以消化系統(tǒng)癥狀為主的系統(tǒng)性紅斑狼瘡一例誤診五年分析

邱宇珍，龍 輝

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是 (systemic lupus erythematosus，SLE)是一種多因素參與的系統(tǒng)性自身免疫病。多以皮膚、黏膜、腎臟、造血系統(tǒng)等損害最為多見，以胃腸道表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的患者易被誤診。部分病例早期病程可呈自然緩解、復(fù)發(fā)的交替過程，極易造成治療有效的假象?，F(xiàn)回顧性分析1例誤診為結(jié)核性腹膜炎5年余患者的診治經(jīng)過，借以提高臨床醫(yī)師對本病的認識。

1 病例簡介

患者，女，45歲。因“反復(fù)上腹不適、嘔吐、腹瀉5年余，再發(fā)3 d”入院?；颊?005年5月因自覺飲食不當(dāng)后出現(xiàn)腹脹痛，腹瀉黃色稀水便，10余次/d，感惡心，嘔吐胃內(nèi)容物10余次/d;在門診應(yīng)用抗炎治療癥狀改善。1周內(nèi)因飲食不當(dāng)又反復(fù)，曾在我院住院彩超提示腹腔積液少量，診斷為急性胃腸炎并反應(yīng)性腹腔積液。因治療效果不佳，轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院住院，曾查抗核抗體 (ANA)1∶100顆粒型，滲出性腹腔積液，ANA陰性;應(yīng)用雷米封及中藥不規(guī)律抗癆治療8個月腹腔積液消退，而診斷為結(jié)核性腹膜炎。于2007年8月再次因腹瀉、腹脹、腹腔積液，自服中藥及雷米封1個月無效而住院。入院B超示:腸管擴張，腹腔積液中少量，右側(cè)胸腔積液;CT示:輕度腸粘連，腹腔積液少量，盆腔粘連伴子宮直腸凹少許包裹積液。ANA陽性;抗可提取的核抗原 (ENA)抗體陰性;腹腔積液常規(guī)示滲出液，診斷為結(jié)核性腹膜炎，應(yīng)用正規(guī)4聯(lián)規(guī)律抗癆治療2周腹腔積液消退;后3聯(lián)正規(guī)抗癆1年，復(fù)查無腹腔積液而停用。患者于2010年9月11日因蛋白尿半年，上腹不適、嘔吐3 d入住腎內(nèi)科。入院診斷:(1)慢性腎炎?慢性腎衰竭，氮質(zhì)血癥期;(2)結(jié)核性腹膜炎?入院2 d后出現(xiàn)腹瀉。9月13日24 h尿蛋白定量1 056 mg，應(yīng)用補液、對癥等治療，患者癥狀改善不佳，予以利福霉素、異煙肼靜脈滴注、莫西沙星片口服等治療。9月18日患者癥狀加重，相繼出現(xiàn)代謝性酸中毒 (血氣分析:pH 7.01，3.3 mmol/L)、低血鉀 (1.9 mmol/L)，停用利福霉素、異煙肼及口服藥物，給予糾酸、補液、補鉀、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等治療，低鉀血癥及代謝性酸中毒糾正，但患者腹瀉、腹脹未緩解。9月19日血淀粉酶244 U/L、尿淀粉酶535 U/L，核周型抗中心粒細胞胞質(zhì)抗體 (pANCA)、胞質(zhì)型抗中心粒細胞胞質(zhì)抗體 (cANCA)陰性，予以胃腸減壓及靜脈滴注前列地爾20 μg/d;腹部CT: (1)急性膽囊炎;(2)急性胰腺炎首先考慮; (3)腹腔積液;(4)右側(cè)胸腔積液少量;(5)雙側(cè)腎盂擴張。9月24日ANA 1∶100顆粒型，抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體陰性;ENA抗體:抗干燥綜合征抗原A(SSA)抗體陽性，余項陰性;抗心磷脂抗體陰性;類風(fēng)濕因子 (RF):32.30 kiu/L;患者因腹脹、腹瀉加重，于9月26日以胰腺炎轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科，予以前列地爾及復(fù)方丹參、奧美拉唑等治療。10月5日復(fù)查腎功能、電解質(zhì)、血尿淀粉酶正常，尿常規(guī)示微量蛋白尿而出院?；颊哂?2月17日因“再發(fā)上腹不適、惡心、嘔吐3 d”再次入院消化內(nèi)科。有尿頻、尿急，無尿痛及肉眼血尿，無腹痛、腹瀉、畏寒、發(fā)熱等，大便正常;自服曲美布汀、阿嗪米特?zé)o緩解。入院查體:體溫36.7℃，脈搏70次/min，呼吸16次/min，血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，毛發(fā)稀疏，未見皮疹及口腔潰瘍，心肺未聞及異常，腹軟，無壓痛及包塊，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)叩痛陰性，移動性濁音 (+)，腸鳴音3次/min，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，雙下肢無水腫，病理征陰性。入院后實驗室檢查:血液分析:白細胞 (WBC)8.4×109/L，中性粒細胞 (N)67.6%，淋巴細胞 (L)11.0%，單核細胞 (M)8.4%，嗜酸性粒細胞 (E)5.7%，紅細胞 (RBC) 3.26 ×1012/L，血 小 板(PLT)319×109/L，凝血全套正常;尿常規(guī):尿蛋白陰性，WBC 0～2/HP，pH 8.0。12月19日血生化:肝功能、腎功能、電解質(zhì)、淀粉酶、空腹血糖正常，總膽固醇5.8 mmol/L，三酰甘油 2.3 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 3.2 mmol/L，C反應(yīng)蛋白 (CRP)14 mg/L，RF 90 IU/L，結(jié)核抗體陰性;腫瘤標(biāo)志物正常;補體 C3 0.32 g/L，補體C4 0.06 g/L;免疫球蛋白A(IgA)0.04 g/L，免疫球蛋白G(IgG)15.16 g/L，免疫球蛋白 M(IgM)0.49 g/L;ANA 1∶320 顆粒型+核點型，ENA抗體全套示:SSA抗體 (+++)，抗干燥綜合征抗原 B(SSB)抗體 (+)，dsDNA(+);抗核糖體P抗體陽性;間接免疫熒光檢測(IIF)法:pANCA(+)，抗中性粒細胞蛋白酶3抗體(PR3－ANCA)(－)，抗中性粒細胞髓過氧化物抗體(MPO－ANCA) (－);腹腔積液常規(guī):pH 6.8，輕微渾濁，腹腔積液比重1.010，蛋白定量 24.1 g/L，RBC 0.9×109/L，WBC 300×106/L，M 33%，顏色淡黃，李凡他試驗陰性。腹腔積液生化檢查、培養(yǎng)、找抗酸桿菌、細胞學(xué)、DNA定量細胞學(xué)均無異常。胃鏡: (1)充血性胃炎 (Ⅱ級)，(2)慢性食管炎;病理檢查:胃竇黏膜呈慢性炎癥改變。骨髓常規(guī):有核細胞增生活躍，粒細胞:RBC=2.81∶1;粒細胞系統(tǒng)增生，占0.605。中幼粒細胞、晚幼粒細胞比例增高，粒細胞質(zhì)中見有輕度中毒顆粒。意見:輕度感染性骨髓象。胸片及腹部平片:未見異常;腹部彩超示:肝膽胰脾無異常，雙腎輕度積水，右輸尿管上段擴張，腹腔積液;心電圖示:部分T波改變;入院后予以奧美拉唑、吉法酯、多潘立酮、胰酶腸溶片等治療，患者惡心、嘔吐癥狀改善不明顯，并出現(xiàn)黃色糊狀大便2～3次/d，血象進行性升高，12月24日血液分析:WBC 12.4×109/L，N 80.2%，L 11.0%，M 8.8%，RBC 3.66×1012/L，PLT 306×109/L，尿常規(guī)異常:蛋白 (+++)，隱血 (+++)，WBC 2～4/HP，RBC 3～5/HP;中段尿培養(yǎng)陰性。于12月25日加用抗感染治療，12月29日嘔吐加重應(yīng)用胃腸減壓3 d;抗感染治療患者癥狀改善不明顯，2011年1月11日抽腹腔積液1 500 ml，淡黃色清亮;于1月12日全院會診，依據(jù):育齡期女性，發(fā)病以消化系統(tǒng)癥狀為主，相繼出現(xiàn)腹腔積液、腸梗阻、心包積液、胸腔積液，似乎抗癆治療有效，正規(guī)抗癆后病情呈間斷反復(fù)，并相繼出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)損害、蛋白尿，目前抗感染治療效果不佳，腹腔積液常規(guī)示:滲出液，細胞學(xué)檢查無異常，自身抗體低滴度到多抗體陽性，ANA 1∶320顆粒型+核點型，ENA抗體全套示:SSA抗體 (+++)，SSB抗體 (+)，dsDNA抗體( +); IIF 法: pANCA ( +)，PR3－ANCA(－)，MPO －ANCA(－);會診診斷:SLE并腸系膜血管炎、假性腸梗阻、不全輸尿管梗阻、狼瘡腎炎。1月13日在控制感染基礎(chǔ)上加用甲潑尼龍40 mg/d，于1月16日始加用環(huán)磷酰胺800 mg靜脈滴注治療一次;患者消化道癥狀明顯緩解，尿常規(guī)WBC、RBC消失，腹腔積液逐漸減少，停用抗感染治療。1月26日改用強的松30 mg口服，后環(huán)磷酰胺400 mg靜脈滴注，2次/月。1月29日尿蛋白 (+++)、隱血 (+)、WBC未見、RBC 2～4/HP。4月雙腎彩超輸尿管擴張及腎盂積水消失;8月尿蛋白定性轉(zhuǎn)陰。

2 討論

SLE是以多系統(tǒng)損害為特點的自身免性疾病，多以皮膚、黏膜、腎臟、造血系統(tǒng)等損害最為多見，以胃腸道表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的患者易被誤診。北京協(xié)和醫(yī)院徐東等［1］報道的30.8%的患者以消化系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)或主要臨床表現(xiàn)。以胃腸道癥狀首發(fā)的SLE臨床表現(xiàn)多不具有特異性，張煊等［2］曾報道誤診率可達88.6%，最易被誤診為感染性疾病。該患者最初發(fā)病診斷為急性胃腸炎，相繼又診斷為結(jié)核性腹膜炎長達5年，與患者首發(fā)胃腸道癥狀及腹腔積液、單側(cè)胸腔積液、腹部CT曾提示腸粘連、腹腔積液為滲出液、抗結(jié)核治療似乎有效有一定的關(guān)系。由于肺外結(jié)核、特別是結(jié)核性腹膜炎的實驗室檢查特異性不高，且結(jié)核亦可有腎臟損害、關(guān)節(jié)受累、心包及胸腔積液等，特別是自身抗體檢查陰性者，極容易誤診。普通SLE患者約8%～10%可出現(xiàn)腹腔積液，為滲出液，多見于漿膜炎［3］。該患者每次發(fā)病都出現(xiàn)腹腔及胸腔積液，腹腔積液常規(guī)提示滲出液與相關(guān)報道一致。

SLE可引起食管至直腸任一段消化道病變，從胃腸炎綜合征到類似急腹癥樣的嚴(yán)重腹痛，可伴有腸梗阻和 (或)腹膜炎等，空腸與回腸是狼瘡性胃腸血管炎最好發(fā)部位［4］。SLE所致的消化系統(tǒng)損害的發(fā)病機制主要與其本身所致的血管炎、平滑肌變性、腸壁膠原沉積或局部神經(jīng)受損導(dǎo)致胃腸自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能喪失有關(guān)。該患者多次首發(fā)表現(xiàn)的惡心、嘔吐、腹瀉最終導(dǎo)致嚴(yán)重的低鉀血癥及代謝性酸中毒，考慮為狼瘡導(dǎo)致的腸系膜血管炎。平滑肌病變主要累及空腔臟器，如胃腸道、膀胱、輸尿管等，使其蠕動能力減弱，腔道擴張，導(dǎo)致假性腸梗阻 (IPO)、腎盂輸尿管積水［5］。IPO也常伴發(fā)膀胱攣縮、膀胱壁增厚及膀胱容量縮小、膀胱輸尿管反流、輸尿管腎盂積水［6－7］。而膀胱逼尿肌攣縮是由于輸尿管膀胱連接處纖維化所致，是最終出現(xiàn)輸尿管腎盂積水的一個重要原因［3］。該患者第一次發(fā)病即有右腎盂少量積液、輸尿管上段輕度擴張，后發(fā)展到雙側(cè)腎盂擴張，但早期泌尿系統(tǒng)癥狀不明顯，最終出現(xiàn)尿頻、尿急、尿常規(guī)異常、尿培養(yǎng)陰性，抗炎治療效果不佳，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺后癥狀改善，實驗室檢查尿常規(guī)WBC、RBC消失，與張學(xué)斌等［7］報道的預(yù)后一致。由于對該病損害認識不足未能行膀胱彩超及泌尿系統(tǒng)造影檢查，對膀胱的影響無影像學(xué)依據(jù)。彩超及CT發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚、毛糙，提示膽囊炎癥，亦可能與血管炎及平滑肌受累有關(guān)［8］。

本例患者起病以消化系統(tǒng)癥狀為主，嘔吐、腹瀉、腹腔積液，腹痛癥狀輕，多次查抗ENA抗體陰性，ANA低滴度陽性或陰性，早期發(fā)病無皮疹、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、血液及腎損害，可能是誤診的主要原因;后期即使出現(xiàn)腎損害，因自身抗體陰性又診斷為慢性腎炎。而腎臟損害出現(xiàn)晚，病程呈自然緩解、復(fù)發(fā)的交替過程，造成了抗癆治療有效的假象，而誤診為急性胃腸炎、結(jié)核性腹膜炎，誤診時間長達5年余。目前SLE的治療還是以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主，糖皮質(zhì)激素為最基本的治療［9］，該患者應(yīng)用環(huán)磷酰胺及甲強龍治療后病情迅速緩解，環(huán)磷酰胺應(yīng)用8個月已停用，目前口服強的松10 mg/d，羥氯喹0.2 g/d，隨訪1年，復(fù)查24 h尿蛋白定量120 mg，胸、腹腔積液及排尿不適等癥狀完全消失，大小便正常。

總之，對于以消化系統(tǒng)癥狀為主、自身抗體陰性、多系統(tǒng)受累，同時伴有漿膜腔積液的患者，需反復(fù)或者不同實驗室復(fù)查SLE相關(guān)自身抗體，避免誤診。

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