論醫(yī)療紅包及醫(yī)患普遍信任之建構(gòu)*

寧麗紅，陳曉陽，楊同衛(wèi)

(1 山東大學醫(yī)學院醫(yī)學倫理學研究所，山東 濟南 250012;2 山東大學人文醫(yī)學研究中心，山東 濟南 250012)

1 醫(yī)療紅包研究回顧

醫(yī)療紅包的出現(xiàn)勢必會進一步影響醫(yī)療資源的公正分配，危及醫(yī)患互信的建立，影響整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。以醫(yī)療紅包的嚴重危害為出發(fā)點，眾多學者根據(jù)醫(yī)療紅包的發(fā)展歷史從不同角度分析醫(yī)療紅包形成原因，并結(jié)合經(jīng)濟學、社會學、倫理學等多學科理論和方法，探討解決醫(yī)療紅包的措施，以期能夠消除醫(yī)療紅包，改善醫(yī)患關(guān)系。

周弘、張浚從傳統(tǒng)中國社會及國民黨統(tǒng)治時期、新中國成立以后的計劃經(jīng)濟體制時期和1989年政府開始對公費醫(yī)療和勞動保險制度進行改革三個時段對醫(yī)療紅包現(xiàn)象進行追溯，認為紅包體現(xiàn)了不同時期的社會關(guān)系;改革開放以后的新紅包現(xiàn)象與醫(yī)療體制改革及市場因素的介入有關(guān);[1]紅包現(xiàn)象是我國經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌和衛(wèi)生改革進程中制度不健全的產(chǎn)物。[2]印石則從經(jīng)濟背景、文化背景、管理背景三個方面闡述紅包的成因，指出醫(yī)療紅包本身是一種經(jīng)濟現(xiàn)象，也是一種文化現(xiàn)象。改革開放以來迅速發(fā)展的市場經(jīng)濟沖擊醫(yī)療部門，影響了部分醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟觀和價值觀，斂財、補償、從眾心理促使醫(yī)療紅包產(chǎn)生。同時，少數(shù)醫(yī)院的管理部門和管理者未能充分認識到醫(yī)療紅包的本質(zhì)和危害，對紅包現(xiàn)象的產(chǎn)生起到推波助瀾作用。[3]綜合眾多學者研究來看，醫(yī)療紅包產(chǎn)生原因主要歸結(jié)于兩個方面:一是社會經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)型后人們倫理道德觀和社會價值觀的扭曲，紅包成為平衡醫(yī)患內(nèi)心需求的手段;二是新舊體制交替碰撞，舊制度逐步瓦解，新制度尚未完善，轉(zhuǎn)型磨合期，紅包填補制度空缺，是對社會醫(yī)療資源的一種再分配。

鑒于醫(yī)療紅包是一個復雜的社會現(xiàn)象，本文側(cè)重于從社會學的信任理論來分析醫(yī)療紅包問題，并探討應對之道。

2 基于社會學信任理論的醫(yī)療紅包現(xiàn)象分析

科爾曼指出，信任是社會資本的一種形式，它可以減少監(jiān)督成本與懲罰成本，因此將信任理論融入到醫(yī)療紅包的研究中來具有重要的現(xiàn)實意義。費孝通在《鄉(xiāng)土中國》一書中提出了中國人的“差序格局”理論;楊宜音在“差序格局”理論基礎(chǔ)上論證了外人變成“自己人”的信任建構(gòu)過程，[4]通常使用關(guān)系運作來達到建構(gòu)信任的目的。

我國的“關(guān)系本位”同樣體現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)中。在經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)型的大背景下，醫(yī)患互信有所下降，醫(yī)患不和諧現(xiàn)象也時有發(fā)生。同時，迫于醫(yī)患雙方的陌生性，醫(yī)方對醫(yī)療資源的獨占性，潛在過度醫(yī)療的威脅性等，部分患者希望通過在醫(yī)院找到“自己人”的方法來增強對醫(yī)方的信任度，解決“看病難、看病貴”問題。但醫(yī)患之間從“陌生”到“熟悉”需要一種建構(gòu)工具來完成建構(gòu)過程，這就給醫(yī)療紅包的產(chǎn)生提供了溫床。此種情況下建構(gòu)的信任其實是將外人變成“自己人”的特殊信任。特殊信任促使了醫(yī)療紅包的產(chǎn)生，加大了患者對醫(yī)方的不信任度。福山認為，像中國、意大利和法國這樣的國家，很多社會組織都是建立在以血緣關(guān)系維系的家族基礎(chǔ)之上，因而對家族之外的人缺乏信任。這樣的社會是一種低信任度的社會，或一種缺乏普遍信任的社會。[5]王飛雪和山岸俊男研究結(jié)果表明，中國是個低信任度社會，其根源在于強固的相互依賴關(guān)系起著支配性作用，從某種意義上來說，普遍信任在中國非常缺乏。[6]患者如果能夠與醫(yī)方建立普遍信任，就無需進行關(guān)系運作，紅包現(xiàn)象也就自然消解。因此，筆者認為患方普遍信任的建構(gòu)是有效治理紅包現(xiàn)象的重要舉措。

3 增進醫(yī)患之間普遍信任的策略與途徑

3.1 加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德修養(yǎng)

醫(yī)德是醫(yī)院建設(shè)重要的無形資產(chǎn)，良好的醫(yī)德有助于提升醫(yī)院品牌形象，增進患者信任。這就要求加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德修養(yǎng)。一方面，醫(yī)務(wù)人員應敬畏病人的生命，在診療過程中耐心細致、一視同仁，想患者之所想，急患者之所急，尊重并維護患者的合法權(quán)益，為患者營造輕松愉悅的診療氛圍。同時，醫(yī)務(wù)人員把醫(yī)德修養(yǎng)作為自身的考核指標并付諸醫(yī)療實踐，也是加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德修養(yǎng)的重要途徑，有利于其與患者建立牢固的情感紐帶，使患者產(chǎn)生特定的情感依賴，從而提高信任度，建立起普遍信任，進而減少醫(yī)療紅包。

3.2 強化醫(yī)患目標共同體意識

醫(yī)患雙方建立關(guān)系處于同一目標:疾病的治愈、身心的康復。而與患者建立目標共同體能贏得患者信任，因此，應通過各種手段，強化醫(yī)患雙方的目標共同體意識。醫(yī)生要將患者疾病的康復始終放在第一位;患者對救助自己的醫(yī)方要心懷感恩，以積極的心態(tài)面對治療。醫(yī)患雙方朝著共同的目標努力，增強雙方互助合作、互信意識，有效建構(gòu)醫(yī)患普遍信任。

3.3 注重醫(yī)療社會性預后

醫(yī)療上的預后是指醫(yī)生根據(jù)自身醫(yī)學知識和從醫(yī)經(jīng)驗對醫(yī)療過程中疾病的治療方式和結(jié)果進行合理性分析，預測疾病的發(fā)展情況和可能出現(xiàn)的問題，并制定出相應有效的解決措施。目前，一般來說醫(yī)療預后指的是醫(yī)療技術(shù)上的預后。但傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式正在向生物－心理－社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，這就要求醫(yī)務(wù)人員不僅要重視醫(yī)療技術(shù)預后，更要重視醫(yī)療的社會性預后，即對患者的就醫(yī)行為進行倫理和社會預期，分析可能引起的后果和對社會整體的影響，從而針對不良影響及時采取相應措施。[7]加強醫(yī)務(wù)人員責任心培養(yǎng)，努力做好醫(yī)患溝通，認真感知患者需求，重視患者的生命質(zhì)量，杜絕醫(yī)患糾紛隱患等都是實現(xiàn)醫(yī)療社會預后的有效途徑，也是增強患者對醫(yī)方普遍信任的重要方式。

3.4 建立健全醫(yī)療制度

基于國內(nèi)外社會信任理論研究，彭泗清探討了我國社會轉(zhuǎn)型時期信任建立機制的新趨勢，認為中國人建立和發(fā)展信任的重要途徑是關(guān)系運作，但制度信任的作用也日趨顯著。[8]我國社會目前信任危機根源在于對制度的“最小信任”危機。[9]針對我國“關(guān)系本位”孕育的醫(yī)療紅包，筆者認為建立健全明確、可信的醫(yī)療制度能夠減少關(guān)系運作，增進醫(yī)患普遍信任，有效鏟除醫(yī)療紅包。因此，要通過市場調(diào)控與政府管制相結(jié)合，信息透明公開化，公正、合理分配醫(yī)療資源，完善醫(yī)務(wù)人員收入分配機制，加強法制監(jiān)督，將紅包治理納入法治軌道等手段，以制度效力維護并保障患者利益，從而使患者放心、醫(yī)者安心，增強醫(yī)患普遍信任，進而消除醫(yī)療紅包。

[1] 周弘，張浚.醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中“紅包”現(xiàn)象的社會史分析[J].中國人口科學，2004，(1):23 －31.

[2] 徐鵬.“紅包”現(xiàn)象的制度經(jīng)濟學分析[J].中國衛(wèi)生資源，2006，9(7):147 －149.

[3] 印石.醫(yī)療紅包現(xiàn)象產(chǎn)生的原因及對策——論醫(yī)療紅包及其治理(下)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2005，(4):13 －14.

[4] 楊宜音.“自己人”:信任建構(gòu)過程的個案研究[J].社會學研究，1999，(2):38 －52.

[5] Fukuyama，F(xiàn)..Trust:The Social Virtues and Creation of Prosperity[M].New York:Free Press，1995.

[6] 白春陽.現(xiàn)代社會信任問題研究[M].北京:中國社會出版社，2009:11.

[7] 徐迅雷.醫(yī)療需要“社會性預后”——從醫(yī)患關(guān)系緊張和希波克拉底的《預后論》說起[N].科學時報，2011－09－27(A6).

[8] 彭泗清.信任的建立機制:關(guān)系運作與法制手段[J].社會學研究，1999，(2):53 －66.

[9] 房莉杰.制度信任的形成過程——以新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為例[J].社會學研究，2009，(2):130－148.