醫(yī)改中的兩個重要問題

肖 巍

(清華大學哲學系，北京 100084)

健康是人類社會追求的一個永恒主題，而醫(yī)療衛(wèi)生體制改革則是一個世界性難題。各國政府都在根據(jù)自己的國情進行艱難的探索;然而，盡管各國由于社會和經(jīng)濟發(fā)展水平差異而在醫(yī)改道路上大相徑庭，但分享和借鑒國際社會的相關經(jīng)驗卻具有重要的意義。2012年10月31日，美國哈佛大學公共衛(wèi)生學院、北京協(xié)和醫(yī)學院和清華大學聯(lián)合主辦了“第二屆中美健康峰會”(以下簡稱峰會)，討論的主題是衛(wèi)生改革:如何有效發(fā)揮政府監(jiān)管、市場競爭和職業(yè)精神作用，會議的宗旨在于共同分享國際社會在提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性，有效地控制疾病，不斷提高人口健康水平方面的經(jīng)驗與教訓。本文試圖借這次會議的契機，基于我國目前醫(yī)改和醫(yī)生職業(yè)精神的狀況，針對醫(yī)改中的兩個重要問題——政府、市場與個人三股力量的平衡和醫(yī)生職業(yè)精神的提升問題進行一些具體的思考和分析。

1 政府、市場與個人三股力量的平衡

2009年，我國啟動了新一輪醫(yī)改，4月份發(fā)布的《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)指出:當前我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與人民群眾健康需求及經(jīng)濟社會協(xié)調發(fā)展要求不適應的矛盾還比較突出。城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱，醫(yī)療保障制度不健全，藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范，醫(yī)院管理體制和運行機制不完善，政府衛(wèi)生投入不足，醫(yī)藥費用上漲過快，個人負擔過重。三年過去了，我國的醫(yī)改在《意見》精神指導下，已經(jīng)取得階段性的初步成就，到2011年，全國基本醫(yī)保參保率已達到95%。以北京為例，北京地區(qū)有2000萬人口，患病人群占30%，為了落實政府把健康當作公共產(chǎn)品來提供的醫(yī)改理念，北京市政府為解決“貧困人口看不起病，社區(qū)看不了病，大醫(yī)院看不上病”等問題做了大量的工作，使目前北京地區(qū)醫(yī)保參保率達到了96%。盡管如此，我國醫(yī)改在追求“2020年達到人人享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務”目標的道路上依舊困難重重，而最為突出的矛盾便是如何平衡政府、市場和個人三股力量的問題，這實際上也是各國醫(yī)改中遇到的共同問題。

圍繞著這一問題，峰會主要提供了三方面可供我國借鑒的國際經(jīng)驗。首先，針對醫(yī)療服務資源配置不公正，農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥以及城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務差距問題，美國中華醫(yī)學基金會會長陳致和提出大力開發(fā)“人力資源”的建議。在他看來，醫(yī)改成功的關鍵在于醫(yī)療衛(wèi)生部門人力資源的開發(fā)，這一工程要比醫(yī)療基礎設施建設和醫(yī)學技術發(fā)展更有意義。實際上，醫(yī)改可以分為兩個方面:醫(yī)學教育的改革和醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革。實現(xiàn)全民醫(yī)保、疾病預防、初級衛(wèi)生保健、基本藥物制度建設以及醫(yī)院改革目標的關鍵是專業(yè)人才的培養(yǎng)。中國醫(yī)改要從基層做起，從基本入手，人才、技術和資金要面向基層。面對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的巨大差距，中國應當大力培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才，例如可以采取把醫(yī)學院辦到農(nóng)村地區(qū)，招收鄉(xiāng)村學生，國家和社會負責學費與住宿費，要求畢業(yè)生服務于當?shù)厝丝冢⒔o予相應的社會承認等措施。此外，他還認為中國社會也應當順應國際發(fā)展趨勢，建設和完善多元化的初級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。

其次，針對醫(yī)療衛(wèi)生服務日益市場化趨勢問題，新加坡國立大學潘凱宏(Phuakai Hong)教授介紹了新加坡如何平衡政府、企業(yè)和公眾三股力量的經(jīng)驗，并側重分析了政府監(jiān)管問題。他認為醫(yī)療健康資源的公正分配是一個重要問題，這關乎誰來付錢，誰來受益，提供什么樣的服務，達到何種水平，如何分配，誰來控制和決策等一系列問題，而這里的根本性問題是“誰活著”和“誰死去”的問題。新加坡每年把GDP的4%投入醫(yī)療衛(wèi)生服務。新加坡衛(wèi)生部主要負責市場的監(jiān)管，其工作由各個其他部委和城市管理部門配合完成。衛(wèi)生部負責出臺標準，下設不同的專業(yè)機構，主要依靠法律支持，并在長期的實踐中形成一套有完整框架的法律體系，在制訂法律法規(guī)上花大力氣。新加坡有一個能夠監(jiān)管所有醫(yī)生的“新加坡醫(yī)務委員會”，共有24名成員，由職業(yè)醫(yī)生和大學教授等人組成，不僅負責醫(yī)生注冊、醫(yī)學教育等工作，也在約束職業(yè)行為方面起到重要作用。這一機構下設一個“紀律法庭”，法庭主席團由衛(wèi)生部部長任命，這一法庭享有所有法庭的權力，旨在依法約束醫(yī)生行為，可以行使發(fā)傳票、吊銷醫(yī)生執(zhí)照和罰款等功能。一個有示范效應的案例是“蘇珊·林(Susan Lim)醫(yī)生案”。蘇珊·林是新加坡著名的外科醫(yī)生，是在亞洲第一個完成肝移植手術的人，但由于她一次收取高達220萬美元的手術費而被“新加坡醫(yī)務委員會”傳喚，接受停業(yè)3年和罰款1萬美元的處罰，這是迄今為止“新加坡醫(yī)務委員會”作出的最嚴厲判定。新加坡醫(yī)療服務強調的是同情心，主張醫(yī)生的職責是治療病人而不是病癥。

再次，針對醫(yī)改的績效評估問題，哈佛大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生政策與管理系主任阿諾德·艾伯斯坦(Arnold Epstein)教授介紹了美國在醫(yī)改中“按績效付費”(Pay for performance，P4P)的經(jīng)驗和教訓。他強調美國進行P4P實驗的原因是人們相信經(jīng)濟機制能夠促進醫(yī)療服務水平的提高，這一機制包括要求醫(yī)生提供更多的信息服務，追求患者更高的滿意度等內(nèi)容，美國有80%參加商業(yè)醫(yī)療保險的人都享有這種服務。然而，目前美國社會尚缺乏數(shù)據(jù)檢驗這一機制是否成功，現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示的效果則是好壞參半。阿諾德·艾伯斯坦認為，檢驗醫(yī)改是否成功的關鍵是看它是否關注到窮人和重癥患者，但在美國社會這些群體卻大都享受不到P4P，所得到的醫(yī)療服務補償率低，往往患有多種疾病，呈現(xiàn)出越窮病越重的狀況，因而目前很少有研究表明可以通過P4P來提高貧困人口醫(yī)療服務的質量。

應當說，這些國際經(jīng)驗都強調了健康是通過政府、社會和個人三方共同努力獲得的一種公共產(chǎn)品，僅靠任何一方的力量都無法實現(xiàn)這一目標。盡管平衡政府、市場和個人三股力量方面是各國醫(yī)改面臨的共同主題，但作為社會主義國家，我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制建設和改革中的責任和作用卻更為重大，其主要任務是讓醫(yī)療衛(wèi)生服務惠及全民，提供制度框架保證公共衛(wèi)生服務均等化和醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性和可及性，健全全民醫(yī)保體系和完善基本藥物制度以及深化公立醫(yī)院的改革，進而爭取在2020年實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的目標。然而不容否認的是，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務市場化的趨勢，中國醫(yī)改正面臨著方向與道路的嚴峻挑戰(zhàn)。在這次峰會上，一些學者給出的研究數(shù)據(jù)表明，雖然有政府投入，但目前我國公立醫(yī)療機構運行機制與私立醫(yī)院并無本質差異，主要靠的還是市場收費。1978年，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務市場化指數(shù)為20%，到2010年，這個指數(shù)已達到50%，依照這一發(fā)展態(tài)勢，預計到2014年，市場化力量就會超過政府力量。顯而易見，這種市場化發(fā)展態(tài)勢正在與政府的公共健康責任、政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務的監(jiān)管之間形成一種力量博弈，其結果不僅關乎醫(yī)改的成敗，也關乎十三億人的健康和社會的安定團結。因而，為了能在當前的醫(yī)改中取得政府、市場和個人三股力量的最佳平衡，筆者認為學術界更應當集中討論這樣一些問題:中國式醫(yī)改的方向與道路是什么?政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務中的角色和責任是什么?如何理解以政府為主導的辦醫(yī)責任?如何增加政府對于醫(yī)療衛(wèi)生服務的投入?在激烈的醫(yī)療衛(wèi)生市場競爭中，政府應當如何以制度和政策、法律和法規(guī)進行監(jiān)管?由誰來設定標準監(jiān)督和評價這一監(jiān)管的效果?如果目前公立醫(yī)院和私立醫(yī)院不可避免地走上市場化道路，政府和社會應當如何扶持前者，使之真正體現(xiàn)出公益性?如何通過一些具體措施和制度設計改善我國因城鄉(xiāng)、地域和貧富差異引起醫(yī)療衛(wèi)生服務分配不公平的局面?個人究竟應當承擔什么樣的健康責任?如何公平合理地制定個人支付醫(yī)療衛(wèi)生服務的比率?如何降低目前個人在獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務方面自付的比例?等等。

2 醫(yī)生的職業(yè)精神

醫(yī)生的職業(yè)精神(professionalism)也是這次峰會的一個主題，因為從國際范圍來看，各國學者普遍認為醫(yī)德滑坡與這一精神的缺乏密切相關。國內(nèi)學者在分析目前我國醫(yī)患關系緊張的原因時常常提到醫(yī)患信息不對稱、醫(yī)生關注技術而非病人，醫(yī)生職業(yè)領域越發(fā)地寬泛以及醫(yī)務人員勞動價格被嚴重低估等問題;但在中國工程院院士鐘南山看來，目前醫(yī)患關系緊張的主要原因卻是醫(yī)生缺乏醫(yī)德。由此看來，培育醫(yī)德和提升醫(yī)生的職業(yè)精神便成為解決我國醫(yī)患矛盾問題的關鍵環(huán)節(jié)。

在這次峰會上，哈佛大學公共衛(wèi)生學院丹尼爾·維克勒教授以“職業(yè)精神是一種個人美德還是醫(yī)療衛(wèi)生制度的產(chǎn)物”為題集中探討了醫(yī)生職業(yè)精神問題。在他看來，醫(yī)生職業(yè)精神危機是一個帶有普遍性的世界問題，不僅中國存在，美國也同樣存在。醫(yī)生本應當是社會上最受人尊敬的職業(yè)，但美國社會對醫(yī)生卻缺乏足夠的信任。這種信任危機不僅威脅到醫(yī)生的職業(yè)，也威脅到醫(yī)生的社會功能。美國社會的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革要聽從醫(yī)生的意見，無論是民主黨還是共和黨都是如此，因為如果不減少醫(yī)療開支，任何政府都將面臨破產(chǎn)的風險。醫(yī)生“職業(yè)精神”是20世紀70年代由社會學家詮釋的一個用語，目的在于贏得患者的信任，強調為了達到有效的治療目的，醫(yī)生有權利接觸患者的身體，知道患者的一些秘密，并利用這些信息作出判斷。由于醫(yī)患之間在醫(yī)療知識和信息方面的差異，患者必須相信醫(yī)生不會背叛自己，不會利用自己的隱私獲利?；颊邔︶t(yī)生的這種信任取決于醫(yī)生本身所具有的職業(yè)精神，正是這種精神要求醫(yī)生不能為了自身利益而置患者要求于不顧。丹尼爾·維克勒看到，以往的職業(yè)精神要求更多地強調醫(yī)生個體的職業(yè)美德，但在當今時代，醫(yī)生的職業(yè)精神更關乎制度安排和體制建設。醫(yī)生是決定人們?nèi)绾位ㄥX的人，在激烈的市場競爭中，他們是各個相關行業(yè)重點公關的人群，有統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，醫(yī)生大約有16種諸如器械廠商、藥品廠商、私營企業(yè)等收入渠道，他們的大部分收入是體制給予的，有時各種利益籠罩在醫(yī)生頭上讓他們難以辨別和區(qū)分。因而，醫(yī)生的職業(yè)精神面臨一種“制度性腐敗”(Institutional Corruption)的風險，如果僅從醫(yī)生個體美德方面來培育醫(yī)生的職業(yè)精神是遠遠不夠的，健康是一個社會性工程，國家衛(wèi)生體系中的各個機構都應從人口健康目標出發(fā)審視其工作，探討究竟要建設什么樣的醫(yī)療衛(wèi)生體制問題，因為這種體制設計才是保證醫(yī)生具有職業(yè)精神的關鍵。而且，僅從個人美德角度評價醫(yī)生的職業(yè)精神還會遇到一種困境:如果制度設計旨在挑出“壞蘋果”，大多數(shù)醫(yī)生就會感覺自己“比上不足和比下有余”，從而放棄追求更為卓越的職業(yè)精神。

事實上，無論是制度安排還是體制建設最終都要以培育和提升醫(yī)生的美德和職業(yè)精神為目標，因而從美德倫理角度來探討醫(yī)生職業(yè)精神問題似乎可以為實現(xiàn)這一目標提供新的進路。依己之見，當代社會對于醫(yī)生職業(yè)精神討論與美德倫理的當代復興已經(jīng)形成一種呼應的態(tài)勢。早在20世紀50年代，英國女哲學家伊莉薩白·安斯庫姆便以《當代道德哲學》一文的發(fā)表呼喚美德倫理的復興，而自20世紀80年代以來，通過菲利帕·福特、伯納德·威廉姆斯、阿拉斯代爾·麥金太爾、邁克爾·斯洛特以及洛薩琳德·赫斯特豪斯等美德倫理學家的努力，美德倫理業(yè)已在當代道德理論研究和實踐中擁有了不可替代的重要地位。在美德倫理學家看來，美德之所以擁有價值，不僅在于它們能夠促進人的生存目的——幸福和美好生活，還在于它們可以打破主流倫理學領域長期以來由康德義務論和功利主義倫理學為代表的規(guī)則倫理的一統(tǒng)天下，為解決當代倫理學所遇到的實踐困境提供新的思路和選擇?！懊赖隆蓖ǔ１豢闯墒莵碜孕袨檎邇?nèi)在力量的卓越品質，如誠實、勇敢、友誼、公平、仁慈、關懷和良知等。這些品質一定要在行為中表現(xiàn)出來，所以從古希臘哲學家亞里士多德開始，人們便一直把“美德”理解為一種“實踐智慧”。他甚至把幸福也看成是“靈魂的一種合于美德的現(xiàn)實獲得，一切其他東西，或是它的附屬品，或是為它本性所需的有用的手段?！盵1]而當代美德倫理對規(guī)則倫理的批評主要體現(xiàn)在三個方面:①認為它們更多地強調“我們應當做什么”，而忽略了“我們應當成為什么樣的人”和“我們應當追求什么樣的生活”問題;②認為它們?nèi)狈π袆有院瓦^于抽象，無法指明在具體情境中，行為者應當做什么;③認為它們在進行道德評價時總是用“正當”與“不正當”、“義務”或者“允許”一類的詞語，不僅顯示出道德詞匯的貧乏，也貶低了諸如“友誼”和“關懷”一類詞語所體現(xiàn)出來的人際關系意義?？傮w來看，美德倫理更關心行為者而不是行為本身，更關注“我應當成為什么樣的人”而不是一些抽象的原則和義務概念。美德倫理強調6個核心論點:①正當性準則:所有美德倫理都把行為者的美德看成判斷一個行為是否正當?shù)臉藴?。然而，康德義務論和功利主義倫理或許強調這種正當性來源于已被行為者內(nèi)化了的規(guī)范性格，這個行為者的動機實際上或被義務論原則，或被功利原則所刺激;而美德倫理對此的回應是自己所堅持的美德是脫離康德倫理和功利主義價值的;②善先于權利。美德倫理要求人們預先確立善的和有價值的東西是什么，否則就無法對一個行為作出正當性的說明;③善不可還原的是多元的和內(nèi)在的善。美德倫理強調，善具有多元性和內(nèi)在價值，不能還原為一種單一的善;④美德是客觀的善。美德倫理認為，善并不依賴于任何人們的欲望，美德是使人成其為人的本質特點，而與行為者的欲望無關;⑤某些內(nèi)在善是與行為者相關的。一些規(guī)則主義理論，例如標準的后果論者認為，所有善都與行為者無關，這就意味著人們在進行善的判斷時，所涉及的所有特殊的內(nèi)在善都被看成具有相同的價值，而無論是行為者的內(nèi)在善還是其他人的內(nèi)在善。這種理論認為，如果我們必須把友誼和正直最大化，那就不需要考慮是否要以犧牲自己的友誼和正直為代價。而美德倫理相信，即便是我個人的友誼關系也關乎一種道德特性，在判斷我應當做什么時，也承載著另一種道德分量;⑥行為的正當性并不取決于善的最大化。美德倫理學家更強調要追求卓越的品質。[2]

依據(jù)美德倫理的基本觀點，我們可以對如何培育醫(yī)德和提升醫(yī)生職業(yè)精神問題作一些思考和分析:首先，醫(yī)生應當成為一個有美德的行為者，對于醫(yī)德的信奉和踐履與其個人欲望無關，這樣才能保證從事醫(yī)生職業(yè)的人具有能夠成其為醫(yī)生的卓越品質。其次，醫(yī)生應當關注醫(yī)學和醫(yī)療本身所要求的“實踐智慧”。當代生命倫理學家埃德蒙·佩勒格里諾(Edmund Pellgrino)等人強調，善是倫理學的目的，生命倫理學當然也要有自身的目的，這就是把患者利益作為醫(yī)學所追求的“善”。盡管這是希波克拉底誓言提出的道德要求，從古至今沒有人懷疑過它;但在自20世紀末以來，重新定義醫(yī)學的目的卻成為生命倫理學爭論的核心問題，歷史學家、社會學家、倫理學家、醫(yī)生、政策制訂者和公眾都在追問一個問題:醫(yī)生的角色應當是什么——是治療疾病的人，還是公共善的服務者?是商人、企業(yè)家，還是政客或科學家?醫(yī)學知識應當用來做什么?應當由誰來作出決定以及如何作出決定?根據(jù)什么準則來決定?面對這些挑戰(zhàn)，埃德蒙·佩勒格里諾試圖重新恢復傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學所堅持的“患者利益至上”的目的論，強調卓越的治療是醫(yī)學實踐的內(nèi)在善，而賺錢則是這種實踐的外在善。醫(yī)學的本質及其內(nèi)在善是由醫(yī)學本身的目的決定的，而不是被建構起來的。醫(yī)學的內(nèi)在道德在于“臨床的相遇”。無論我們?nèi)绾瓮貙掅t(yī)學的范圍和社會傾向，疾病永遠是人類的一種普遍體驗，它對于人類個體的影響是為什么醫(yī)生和醫(yī)學存在的理由?！拔业奶接懸恢笔菑呐R床相遇現(xiàn)象中，從醫(yī)生與患者的生活世界在臨床真理那一刻的交叉對抗中提煉出一種醫(yī)學哲學?！盵3]再次，善與作為美德行為者的醫(yī)生相關，美德倫理并不要求人們?yōu)榱俗非笃毡樯坪屠娴淖畲蠡艞壱患旱拿赖拢械男袨槎夹枰袨檎呗?lián)系情境進行具體的道德思考，美德倫理更關注善的動機和手段的正當性。因而每一個醫(yī)生都需要從職業(yè)精神出發(fā)，做出最合乎自己身份和患者利益的選擇。此外，美德倫理也使醫(yī)生在職業(yè)實踐中獲得一種道德評判的新視角，使其有可能擺脫先前醫(yī)療實踐中遇到的倫理困境，例如以往人們在討論流產(chǎn)決定時，僅僅關注到母親與胎兒之間的權利沖突以及人的生命權利應當從何時開始等問題，但美德倫理學家則認為這些考慮并沒有擊中問題的要害，因為即便我們把最終的選擇權交給母親，她也有可能作出不合乎美德的選擇，因而問題的關鍵還在于道德行為者是否具有美德及具有何種美德。

培育醫(yī)德和提升醫(yī)生的職業(yè)精神是改善我國目前醫(yī)患關系緊張局面的關鍵，而美德倫理可以為這一改善提供理論依據(jù)。所以，我們不僅要討論如何來培育醫(yī)德以及如何提升醫(yī)生職業(yè)精神問題;也需要討論在社會主義市場經(jīng)濟背景下，如何對醫(yī)生職業(yè)精神提出具體的要求以及如何以法律、法規(guī)、職業(yè)道德、個人美德教育等方式保證這些要求得以實施的問題。新加坡有“新加坡醫(yī)務委員會”和下設的“紀律法庭”保護患者的利益，確保通過法律程序把醫(yī)生中的“壞蘋果”挑揀出來;美國也有P4P來激勵醫(yī)生的職業(yè)行為。相應地，我國政府相關機構也應當通過制度設計和政策制定以及法律和法規(guī)來確保醫(yī)生能夠具有職業(yè)精神，能夠抵制住各種利益誘惑，避免“制度性腐敗”，以便使其能夠重新贏得公眾的普遍信任，促進醫(yī)患關系的良性發(fā)展。而這其中的關鍵問題是:要把醫(yī)生職業(yè)精神和美德修煉的重點放在道德和倫理層面，因為正如古希臘哲學家德謨克利特所言:“由于害怕懲罰而行的美德不是美德，而是一種隱蔽的罪惡”，只有在道德和倫理層面真正地自覺自愿地把醫(yī)德和職業(yè)精神接受下來，才能對一個人產(chǎn)生最深切和最久遠的影響。

[1] [古希臘]亞里士多德.尼各馬克倫理學[M].苗力田，譯.北京:中國社會科學出版社，1990:16.

[2] Helga Kuhse，Peter Singer.A Companion to Bioethics[M].Blackwell Publishers Ltd，2001:88 －91.

[3] Edmund Pellgrino.The Internal Morality of Clinical Medicine:A Paradigm for the Ethics of the Helping and Healing Professions[J].Journal of Medicine and Philosophy，2001，26(6):560.