上海市院前分類救護(hù)實(shí)施影響因素的調(diào)查研究

張 悅 吳德根 李明華 陸 峰

院前醫(yī)療急救，簡稱院前急救，是指對各種遭受危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)難事故的病人進(jìn)入醫(yī)院前所接受的緊急救治, 其包括現(xiàn)場緊急處理和轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)[1]。目前國內(nèi)大多數(shù)城市急救車的派出基本上不分疾病種類和病情輕重緩急，當(dāng)同時有幾個緊急呼救時，由于沒有分級調(diào)派原則，往往導(dǎo)致真正的危重患者得不到及時的救治[2]。由此不但造成急救資源的不合理使用，而且忽略了至關(guān)重要的病情評估和救援指導(dǎo)階段。因此如何合理配置和有效利用寶貴而緊張的院前急救資源，以適應(yīng)新形勢下群眾急救服務(wù)訴求結(jié)構(gòu)的變化，就成了當(dāng)前亟需解決的問題之一，同時也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)深化改革的迫切需求。

院前急救分類救護(hù)系統(tǒng)是急救指揮調(diào)度中進(jìn)行現(xiàn)場評估和電話指導(dǎo)以及分級醫(yī)療處治的知識體系，能夠與目前院前急救調(diào)度系統(tǒng)緊密的結(jié)合，可以很好地彌補(bǔ)目前系統(tǒng)的功能不足。院前急救分類救護(hù)系統(tǒng)在美國已有30余年的發(fā)展歷史，但在我國尚處于起步階段。本研究通過對上海市市區(qū)及9個郊縣急救中心（站）的急救從業(yè)人員的調(diào)查，擬從急救管理人員、急救醫(yī)務(wù)人員和調(diào)度人員的角度分析院前分類救護(hù)實(shí)施的影響因素，以期為院前急救事業(yè)的發(fā)展提供科學(xué)參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

整群抽取上海市醫(yī)療急救中心及9個郊區(qū)縣工作2年以上的急救中心管理人員、急救醫(yī)師、轉(zhuǎn)院護(hù)士以及調(diào)度員，排除工作不滿2年，及調(diào)查期間不在崗（休假、出差等）人員。調(diào)查對象對院前急救工作及院前運(yùn)行模式較為熟悉，確保本次調(diào)查的普遍性和代表性。

1.2 調(diào)查方法

本次調(diào)查采用無記名問卷調(diào)查，問卷調(diào)查遵循知情同意、自愿參與原則，由研究小組3名成員到各單位發(fā)放調(diào)查問卷，共發(fā)放問卷480份，有效回收437份，有效回收率91.0%。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查表分為兩部分：第一部分為基本情況，包括年齡、性別、工作年限、職稱等；第二部分主要包括3個內(nèi)容，即對改善目前院前急救模式的認(rèn)知情況、對院前分類救護(hù)分類方法的認(rèn)知情況及對不利于院前分類救護(hù)實(shí)施的影響因素的認(rèn)知情況。該問卷經(jīng)過預(yù)調(diào)查測試，具有較好的信度和效度。

1.4 資料整理與統(tǒng)計分析

逐項(xiàng)核查調(diào)查問卷的回答情況，除去無效問卷，應(yīng)用Epidata3.0軟件錄入，統(tǒng)一對錄入人員進(jìn)行培訓(xùn)，采用雙錄入法，保證數(shù)據(jù)完整準(zhǔn)確。之后，導(dǎo)入SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

完成本次調(diào)查的437名急救從業(yè)人員，男266例（60.87%），女171例（39.13）；急救醫(yī)師287例（65.68%），調(diào)度員84例（19.22%），轉(zhuǎn)院護(hù)士24例（5.49%），管理人員42例（9.61%）；平均年齡32.4±7.04歲。

2.2 對改善本急救中心（站）目前運(yùn)行模式的認(rèn)知情況

93.59 %的調(diào)查對象認(rèn)為院前急救業(yè)務(wù)需要分類；57.89%認(rèn)為為了更加合理地使用院前急救資源，院前急救調(diào)度系統(tǒng)應(yīng)該根據(jù)病情輕重緩急，危重癥病人優(yōu)先派車；40.96%的調(diào)查對象認(rèn)為目前即可實(shí)施基于病人病情的輕重緩急來調(diào)派不同裝備和人員設(shè)置的急救車前往現(xiàn)場的調(diào)度方式；但是，54.69%認(rèn)為暫時無法實(shí)施，可能等條件成熟了就可以得到實(shí)施。

2.3 對院前急救服務(wù)分類方法的認(rèn)知情況

調(diào)查對象對如何進(jìn)行院前急救服務(wù)分類44.85%基本了解、26.54%部分了解、18.31%完全了解、6.86%不確定、3.43%完全不了解。

2.4 對不利于院前分類救護(hù)實(shí)施的影響因素認(rèn)知情況

調(diào)查對象認(rèn)為不利于院前分類救護(hù)實(shí)施的影響因素按影響程度大小排序，前3位不利因素分別是：撥打電話的目擊者描述能力有限，無法確定病情具體情況，不易對病情分類（50.4%）；患者或患者家屬不理解分類救護(hù)，即使病情較輕，也不愿意使用沒有急救醫(yī)生（僅配備經(jīng)過院前急救專業(yè)培訓(xùn)的、達(dá)到一定上崗資質(zhì)的醫(yī)療救護(hù)員）的非急救車（24.8%）；缺少法律或政策保護(hù)（15.2%）。

3 討論

上海市院前急救系統(tǒng)從業(yè)人員以男性為主，年齡偏輕，這跟院前急救系統(tǒng)高強(qiáng)度、壓力大的工作性質(zhì)有關(guān)，特別是一線急救人員經(jīng)常要參與抬抱病人，體力要求較高。九成以上調(diào)查對象對院前分類救護(hù)持支持態(tài)度，但仍有54.69%的調(diào)查對象認(rèn)為目前實(shí)施分類救護(hù)的條件不夠成熟，最主要的擔(dān)心有以下三個方面。

首先，目擊者或患者呼救時可能無法準(zhǔn)確描述病情，導(dǎo)致調(diào)度人員無法準(zhǔn)確判斷病情、精確分類。對于這一點(diǎn)擔(dān)心可能主要來自于調(diào)查對象對院前分類救護(hù)系統(tǒng)的不了解（只有18.31%的調(diào)查對象對院前急救服務(wù)分類方法完全了解）。下面以美國醫(yī)生杰夫·克勞森（Jeff Clawson）的急救優(yōu)先分級調(diào)度系統(tǒng)（Medical Priority Dispatch System，MPDS)來進(jìn)行說明。無錫市急救中心目前已引進(jìn)了這種分類救護(hù)系統(tǒng)。MPDS是由調(diào)度員通過事件登記、關(guān)鍵問題等程序詢問環(huán)節(jié)，根據(jù)事先定義的預(yù)案來確定來電優(yōu)先次序，獲得調(diào)度代碼，每個調(diào)度代碼代表不同等級的現(xiàn)場信息，以此給予不同級別的響應(yīng)與電話指導(dǎo)。調(diào)度員將調(diào)度代碼傳至調(diào)派車輛上，同時急救醫(yī)師還可通過車載裝置跟病人家屬保持溝通，能夠更加準(zhǔn)確地了解現(xiàn)場信息。據(jù)無錫市急救中心統(tǒng)計，調(diào)度員通過MPDS獲取的現(xiàn)場醫(yī)療信息準(zhǔn)確度高達(dá)90%以上；美國于20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用醫(yī)療優(yōu)先分級調(diào)度系統(tǒng)（MPDS），當(dāng)時僅有不到0.3%的個案低估了緊急情況，沒有患者因低估病情而受到傷害[3]。所以，分類救護(hù)不但能克服調(diào)度過程中目擊者無法準(zhǔn)確描述病情的難題，而且有助于獲得更加準(zhǔn)確的現(xiàn)場信息。提示我們，院前分類救護(hù)系統(tǒng)實(shí)施前，不但要對調(diào)度人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，也要對一線急救人員做好規(guī)范化的培訓(xùn)，確保急救從業(yè)人員對分類救護(hù)這一知識體系充分吸收、理解，這樣才能保證工作鏈的暢通。

其次，病人家屬不理解為何要急救分類，不配合回答調(diào)度員的提問。家屬的不理解，最主要的原因是對院前急救分類救護(hù)和院前急救知識的不了解，提示我們要做好分類救護(hù)和急救知識的宣傳與普及工作，使公眾認(rèn)識到實(shí)施分類救護(hù)的最終目的是為了更好地滿足群眾對院前急救服務(wù)的需求。群眾的理解是分類救護(hù)工作鏈必不可少的潤滑劑。

再次，缺少法律或政策保護(hù)。在院前急救服務(wù)實(shí)踐中，以及大量循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)均證明，并不是所有的院前呼救病例均需要現(xiàn)場、途中緊急醫(yī)療救治[4]。分類救護(hù)中，非急救車上僅配備醫(yī)療救護(hù)員，獨(dú)立承擔(dān)其職責(zé)范圍內(nèi)的非急救業(yè)務(wù)（主要指康復(fù)出院或上級醫(yī)院轉(zhuǎn)下級醫(yī)院的轉(zhuǎn)院業(yè)務(wù)等，大多是不太緊急、不需要或需要較少醫(yī)療干預(yù)），可以減少對急救醫(yī)師的需求[5]，同時更加合理地利用急救醫(yī)師資源，使急救醫(yī)師服務(wù)于真正的危急重癥患者。但是，按照目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行條例規(guī)定，救護(hù)車必須配備具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的急救醫(yī)師，分類救護(hù)無法真正實(shí)施。院前分類救護(hù)是院前急救運(yùn)行模式的發(fā)展方向，是合理配置院前急救資源的必然要求。我國現(xiàn)如今也非常重視院前急救的分類救護(hù)，已有少部分城市引入國外分類救護(hù)系統(tǒng)，院前急救系統(tǒng)在借鑒國外先進(jìn)分類救護(hù)調(diào)度系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，正在逐步探索適合我國國情的分類救護(hù)模式。但是，院前分類救護(hù)有效實(shí)施，亟需法律法規(guī)和政策支持。

[1]張海濤.院前急救流程預(yù)案[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2009: 1.

[2]羅雙萍.淺談醫(yī)療優(yōu)先調(diào)度系統(tǒng)在院外急救調(diào)度指揮中的應(yīng)用[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2011,6(2):148.

[3]趙華強(qiáng),解炯.上海院前急救分類救護(hù)模式探討[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2011,6(5): 397.

[4]顧璇.加強(qiáng)院前急救衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)[J].中國醫(yī)院,2011,15(11):46.

[5]田建廣,王娟,顧璇,等.上海市院前急救系統(tǒng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍現(xiàn)狀分析[J].中國衛(wèi)生資源,2011,14(6):432.