《傷寒雜病論》痹證證治探要

南晉生 王亞麗 李鵬濤

（山西省運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院，044000）

痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所導(dǎo)致的，以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等為主要臨床表現(xiàn)的病證。其提出者源于《素問(wèn)·痹論》，詳于治療者以《傷寒雜病論》為早，且所載相關(guān)方藥療效卓著，沿用至今。因《傷寒雜病論》以六淫為病因，并結(jié)合內(nèi)外致病因素來(lái)論述病機(jī)、病證、治則及方藥，故筆者不受仲景對(duì)“濕”及“歷節(jié)”證治所囿，而將符合痹證病因病機(jī)的其他方藥也予以探索總結(jié)，共用于臨床，且收到滿(mǎn)意效果，現(xiàn)述如下，以饗同道。

濕痹（著痹）

1．發(fā)汗利水除濕邪，辨清寒熱是關(guān)鍵。何為濕痹？仲景言“太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹”。雖與現(xiàn)代濕痹的“酸痛重著”描述有異，但一個(gè)“煩”字亦足以說(shuō)明患者的酸楚疼痛程度，說(shuō)明濕留關(guān)節(jié)較甚。在治法上，仲景強(qiáng)調(diào)“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲汗出者，風(fēng)濕俱去也”，“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便”?？梢?jiàn)仲景治濕痹是“發(fā)汗”與“利小便”并舉。具體運(yùn)用時(shí)，又據(jù)寒熱之不同，分別予以論治。

麻黃加術(shù)湯治濕寒痹?！皾窦疑頍┩?，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之”。以藥測(cè)證，仲景之麻黃加術(shù)湯所治證當(dāng)為濕寒痹。方中麻黃湯發(fā)汗祛風(fēng)散寒，宣肺利水除濕，使?jié)?、寒、風(fēng)邪有去路，但本著濕邪不宜過(guò)汗之則，又配以健脾除濕、益氣固本之白術(shù)，如此麻黃得白術(shù)雖發(fā)汗而不致過(guò)汗，白術(shù)得麻黃能并行表里之濕。諸藥相合，微汗、利水、燥濕并舉，濕無(wú)滯留之地，著痹當(dāng)愈。

麻黃杏仁薏苡甘草湯治濕熱痹?！安≌咭簧肀M疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯?！北緶C是仲景為濕熱痹而設(shè)。方中以輕劑麻黃微發(fā)其汗，祛風(fēng)除濕，配以薏苡仁清利除痹；杏仁肅降肺氣，與麻黃配伍，宣肅有節(jié)，水道通調(diào)，利于除濕；甘草清熱調(diào)和。四藥相合，輕清宣化，解表祛濕。

從上不難看出，仲景治療濕痹是“發(fā)其汗”與“利其小便”并重，而縱觀(guān)后世醫(yī)家，則是重于利水滲濕，疏于發(fā)汗解濕，此有悖于仲景原意。

2．散風(fēng)祛濕當(dāng)固本，益氣溫陽(yáng)分表里?！秲?nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”及“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹”。說(shuō)明素體虛弱，正氣不足，腠理不密，衛(wèi)外不固是引起痹證的內(nèi)在因素。仲景在治療濕痹時(shí)，對(duì)內(nèi)在因素十分重視，并根據(jù)不同之虛分別論治。

防己黃芪湯治風(fēng)濕表虛?！帮L(fēng)濕脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”。脈浮、身重是風(fēng)濕在表，法當(dāng)汗解，然患者汗出而邪不解，更兼惡風(fēng)，此表虛不固，故仲景舍麻、桂之辛散，而用黃芪益氣固表，防己祛風(fēng)泄?jié)?，白術(shù)、炙甘草健脾除濕、復(fù)振衛(wèi)陽(yáng)，配生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，體現(xiàn)了扶正祛邪、標(biāo)本兼顧之精神。

桂枝附子湯治風(fēng)濕表陽(yáng)虛?！皞司湃?，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。”身體疼煩，脈浮虛而澀者，浮虛為表陽(yáng)已虛，澀乃濕滯之象，說(shuō)明表陽(yáng)虛而風(fēng)寒濕仍在肌表。若風(fēng)邪偏勝，則重用桂枝（四兩）以祛在表之風(fēng)邪；配附子溫經(jīng)助陽(yáng)，以除在經(jīng)之寒濕；伍甘草、大棗、生姜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以理表虛，使風(fēng)邪之邪仍從外解。若大便堅(jiān)，小便自利，風(fēng)邪已祛，寒濕偏勝，則去桂枝，而加白術(shù)伍附子共逐皮間寒濕。由此可見(jiàn)，仲景辨證之細(xì)微，用藥之精當(dāng)，不愧為后人效法之楷模。

甘草附子湯治風(fēng)濕表里陽(yáng)虛?！帮L(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！惫枪?jié)痛甚是風(fēng)濕夾寒痹著關(guān)節(jié)筋脈所為；“汗出短氣，小便不利”是里陽(yáng)虛，濕阻于內(nèi)；而“惡風(fēng)不欲去衣或身微腫者”是表陽(yáng)虛，風(fēng)濕滯于外之體現(xiàn)。故仲景以桂枝、白術(shù)、附子并用，兼走表里，助陽(yáng)行濕，祛風(fēng)散寒；用甘草并以之冠名者，乃取甘以緩急之意。

痛痹

痛痹多屬風(fēng)寒濕痹范疇，是以痛有定處、疼痛劇烈為特點(diǎn)。仲景雖未明言痛痹，但在一些“病篇”及“條文”中都有論述，并體現(xiàn)了其治療痛痹的特色，現(xiàn)歸納如下。

1．散寒祛風(fēng)又除濕，兼顧陰津緩其痛。烏頭湯治寒濕歷節(jié)?！安v節(jié)不可屈伸疼痛，烏頭湯主之?！焙疂窳粲陉P(guān)節(jié)，經(jīng)脈痹阻，關(guān)節(jié)痛劇，不能屈伸。仲景予以烏頭湯溫經(jīng)祛寒，散風(fēng)除濕，緩急止痛。方中以麻黃散風(fēng)發(fā)汗宣痹；烏頭祛寒解痛；芍藥、甘草緩急舒筋，化陰防燥；黃芪益氣固表，又可防麻黃過(guò)于發(fā)散；白蜜甘緩，解烏頭之毒。諸藥相伍既使風(fēng)寒濕邪微汗而解，又防辛熱溫燥之藥耗傷陰津。

桂枝加芍藥湯治上肢痛痹。“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。”該條是仲景為太陽(yáng)病誤下、邪陷太陰而設(shè)。但筆者師古而不泥古，臨證移用于上肢風(fēng)寒濕痹亦效。因該方中桂枝辛甘溫，入肺、心、膀胱經(jīng)，可解肌祛寒，通利血脈，善治上臂痛；芍藥苦酸微寒，能益陰和營(yíng)，緩急止痛，重用且配甘草，其功愈彰。若上肢邪甚痛劇或兼麻木，尚可加入全蝎、蜈蚣及雞血藤。

桂枝芍藥知母湯治風(fēng)濕歷節(jié)兼化熱傷陰。“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，嗢嗢欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”本條系風(fēng)濕流注于筋脈關(guān)節(jié)日久，正氣日衰，邪氣日盛，而致身體瘦弱。所列之癥無(wú)化熱傷陰之表現(xiàn)，但以藥測(cè)證，患者當(dāng)有口渴、關(guān)節(jié)灼痛之表現(xiàn)，故仲景以桂枝、麻黃祛風(fēng)通陽(yáng)；附子溫經(jīng)止痛；白術(shù)、防風(fēng)祛風(fēng)除濕；知母、芍藥清熱養(yǎng)陰；生姜、甘草和胃調(diào)中。可見(jiàn)仲景治痹非常重視扶正，尤其是治療風(fēng)寒濕痹時(shí)，既重溫陽(yáng)益氣，又時(shí)時(shí)顧及陰津。現(xiàn)用該方加減治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多效。

葛根湯治項(xiàng)痹及肩凝?！疤?yáng)病，無(wú)汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語(yǔ)，欲作剛痙，葛根湯主之?！痹摋l是仲景為風(fēng)寒侵襲項(xiàng)背、欲作剛痙而設(shè)。筆者臨證活用于項(xiàng)痹（頸椎病）及肩凝（肩周炎）收效亦著。具體運(yùn)用時(shí)，芍藥可重用30～60g，項(xiàng)痹加威靈仙，肩凝加片姜黃。

桂枝加附子湯治陽(yáng)虛寒濕歷節(jié)?！疤?yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！痹摋l為太陽(yáng)病發(fā)汗太過(guò)，致陽(yáng)虛汗漏并表證不解的證治。筆者認(rèn)為，桂枝湯可祛風(fēng)散寒、通利血脈、緩急止痛、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，附子可溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)止痛，故臨證用于陽(yáng)虛寒濕歷節(jié)最宜，即使無(wú)陽(yáng)虛之現(xiàn)，用之亦佳。

2．溫陽(yáng)健脾逐寒濕，邪自?xún)?nèi)外當(dāng)分清。寒濕可生之于內(nèi)，又可感之于外。上節(jié)中主要?dú)w納了仲景對(duì)外感風(fēng)寒濕所致痛痹的治療，本節(jié)主要介紹寒濕內(nèi)生身痛的證治。如仲景言“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”?！吧眢w痛，骨節(jié)痛”屬痹證無(wú)可非議，但“手足寒，脈沉者”才是本條病理癥結(jié)所在，此陽(yáng)氣不足所為也?！瓣?yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标?yáng)氣虛衰，一則不能溫養(yǎng)，二則水寒不化，留滯于經(jīng)脈骨節(jié)之間，故身體痛，骨節(jié)痛。治病宜求本，仲景遣以重劑炮附子，溫經(jīng)驅(qū)寒鎮(zhèn)痛，伍以人參溫補(bǔ)以壯元陽(yáng)，與白術(shù)、茯苓相合健脾以除寒濕，佐芍藥益陰和營(yíng)、緩急制燥，可增強(qiáng)溫經(jīng)止痛之效。筆者曾用本方加雞血藤治愈一遍用祛風(fēng)散寒通絡(luò)劑的身痛、脈沉細(xì)緩者。足見(jiàn)治病求本的重要性。

3．益氣和營(yíng)重扶正，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)治身痛。“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩新加湯主之。”本條論述了發(fā)汗太過(guò)，損傷營(yíng)氣，經(jīng)脈失養(yǎng)的證治。汗之為過(guò)，氣營(yíng)皆耗，毋庸置疑，但脈沉遲乃示里之不足，故仲景以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，重用芍藥和營(yíng)養(yǎng)血，重用生姜宣通陽(yáng)氣，加人參益氣生津和營(yíng)。諸藥合用，扶正祛邪并進(jìn)，而重在扶正。筆者現(xiàn)用本方治療產(chǎn)后汗出身痛效著。

熱痹

此處所言熱痹是因邪熱壅于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，氣血郁滯不通導(dǎo)致的關(guān)節(jié)紅腫灼熱疼痛，非風(fēng)濕在表、郁而化熱的麻黃杏仁薏苡甘草湯證，前者以熱邪為主，后者以濕為甚。仲景雖然對(duì)熱痹未明確命名論治，但其治溫瘧的白虎加桂枝湯證與熱痹證治較為貼切，如所論“溫瘧者，其脈如平，身雖寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之”。后人以此方治療熱痹堪稱(chēng)效佳。該方以大劑寒涼之石膏、知母清熱瀉火，配味甘之甘草、粳米甘寒生津護(hù)胃，佐以辛散溫通之桂枝，可煽涼風(fēng)于關(guān)節(jié)，載冰水于經(jīng)絡(luò)。諸藥相伍，清熱生津，寒而不凝，可謂治熱痹之良劑。

血痹

血痹乃仲景獨(dú)創(chuàng)。正如其所言：“夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽(yáng)氣，令脈和緊去則愈?！薄把躁庩?yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！庇缮喜浑y看出，血痹為陽(yáng)氣不足，感受風(fēng)邪，血行澀滯所致。治療時(shí)，輕則可以針刺法引動(dòng)陽(yáng)氣，除痹和脈；重則可以黃芪桂枝五物湯治之。方中黃芪補(bǔ)氣，桂枝通陽(yáng)利血脈，芍藥益陰和營(yíng)除痹，生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。諸藥相伍，共奏溫陽(yáng)行痹之功。本人在臨床中根據(jù)前賢經(jīng)驗(yàn)，加大劑雞血藤、小劑全蝎和蜈蚣用治西醫(yī)學(xué)末梢神經(jīng)炎，效佳。

久痹

1．氣血陰陽(yáng)均兼顧，補(bǔ)中有通除心痹。心痹源于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·痹論》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”。此痹久內(nèi)舍于心，臨床上以仲景炙甘草湯加減治療效著。方中重用炙甘草補(bǔ)中益氣，生化氣血，緩其心悸；人參、大棗補(bǔ)氣滋陰，配生地黃、麥門(mén)冬、阿膠、火麻仁養(yǎng)心血，滋心陰，充養(yǎng)血脈；桂枝振奮心陽(yáng)，通利血脈，兼除其痹；更用清酒煎煮祛寒通絡(luò)，利血暢脈。諸藥相伍，通陽(yáng)復(fù)脈，滋陰養(yǎng)血，兼除久痹余邪，不失為治療心痹之良劑。

2．扶正理虛重脾胃，預(yù)防久痹反復(fù)發(fā)?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”。若機(jī)體正氣不足，則風(fēng)邪多夾寒、濕、熱侵襲人體而發(fā)病。經(jīng)臨床長(zhǎng)期觀(guān)察，痹證患者常反復(fù)發(fā)病，其因除患者本人疏于飲食起居調(diào)養(yǎng)外，機(jī)體正氣不足才為反復(fù)受邪發(fā)病之根本。故筆者根據(jù)仲景“虛勞諸不足，風(fēng)起百疾，薯蕷丸主之”之論，將薯蕷丸作為諸痹病愈善后方，大大減少了痹證的復(fù)發(fā)率。該方以薯蕷專(zhuān)理脾胃，化生氣血營(yíng)衛(wèi)；人參、白術(shù)、茯苓、干姜、大豆黃卷、大棗、甘草、神曲益氣調(diào)中；當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、麥門(mén)冬、阿膠養(yǎng)血滋陰；柴胡、桂枝、防風(fēng)祛風(fēng)散邪；杏仁、桔梗、白蘞理氣開(kāi)郁。諸藥合用，共奏扶正祛邪之功，有效防止痹證的復(fù)發(fā)。當(dāng)然，臨證運(yùn)用時(shí)要根據(jù)具體病情將方藥做以適當(dāng)增減。

總之，仲景治療痹證是風(fēng)、寒、濕、熱有別，祛邪有力而不過(guò)，扶正有度不戀邪，為后世治療痹證提供了良好的法則和方藥，吾輩當(dāng)充分繼承和發(fā)揚(yáng)。