.痔的手術(shù)治療[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(21):3117.

    [3]徐廷翰.翼形切縫結(jié)扎內(nèi)注術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床研究.中西醫(yī)結(jié)合大腸肛門病研究新進(jìn)展[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,2004.96-98.

    [4]張東銘.盆底肛直腸外科理論與臨床[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:278.

    [5]朱林,唐文富,任平,等.直腸肛門測(cè)壓的臨床意義及其研究策略[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào),2005,3(3):240.

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